完全性脊髓损伤的泌尿系处理与康复

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完全性脊髓损伤的泌尿系处理与康复

神经源性逼尿肌和括约肌无反射(弛缓性膀胱)

康复治疗目标

首要目标为保护上尿路功能，保证排尿期或/和储尿期膀胱压力处于安全范围内，保证低压、完全的膀胱排空。次要目标为提高控尿能力，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。

诊断特点

体格检查特点肛门括约肌无收缩，肛门反射和球海绵体反射阴性，S2-S5感觉完全丧失。

影像尿动力学特点充盈期膀胱测压时膀胱感觉减退或缺失，膀胱顺应性经常增大(少部分降低)。逼尿肌无反射表现为在机械刺激下不能诱发出逼尿肌反射性收缩；尿道括约肌舒张障碍，盆底肌电图无活动，膀胱颈可以表现为开放或闭合状态。

1常规康复治疗措施

·间歇导尿

间歇导尿是逼尿肌无反射患者膀胱排空的“金标准”。推荐间歇导尿为治疗逼尿肌无反射的首选方法。

·手法辅助排尿

手法辅助排尿包括Crede手法排尿、Valsalva排尿和扳机点排尿。Crede手法排尿和Valsalva排尿均为通过外力挤压膀胱促进排空。扳机点排尿的本质是刺激诱发骶反射排尿，但其前提是具备完整的骶神经反射弧，逼尿肌无反射患者不适合扳机点排尿。禁忌症主要包括：膀胱输尿管返流、膀胱出口梗阻、DSD、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、腹部疝气等。

·药物治疗

α-肾上腺素能受体阻断剂有助于降低膀胱出口阻力、减少残余尿，在部分患者中可配合腹压排尿或手法辅助排尿，但必须在确保上尿路安全的前提下施行。

2逼尿肌无反射并发压力性尿失禁的治疗

·药物治疗拟α-肾上腺素类药物作用效果有限，临床很少使用。

·外科治疗推荐人工尿道括约肌(AUS)植入术和尿道吊带术。少数顽固性压力性尿失禁患者，还可选择闭合膀胱颈结合可控膀胱造口术(或膀胱造瘘)。

3逼尿肌无反射并发膀胱挛缩和低顺应性膀胱的治疗

肠道膀胱扩大术+间歇导尿或肠道膀胱扩大术+人工尿道括约肌植入术进行治疗。推荐为治疗这类患者的首选方法。

神经源性逼尿肌和括约肌过度活动

康复治疗目标

重建储尿功能：膀胱容量足够大、充盈期压力低、顺应性良好、无膀胱输尿管返流、无尿失禁。重建排尿功能：能完全、低压力排空膀胱。避免泌尿系感染等并发症发生。以保护上尿路功能，提高生活质量。

诊断特点

?体格检查特点：肛门和球海绵体反射阳性，S2-S5感觉丧失。

?影像尿动力学特点：储尿期膀胱感觉减退或丧失，逼尿肌过度活动，逼尿肌顺应性正常或降低，膀胱输尿管返流，膀胱形态异常或膀胱憩室形成，膀胱颈或前列腺尿道通常开放或扩张；排尿期可存在DSD、DBND等。

1手功能正常患者的康复治疗措施

·抗胆碱能药物(M受体阻断剂)是治疗脊髓损伤后神经源性逼尿肌过度活动的一线药物；

·抗胆碱能药物治疗无效、但膀胱壁尚未纤维化的脊髓损伤后神经源性逼尿肌过度活动可选择膀胱壁(逼尿肌)A型肉毒毒素注射，术后必须配合间歇导尿。

·部分抗胆碱能药物+自家间歇导尿治疗失败的患者，可考虑自体或生物补片膀胱扩大术。

·对于器质性低顺应性膀胱或逼尿肌过度活动并发膀胱挛缩的患者，可采用肠道膀胱扩大术+自家间歇导尿。

·骶髓以上完全性脊髓损伤患者可选择骶神经后根切断+骶神经前根刺激术，若存在DSD并发反射性尿失禁、大量残余尿以及伴发难以控制的自主神经过反射和高血压危象等情况的男性患者，可选择尿道括约肌切断术。

2手功能不健全患者的治疗措施总体治疗原则同手功能健全患者。由于患者手功能不健全，因此无法进行自家间歇导尿。手功能不健全的男性患者可以应用尿道外括约肌切断术+触发反射性排尿，术后佩戴外用集尿器。

逼尿肌和括约肌的交互状态(混合性改变)

1逼尿肌过度活动+尿道括约肌无收缩

治疗时首先要控制逼尿肌过度活动。治疗逼尿肌过度活动可以通过药物(抗胆碱能药物、BTX-A等)或通过手术(自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术、骶神经调节、SDAF+SARS等)。必须在成功控制逼尿肌过度活动之后才能实施增加膀胱出口阻力的手术，如人工尿道括约肌植入术和尿道吊带术，后者术后需要配合间歇导尿。

2逼尿肌无收缩+尿道括约肌过度活动

禁忌使用手法辅助排尿等机械压力排空膀胱，治疗以间歇导尿为主。

廖利民,吴娟,鞠彦合,李建军,付光,谢克基,徐智慧,许光旭,黄孝庭,刘铁军,丛惠玲,高丽娟,瞿创予,宋波,沈宏,王建业.脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[J].中国康复理论与实践,,19(04):-.

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