头条超声引导用于高处坠落伴无骨折脱位
2017-9-13 来源：不详 浏览次数：次本文作医院急诊科张云和余海放，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。
1.病例摘要
患者男，41岁，因“高处坠落伴多部位活动性出血1h”急诊入院。患者约1h前不慎从工地二楼坠下，具体着地方式不详，地面有石块及建筑材料，当即被工友发现，抬至较平整地面，呼叫后，送入我院。既往健康，否认高血压、冠心病、糖尿病等特殊病史，否认外伤或手术史。
入院查体：意识模糊，伴呻吟，四肢皮温低，血压（BP）60／40mmHg(1mmHg=0.kPa)，心率（HR）次/min，呼吸（R）28次/min，体温（T）36.6℃，脉搏血氧饱和度（SpO2）87%；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右枕部活动性出血，可见一2.0cm×3.0cm大小头皮裂伤，右耳廓裂伤；气管居中，胸廓挤压试验（-），双肺呼吸音清晰对称，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及明显杂音；腹软，腹部查体欠配合；右腰背部至右大腿部可见片状皮肤擦伤，右髋臼部肿胀，骨盆挤压征（+），会阴部可见青紫；右肩部肿胀、畸形，右前臂肿胀、畸形，伴10cm×20cm大小片状皮肤擦伤，右膝部肿胀、畸形，皮肤裂伤，双侧病理反射未引出，感觉及运动检查不配合。
入院后立即给予BP、SpO2、心电监测，鼻导管吸氧5L/min，对颈托固定、皮肤擦伤处给予碘酒消毒并加压包扎止血，骨盆兜带固定，右上肢暂用夹板固定；急查血常规、生化、凝血，并行床旁针对创伤的超声快速评估（FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma，FAST）未发现胸腔积液及气胸，腹腔未见积液及实质脏器损伤。床旁动脉血气分析示：pH7.26，动脉血氧分压（PaO2）62mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）29mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）91%，碱剩余（BE）-9mmol/L,Na+.2mmol/L，K+4.26mmol/L，血细胞比容（Hct）34%。予中心静脉置管并建立两条外周静脉通路，快速输注平衡盐mL、羟乙基淀粉mL，静滴止血药物；启动紧急输血流程，予红细胞悬液2U输注。入院后1h，HR次/min，BP89/52mmHg，R26次/min，SpO%，立即送做影像学检查，头部计算机体层摄影（CT）示：右枕顶部头皮裂伤、头皮下血肿、蛛网膜下腔出血；右上肢X线摄影提示：右尺桡骨骨折、右肩关节脱位；颈、胸、腹部CT未见明显异常；骨盆CT示：髂翼骨折、骶髂关节脱位、耻骨联合分离；双下肢X线摄影示：右髌骨骨折。血常规回报示：白细胞（WBC）11.7×/L↑，中性粒细胞(NEU)81.7%↑，血红蛋白（Hb）62g/L，Hct29%，血小板（PLT）×/L。生化结果示：Na+mmol/L，K+4.59mmol/L，Cl-97.1mmol/L，白蛋白（ALB）37g/L，谷氨酸转氨酶（ALT）85U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）32U/L，血糖12.1mmol/L，肾功能正常。凝血常规示：血浆凝血酶原时间（PT）15.2s，活化部分凝血活酶时间(APTT)42.8s，纤维蛋白原（FIB）3.82g/L，D-二聚体（D-Dimer）4.56mg/L。
入院诊断：高处坠落伤，多发伤：头皮裂伤、头皮下血肿、蛛网膜下腔出血、肩关节脱位、右尺桡骨骨折、髂翼骨折、耻骨联合分离、右髌骨骨折，脊髓损伤待排。
请神经外科、耳鼻喉科及骨科医师会诊。神经外科医师根据患者头部CT判断蛛网膜下腔出血量不大，无需行开颅手术，给予头部清创缝合后进行加压包扎；耳鼻喉科医师给予耳部清创缝合，嘱注意观察血运；骨科医师会诊，给予肩关节复位，同意骨盆处理方法，由于目前患者病情危重，生命体征不平稳，建议待患者病情稳定后再二期行尺桡骨骨折切开复位内固定术、髌骨骨折切开复位内固定术。
入院后12h共输注红细胞悬液8U，血浆mL，晶体液约mL，胶体液（除血制品外）mL；留置胃管，共引流出咖啡色胃液约50mL；总尿量约mL。患者生命体征趋于平稳，HR次/min，BP95/66mmHg，SpO%（鼻导管吸氧5L/min），R23次/min，T36.1℃；给予头孢硫咪1.0g，Bid，预防感染，破伤风抗毒素肌肉注射，奥美拉唑预防应激性溃疡；监测中心静脉压（CVP）、每小时尿量，观察瞳孔变化及神志情况。
入院后28h，患者意识逐渐转清，头部不停扭动，呼吸急促，约40次/min，HR约75次/min，BP略上升，约/80mmHg，SpO2约92%（鼻导管吸氧5L/min）。考虑患者神志转清后对疼痛敏感，给予芬太尼泵入镇痛，丙泊酚泵入镇静，维持Ramsay镇静评分3～4分。查体发现患者球结膜水肿较前加重，右侧肢体仍无活动，双下肢生理病理反射均未引出，且呼吸浅快，听诊双下肺可闻及干湿啰音，肠鸣音弱。停用镇静后，患者神志好转，但反射仍未恢复。再次请骨科及神经外科医师会诊，会诊意见为：CT未见脊柱骨折及脱位，但不排除“无骨折脱位型颈脊髓损伤”，建议进一步行磁共振成像（MRI）检查。经治疗小组讨论，决定应在目前氧合还能维持的情况下，尽早行MRI检查，以明确脊髓损伤情况。
入院第2天，行MRI检查，T2W1示C6～T1呈灶性低信号，提示该部位可能有脊髓损伤出血。骨科医师再次会诊，目前考虑患者为“无骨折脱位型颈、胸脊髓损伤”，无手术指征，建议保守治疗。立即给予地塞米松10～20mg静脉滴注，预计连续应用5～7d后，改为口服，Tid，每次0.75mg，维持2周左右；予20%甘露醇mL静脉滴注，Qid，连续5～7d；予甘油果糖mL静脉滴注，Bid，连续5～7d。
入院第3天，患者呼吸约25次/min，HR约75次/min，BP约/70mmHg，SpO2约90%（面罩吸氧6L/min），发热，体温最高为39.2℃，血常规回报示：WBC16.9×/L↑，NEU88.7%↑，Hb66g/L，Hct26%，PLT92×/L。生化结果示：Na+mmol/L，K+4.09mmol/L，Cl-.1mmol/L，血糖10.1mmol/L。给予创面换药，考虑感染未控制，更换抗生素为头孢吡肟1.0g，Tid，并给予静脉营养，胃管引流出黄绿色胃液，给予温开水及稀流食鼻饲。查体双肺可闻及大量干湿啰音，肠鸣音弱。四肢肌力为0，肌张力无明显变化。胸部以下深、浅反射及病理反射均未引出。向家属交待患者呼吸肌功能可能会受影响，且无咳嗽咳痰能力，短时间内难以恢复，考虑行气管切开。
入院第4天，患者SpO2约85%（面罩吸氧7L/min），再次向家属交待行气管切开的必要性，家属同意并签字。于床旁行经皮气管切开术，术程顺利。术后给予加强气道护理，包括加强吸痰、雾化、纤维支气管镜下肺泡灌洗，并给予短时间的有创机械通气，患者SpO2逐渐上升。制定气管护理方案：每日4～6次雾化，每日震动排痰，每2天进行一次肺泡灌洗，每周两次痰培养。
入院第6天，患者排出50g黄色稀便，给予肠内营养多聚合剂每日mL(约kcal)，根据情况逐渐加量，相应减少静脉营养。考虑患者胸部以下运动功能丧失，目前出血基本控制，给予低分子量肝素U，Qd，皮下注射，预防深静脉血栓，对左侧肢体给予间歇冲气加压装置预防血栓。
入院第7天，患者清醒，情绪较前稳定，表情淡漠，咳嗽无力，呼吸仍25次/min左右，浅快，头皮下血肿基本吸收，头部皮肤愈合良好，球结膜水肿较前明显减轻，双肺仍可闻及干湿啰音，肠鸣音2～3次/min。HR约85次/min，BP约/75mmHg，SpO2约96%（鼻导管吸氧4L/min），发热，体温最高为39.3℃。血常规回报示：WBC18.8×/L，NEU85.4%，Hb96g/L，Hct33%，PLT×/L。痰培养回报示：产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌。更换抗生素为注射用舒巴坦钠头孢哌酮钠（舒普深）2.0g，Tid。维持电解质平衡。请康复科医师行康复理疗。
入院第9天，患者清醒，表情淡漠，咳嗽力量略好转，呼吸仍23次/min左右，球结膜水肿较前明显减轻，双肺仍可闻及干湿啰音，肠鸣音3～4次/min。HR约90次/min，BP约/75mmHg，SpO2约95%（鼻导管吸氧4L/min），发热，体温最高为38.8℃，血常规回报示：WBC13.8×/L，NEU77.4%，Hbg/L，Hct34%，PLT×/L。行腰椎穿刺术，测颅内压约mmH2O，行脑脊液置换治疗，每日50mL，连续3d。
入院第12天，患者生命体征较平稳，每日予肠内营养液约mL(1.5kcal/mL),静脉营养液相应减量，每日约mL(kcal),血常规结果示：WBC10.9×/L，NEU75.4%，Hbg/L，Hct37%，PLT×/L。请骨科医师会诊，转入骨科行尺桡骨骨折切开复位内固定术、髌骨切开复位内固定术。
2.创伤性休克伴无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的处理分析
2.1创伤性休克的处理
2.1.1失血性休克
本例患者主要是以外伤伴多部位活动性出血入院，抢救也主要针对创伤、出血、休克进行。关于创伤性休克的处理目前基本达成共识，创伤患者的早期治疗主要是控制出血与快速恢复血容量，但输注血液制品是否一定就比输注胶体液效果好，尚存争论。由于血液制品较晶体及胶体液更难获得，所以，它们之间的比例问题也一直倍受澶撮儴鐧界櫆椋庢�庝箞娌荤枟鏈�濂?鐧界櫆椋庝父浠锋牸
