美国医师学院压疮治疗临床指南

美国医师学院压疮治疗临床指南

美国医师学院（AmericanCollegeofPhysicians，ACP）通过对现有证据进行系统回顾和评价，对临床常用的压疮治疗方法的效果和循证证据进行了归纳总结，并对临床实践提出了建议，于年发表了这份关于压疮治疗的临床实践指南。

压疮每年影响美国万成年人，对患者健康、生活质量和卫生预算带来了巨大影响。压疮的治疗对于促进伤口愈合和减少并发症风险很重要。治疗措施包括对压疮发生原因的治疗（支撑面和营养支持）和对局部伤口的治疗（敷料、局部治疗、各种辅助治疗例如负压、超声、电刺激、高压氧等、外科手术）［表1］。压疮的治疗常需要多学科的合作，包括护士、医生、物理治疗师等。该指南的目的是针对临床常用的压疮治疗措施的比较有效性（Comparativeeffectiveness）提供证据。该指南的目标人群包括医师、护士、营养师、物理治疗师等。

表1:压疮治疗的主要方法

该指南基于已发表文献，作者检索了MEDLINE、EMBASE、CINAHL、EBMReviews、Cochrane等数据库，查找了截止年2月的英文文献。指南使用ACP临床实践指南分级系统对临床证据和建议的进行了分级。

表2:ACP临床指南分级系统

指南编写过程中，循证证据的寻找主要围绕如下两个关键问题：

目前压疮治疗方法的比较有效性，评价的指标包括：伤口完全愈合、愈合时间、伤口尺寸（面积、体积、深度）减小、疼痛、防止严重并发症的发生（如骨髓炎、败血症）、复发率、治疗措施的危害（包括疼痛、皮肤病发症、出血、感染等）。治疗的效果是否依压疮特点（解剖部位或严重性）、患者特征、医疗环境等的不同而不同。

压疮治疗措施的危害，包括疼痛、皮肤病发症、出血、感染等。危害的发生是否依压疮特点（解剖部位或严重性）、患者特征、医疗环境等的不同而不同。

不同压疮治疗方法的有效性

大部分研究仅仅对一个治疗结果进行评价，例如伤口尺寸缩小、愈合改善、或愈合率。使用“完全伤口愈合”的研究很少，而伤口尺寸缩小和愈合率常被用于评价治疗的效果。表3总结了各种治疗措施的循证证据。中等质量证据显示空气悬浮床（Air-fluidizedbeds）相比其它支撑面可以减小压疮大小，但压疮预后在不同支撑面间无显著差异。中等质量证据显示蛋白补充剂可以改善伤口愈合，而维生素C补充剂却没有。低质量证据显示水胶体敷料相比纱布敷料可以缩小溃疡尺寸，而血小板来源的生长因子（PDGF）可以改善伤口愈合。而在水胶体敷料和泡沫敷料（中等质量证据）、热发射产品（中等质量证据）、局部应用胶原蛋白（低质量证据）、氧雄龙（Oxandrolone）间的比较中，结果不均或没有显著差异。低质量证据显示聚糖酐（Dextranomer）在缩小溃疡面积方面逊于其它伤口敷料。中等质量证据显示电刺激作为辅助治疗可以加速伤口愈合，而对于其它辅助治疗方法（如电磁疗法、超声、光疗、激光等）来说，结果不均或没有显著差异。

表3:压疮治疗策略的证据汇总

压疮特点、患者特征和医疗环境对压疮治疗方法有效性的影响

来自3项回顾性研究的低质量证据显示骶尾部压疮接受手术治疗后的复发率较坐骨压疮复发率低。

1项研究的低质量证据显示脊髓损伤患者的压疮接受皮瓣转移治疗后的复发率比其它压疮患者高。

多项研究的结果显示电刺激的效果在脊髓损伤患者和其他患者中类似，医院和康复中心使用的效果类似。

压疮治疗方法的危害

对压疮治疗方法危害的报道鲜见，且不同研究间的比较很困难，因为治疗方法的不一致或人群的差异。

－支撑面（Supportsurface）

对于不同支撑面造成的危害，无法找到充足的证据，很少有研究报道支撑面相关的不良事件，即便有报道，也不具有统计学显著差异。

－营养支持

对于营养补充和支持相关的危害缺乏足够证据。

－药物

使用氧雄龙治疗可以引起肝脏酶水平的升高（32.4%vs.2.9%;P0.）。

－局部伤口治疗

对于各种敷料和局部疗法，局部皮肤刺激、炎症、组织损伤和浸渍是最常见的危害。而对于特定敷料或局部治疗引起危害的程度，缺乏足够的证据支持。此外，对于生物制剂的危害缺乏研究证据。

－外科手术

手术最常被报道的危害是术后伤口裂开。由于复发或皮瓣失败导致的再次手术率为12%至24%（低质量证据）。1项研究证据（低质量）显示所有皮瓣手术的并发症发生率为21%，且阔筋膜张肌皮瓣的并发症率更高（49%），而旋转皮瓣的并发症率最低（12%）。

－辅助治疗

电刺激的最常被报道的副反应是皮肤刺激。对于光疗或激光治疗，鲜有副反应的报道。

总结

压疮的治疗涉及多方面，包括应用多种方法消除引起压疮的原因（支撑面、翻身、营养支持）、创造清洁的伤口环境和保护伤口免受污染、促进组织愈合（局部伤口治疗、清创、伤口清洗）、辅助治疗、和外科手术修复。证据显示很多治疗方法相比对照或安慰剂，效果并没有显著差异。空气流化床（Air-fluidizedbed）相比其它支撑面，更能缩小溃疡。而在减小伤口尺寸方面，Alernating-air床和low-air-loss床垫相比其它支撑面，没有显示出显著的优越性。总体来看，对于支撑面鲜有副作用的报道。

给患者含蛋白或氨基酸的营养补充剂，可以改善伤口愈合率。

水胶体敷料在减小伤口尺寸方面优于纱布，在促进伤口完全愈合方面与泡沫敷料相当。尽管热发射敷料可以加快伤口愈合，但没有证据显示其在促进伤口完全愈合方面优于其它敷料。在减小伤口大小方面，聚糖酐逊于其它敷料。在严重溃疡治疗方面，PDGF可以改善伤口愈合，但对于其它生物制剂的效果，仍缺乏足够的证据。局部伤口治疗的最常见副反应包括皮肤刺激、炎症、组织损伤和浸渍。

辅助疗法，包括电磁疗法、超声治疗、激光治疗，在溃疡缓解方面与对照组相当。电刺激可以加快伤口愈合，但没有证据显示其对于完全伤口愈合方面优于对照组。电刺激的常见副作用是皮肤刺激，虚弱的老年患者更容易受此影响。光疗与对照组相比，可以缩小伤口尺寸，无明显副反应。

尽管外科手术被认为是高分期压疮的可选治疗方法，但并没有充分证据显示其效果优于其它伤口闭合方法。术后伤口裂开是常见的并发症，在骨骼去除和缺血性溃疡中更常见。

临床建议

建议1:ACP建议使用蛋白或氨基酸补充剂，以促进伤口缩小。（级别：弱建议，低质量证据）

建议2:ACP建议使用水胶体敷料或泡沫敷料，以促进伤口愈合。（级别：弱建议，低质量证据）

建议3:ACP建议使用电刺激作为辅助疗法，以加快伤口愈合。（级别：弱建议，中等质量证据）

缺乏确定性证据的治疗方法

以下方面缺乏足够证据证明其效果或比较有效性：alternating-air椅子坐垫、三维聚酯垫vs.凝胶垫、锌补充剂、L肌肽补充剂、除前文提及敷料外的其它敷料、清创酶与敷料或其它局部疗法相比、蛆虫治疗、PDGF以外的其它生物制剂、外科治疗、水疗（涡流清洗或脉冲灌洗）。很多研究将伤口尺寸减小或愈合率作为评估结果，而不是完全伤口愈合，因此需要更多的证据来证明“中间结果”可以作为完全愈合的预测因子。此外，尽管高压氧常用于压疮治疗，但没有充分的证据评价其安全性和有效性。

关于高价值治疗方法

ACP并没有推荐使用各种高级的支撑面（床垫或床），包括Alernating-air和low-air-loss床，主要原因是证据质量有限，相关危害的报道少，但鉴于患者的活动性差，其潜在风险不容忽视。此外，这些器械的花费巨大，会加重医疗预算负担。另外，尽管证据显示含有PDGF的敷料可以促进伤口愈合，但ACP支持包括水胶体敷料和泡沫敷料的使用，因为这些敷料不仅可以有效促进伤口愈合，而且花费更低。

注：该指南仅作参考，并不一定适用于所有患者和全部的临床情况。治疗方法的选择仍须以医师的判断为主。所有ACP的临床实践指南在发表后5年或有更新版时自动失效。