病例报告术中肺栓塞风险的评估及预防专题

病情回顾

★患者女性，69岁，40kg，因外伤右髋部疼痛，活动受限1年余入院，拟行右全髋置换术。既往T8-11粉碎压碎骨折及高血压。

★查体：一般情况尚可，消瘦，神清，心肺腹（－），右下肢活动受限。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常；

★ECG示：窦性心律。

★胸片示：肺纹理较多，右第3、4、5肋前段陈旧性骨折。

★入手术室，心电监护示：HR67次/min，Bp/84mmHg，R20次/min，SpO%，全麻诱导予咪达唑仑2mg，舒芬太尼10μg，丙泊酚30mg，维库溴铵6mg，气管插管一次成功，双肺呼吸音清晰对称，固定导管，行机械通气（VT8ml/kg，f12次/min，气道压15cmH2O），维持SpO%-%。

★手术开始，HR90次/min，Bp/65mmHg，SpO%。

★安装人工股骨头时，SpO2逐渐降至96%，波形规则，HR85次/min，Bp/70mmHg，探头检查无误，呼吸机工作正常，各参数无明显改变，管道连接无松脱、打折，予以吸痰，SpO2无改变，双肺听诊无异常，予以加大VT，SpO2仍然维持在96%，其余生命体征平稳，手术继续。

★术毕前20min呼吸恢复，术毕时潮气量达ml，R20次/min，患者完全清醒，呛咳厉害，脱氧3minSpO2降至90%以下，无其他伴随不适，吸氧自主呼吸可在1min内SpO2回升至90%以上，拔管后观察，不吸氧时SpO2维持在85%，意识清除，其余生命体征平稳，无其他伴随不适。

★为了安全，决定再插管送ICU继续呼吸机控制呼吸（FiO%），查血气：pH7.4，PaCOmmHg，PaOmmHg，SaO%。6h后脱氧3minSpO2维持在90%左右，9h后患者不耐管遂拔管，面罩吸氧（FiO%）SpO2维持在90%左右。

★术后次日开始使用甲强龙mg/d，连续3天，以改善肺泡膜通透性，SpO2逐渐上升，维持在88-91%。

★术后第3天行胸片示：未见明显异常。

★术后20天，不吸氧SpO2维持在95%左右。

病情分析

患者老年女性，行右全款置换术，麻醉无明显失误，在术中突发SpO2下降，当时手术操作（安装人工股骨头）存在加压操作，易引起肺栓塞，结合术后SpO2恢复情况考虑存在肺栓塞可能，虽胸片未见明显异常，但不能排除小栓子肺栓塞可能。

病理生理基础及临床表现

（1）呼吸系统改变：1.肺泡无效腔增多；2.V/Q比例失调；3.健侧肺组织出血水肿。导致96%栓塞患者出现低氧血症20%栓塞患者出现小量咯血。

（2）循环系统改变：右心后负荷增加，右心失代偿，引起胸痛及左心前负荷减少，进而引起低血压，低血压使冠脉供血减少加之心脏做功增加，氧的供需平衡进一步被打破而加重胸痛。

手术种类风险因素

骨科手术（尤其髋部手术）：肺栓塞发生率在0.7%-30%（髋部4.3%-24%），致命的肺栓塞发生率在0.1%-0.4%（髋部3.6%-12.9%）原因有以下几种：

1.手术创伤较大（moresurgicaltrauma）

2.不能早期下床活动（laterambulation）

3.显著的高凝状态（pronouncedprothromboticstate）

患者风险因素

（1）先天因素：抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺乏、V因子突变等

（2）获得因素：年龄（＞40岁）、癌症患者凝血改变、肥胖、静脉栓塞史、吸烟、不能活动、外伤、脊髓损伤、炎症性肠病、肾病综合征、妊娠哺乳期、中心静脉置管、严重疾病（充血性心力衰竭，呼吸衰竭等）

（3）药物因素：化疗药物、激素替代疗法、口服避孕药、抗精神病治疗

（4）手术因素：大多数开腹及胸部手术、骨折（臀部及腿部）、髋关节或膝关节置换、全身麻醉（与下腹及四肢手术的腰麻或连硬外麻比较）

诊断

（1）临床表现：持续15min以上低血压（SBP＜90mmHg或较基础值降低40mmHg以上）及心动过速（HR＞次/分）是在术中可发现的最经典表现（大面积PTE）。查体：脉细速、CVP升高、胸骨左缘第3-4肋间闻及奔马律及第二心音亢进。计算休克指数（HR/SBP）＞1

（2）心电图：83%栓塞患者出现窦性心动过速，50%栓塞患者出现非特异性ST段改变及T波倒置，5-10%栓塞患者出现其它心律失常（房扑房颤、房室传导阻滞、室性心律失常等）。尤其需要注意的是1.房性心动过速常提示预后较差2.完全性右束支传导阻滞伴T波倒置（尤其胸前导联）与严重肺栓塞相关性好

（3）动脉血气：仅用于自主呼吸患者，可见低氧血症及呼吸性碱中毒；

（4）实验室检查：1.D-二聚体：敏感性高但低特异性，升高可见于感染、肿瘤、创伤、手术及其他炎症状态，其正常或降低（＜0.5mg/L）可排除PE；2.肌钙蛋白T：仅见于不足50%的大面积栓塞患者，其升高提示预后差；3.脑钠肽：可能由于右室失代偿扩大引起，同样特异性不高，其异常仅见于62%栓塞患者，也可见于心衰等其他引起心脏扩大的疾病。

（5）经食道超声：

RV/LV舒张末期直径比＞0.7，RV/LV容积比＞0.66，RV舒张末期直径＞27mm，可见McConnell征（急性大面积肺动脉栓塞患者右心室游离壁的运动呈中重度减弱，但心尖运动相对正常，是肺栓塞患者的特有表现，其诊断阳性预测值为71%，阴性预测值96%。可用于和其它原因的右心室衰竭，如原发性肺动脉高压相鉴别。目前其机制不太明确)，室间隔矛盾运动，三尖瓣返流流速＞cm/s。其优点在于：

（1）简便易行

（2）不中断手术

（3）高灵敏（80.5%）高特异（97.2%）

预防

溶栓治疗：

适应症

★大面积PTE并发休克和（或）低血压

★PTE伴右室功能减退

★时间窗为2周以内

禁忌症

★绝对禁忌症：活动性出血、近期自发性颅内出血。（但当大面积PTE威胁生命时无绝对禁忌证）

★相对禁忌症：2月内缺血性脑卒中、1月内神经外科或眼科手术史、2周内大手术、15天内有严重创伤、10天内胃肠出血、近期曾行心肺复苏、以及分娩、活检、不能压迫止血部位的血管穿刺、高血压3级未控制、血小板＜X/L、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变、出血性疾病

具体方案

★尿激酶：IU/kg静注（负荷量，注射时间＞10min），随后IU/kg.h持续输注12h；

★链激酶：IU静注（负荷量，注射时间＞30min），随后000IU/kg.h持续输注24h；

★重组组织型纤维蛋白溶酶原（rt-PA）：50-mg持续输注2h

注意事项

★使用尿激酶及链激酶时禁止同用肝素

★溶栓治疗结束后，每2-4h测定凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间(APTT)，当其低于2倍正常值时开始规范的肝素抗凝治疗

作者梁浩文(级住院医师)

审校麻醉科刘建华老师

编辑三星石莞尔医笑

雅二住医

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