开放性脊柱脊髓损伤清创术

开放性胸部脊髓损伤清创术开放性胸部脊髓损伤清创术开放性胸部脊髓损伤主要见于战时的火器伤，和平时期则多为锐器伤，比较少见。一般说来，开放性胸部脊髓损伤的伤情严重。易并发休克和感染，而且常与胸腹部脏器伤并存，处理棘手，死亡率约为10%～15%。 ⑴显露损伤的椎板 ⑵切除椎板，显露椎管 ⑶清除金属异物 ⑷清除碎骨片 ⑸修整创缘，切取筋膜片 ⑹用筋膜片修补硬膜缺损 图1　开放性脊髓损伤清创术 [适应证]1.12小时以内的开放性胸部脊髓损伤无感染者。2.形成脑脊液瘘者。[术前准备]1.作细致的全身检查，以发现可能并存的颅脑损伤、胸腹部脏器损伤、四肢骨折脱位等。2.伤部应作x线摄片和ct或mri检查，以明确脊椎和脊髓的损伤情况。3.积极抢救休克，保护伤口。4.破伤风抗毒素1500u，皮试阴性后肌肉注射。5.抗生素预防性应用，静脉点滴，入院后即应开始。[麻醉]根据胸部损伤的部位和病人情况选用适当的麻醉。由于椎管和硬膜的完整性已遭破坏，硬膜外麻醉或脊髓麻醉有困难，因此，一般多用局麻或气管内麻醉。[手术步骤]1.浅层清创　按清创术的要求，清洗创口周围皮肤，并清除浅层的污染组织，失活组织和异物等。2.切口、显露　根据损伤的部位和弹道的入口和出口，选择适当的入路。一般常以伤口为中心，依后侧入路或后外侧入路向上和向下延长切口，显露伤道上、下各两节椎板[图1 ⑴]。如伤口远离胸部，亦可自后侧另作切口显露椎板。切除椎板，即可显露已损伤的硬膜、脊髓、神经根及异物等。此时应进一步切除椎板、关节突或椎弓根等，使缺损的硬膜缺损部分完全显露出来[图1 ⑵]。 3.深层清创　脊髓显露后，清除脊髓内及附近的血块、异物、碎骨、坏死组织、污染组织和脊髓致压物[图1 ⑶ ⑷]，并复位移位的骨折片，修整硬膜边缘，准备修复。 4.修复硬膜　如果可能，应将断裂的神经根修整后吻合。硬膜缺损。不可在张力下强行拉拢缝合，应在切口附近取一片筋膜，修复硬膜缺损[图1 ⑸]。腹侧硬膜缺损不易缝合时，可用筋膜覆盖，固定数针[图1 ⑹]。 5.缝合、引流　椎管与胸、腹腔相通的弹道应予闭合。如弹道较大，可用肌瓣转移堵塞。切口可逐层缝合，但弹道出口和入口应置引流。[术中注意事项]术中应想方设法修复硬膜缺损，并用肌肉瓣将弹道与椎管隔离，以防感染波及脑脊髓组织。[术后处理]同胸部骨折并发脊髓损伤手术。　]]