文献导读脊髓损伤后肌痉挛治疗的研究进

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本文原载自《解放军预防医学杂志》年12月第35卷第12期

作者：谢青，龙佳佳*，谭树生

(广西医院/广西医科大学附属民族医学院康复医学科)

摘要:目的脊髓损伤后肌痉挛是最常见的并发症之一，严重痉挛影响生活品质和康复锻炼效果，所以对肌痉挛的治疗尤为重要。本文从药物治疗、物理治疗、中医药治疗和手术治疗几个方面对近年文献作一综述。

关键词:脊髓损伤;肌痉挛;治疗;进展

脊髓损伤(spinalcordinjure，SCI)指损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能在脊髓结构、功能受到损害的情况下发生障碍，诱发因素多种多样。脊髓损伤患者最常见的并发症为肌痉挛，对患者的生活质量会造成严重的不良影响，肌张力增高、阵发性痉挛等是其主要临床表现。相关医学研究表明，会有痉挛发生的SCI患者占总数的65%~78%〔1〕。严重的痉挛会对关节活动范围造成限制，促进肢体疼痛和关节挛缩畸形的发生，造成患者行走困难、泌尿系感染等，从而对患者的康复锻炼效果及生活品质产生进一步不良影响。在治疗脊髓损伤后肌痉挛的过程中，可以将患者的肌痉挛形成速度减慢到最低限度，虽然这一过程不可避免，但却对患者的预后造成了直接而深刻的影响。临床采用了很多方法对其进行治疗，如药物治疗、中医药治疗等。本研究概要介绍其治疗现状，现综述如下。

1药物治疗

在对痉挛进行药物治疗前，临床医师应该对痉挛加重的原因是否为某种痛性因素传入进行判断，比如压疮、便秘等，一些患者在将激发痉挛的潜在因素消除后就不需要再服用抗痉挛药物〔2〕。在将激发痉挛的潜在因素消除后如果患者仍然有肌痉挛存在，则应该给予药物治疗。现阶段，盐酸乙哌立松、巴氯芬等是临床治疗肌痉挛过程中通常采用的药物，此外，苯二氮卓类、加巴喷丁等二线药也在临床得到了一定的应用。相关医学研究表明，鞘内注射、血管内注射等不同给药途径均能够促进患者痉挛症状在一定程度减轻〔3〕。

1.1盐酸乙哌立松乙苯哌丙酮是盐酸乙哌立松的主要化学成分，患者服用该药后20min就能够阻止人梭向神经纤维传入的活性，从而松弛骨骼肌〔4〕。但是，其会引发休克、血液学检查异常、皮疹、困倦、食欲不振、口干、腹泻、四肢无力、全身倦怠、肝肾功能异常等一系列不良反应，在一些情况下还会引发肌紧张减退、头晕等不良反应。

1.2盐酸替扎尼定盐酸替扎尼定属于一种咪唑类衍生物，是一种中枢性a2-肾上腺素受体激动剂，5-氯-4-(2-咪唑啉-2氨基)-2，1，3苄硫噻嗪盐酸盐是其化学成分，可能机制为通过对脊髓中间神经元兴奋氨基酸神经递质释放、中间神经元进行抑制，促进运动神经元突触前抑制作用的增强及强制性痉挛状态的降低〔5〕。Nance等〔6〕年在例脊髓损伤痉挛患者的治疗中应用了替扎尼定，取得的疗效令人满意。在痉挛的治疗中，替扎尼定具有60%~82%的有效率〔7〕。目前，其已经在国内得到了广泛应用。

1.3巴氯芬巴氯芬属于一种突触前抑制性媒介物γ-氨基丁酸(GABA)的衍生物，主要结合GABA受体，对谷氨酸、天门冬氨酸等兴奋性氨基酸的释放进行干扰，对脊髓单突触及多突触性反射的传导进行抑制，或通过神经元内钾离子外流将超极化作用产生出来，损伤锥体束后有效缓解骨骼肌痉挛状态，从而为恢复患者的运动功能提供良好的前提条件。巴氯芬联合降压药物治疗能够对降压药物的降压作用进行强化，因此在患者服用巴氯芬的过程中应该谨慎使用降压药或对其剂量进行适当调整〔8〕。于建光等〔9〕等在对54例脊髓损伤后肌痉挛患者进行治疗的过程中将巴氯芬充分利用了起来，所有患者均合并中重度张力增高，随机将这些患者分为两组，即研究组和对照组，每组27例，采用综合康复训练法治疗对照组患者，采用综合康复训练法联合巴氯芬片治疗研究组，结果表明，研究组患者的总有效率(92.59%)显著高于对照组(66.67%)。

1.4肉毒素从本质上来说，A型肉毒素治疗属于一种化学去神经法，能够对神经肌肉接头处突触前膜乙酰胆碱递质的释放进行抑制，在突触小泡蛋白SV2连接受体后通过内吞作用吸收肉毒素。为了将生物学效应最大限度地发挥出来，kDa毒素多肽裂解开为50kDa的轻链和kDa的重链，轻链在内化作用下向胞质内转移，对乙酰胆碱递质的释放进行抑制，从而降低肌肉收缩及强度。其通过临近轴突生长再分布肌肉神经及形成新的神经肌肉接头复原。将内毒素注射到患者体内后，其药效会持续3~4个月〔10〕。邢时通等〔11〕等在对38例脊髓损伤后肌痉挛患者进行治疗的过程中，采用水电针腧穴注射A型肉毒素(BTX-A)的方法，有机结合中医水电针、腧穴和BTX-A注射，对各自的不足进行弥补，从而综合治疗患者，取得较好的治疗效果。

2物理治疗

2.1直肠神经电刺激治疗年Halstead等〔12〕对直肠电刺激(rectalprobeelectrostimulation，RPES)能够有效缓解脊髓损伤患者的痉挛进行了首次报道，从此国内相关医学学者在临床上对RPES的治疗效果进行了相继证实。汪家琮等〔13〕对SCI肌痉挛治疗中RPES方法进行了详细介绍，对RPES缓解痉挛的效果进行了进一步证实。其采用RPES治疗41例SCI肌痉挛患者，治疗过程中将方波设定为输出脉冲，持续时间、间歇时间、刺激强度、治疗时间分别为1s、29s、0~16mA、15min/次，治疗前、治疗后即刻、每2~3h分别运用改良Ashworth评分法进行评定，直到痉挛情况类似于电刺激前，结果表明，评分下降2级(显效)、评分下降1级(有效)、评分无下降(无效)分别有28例、10例、3例，分别占总数的68.3%、24.4%、7.3%，痉挛缓解平均持续时间8.5h。患者早晨起床后进行1次电刺激能够使白天顺利完成日常生活得到切实有效的保证，从而为康复训练提供良好的前提条件。

2.2双通道生物电反馈治疗胡西等〔14〕对脊髓损伤下肢痉挛患者治疗中双通道生物电反馈的疗效进行了研究36例患者分为两组，即观察组和对照组，每组18例，让对照组患者口服巴氯芬，并给予其常规手法抗痉挛治疗;让观察组患者在接受对照组方法治疗的同时接受双通道生物电反馈，2个月为1个疗程，然后比较两组患者的肌张力Ashworth分级评分、痉挛次数、日常生活能力Barthel指数等，结果表明，两组患者的治疗效果之间差异显著，观察组明显优于对照组。双通道生物电反馈指在直肠神经电刺激治疗的同时对刺激强度进行自动调节，在此过程中严格依据患者的肌肉主动收缩情况，二者的刺激强度虽然均为10~15mA，但是由于双通道生物电反馈还有两个腰椎电极片，因此对腰骶神经丛具有更大的刺激面积、更好的治疗效果〔15〕。

2.3综合康复治疗周贤丽等〔16〕在对30例脊髓损伤后肌痉挛患者进行治疗的过程中运用综合康复治疗，将病程在半年内的患者归入早期组，将病程在半年到一年的患者归入晚期组，对其进行良肢位摆放、石蜡热疗等，20d为1个疗程，共治疗3个疗程，结果表明，治疗后两组患者的肌痉挛症状均显著改善，而且早期组疗效明显优于晚期组。因此提倡在早期综合康复治疗时应用。

3中医药治疗

主要是中药汤剂治疗和针刺治疗。张根印等〔17〕自拟柔筋汤内服治疗脊髓损伤后肌痉挛患者63例，除4例完全性截瘫者无改善外，其余患者均有不同程度的改善，髌、踝阵挛均在一定程度上减轻。张卉等〔18〕运用天麻钩藤饮治疗脊髓损伤患者，34例纳入治疗组，对照组34例运用甲基强的松龙，两组均结合康复治疗，结果治疗组34例患者运动功能的恢复优于对照组。针刺治疗肌痉挛临床已取得了一定的疗效，但仍缺乏统一标准，有的运用中医理论辨证取穴，调和阴阳，辨证施针;有的运用现代康复医学理论取穴，注重拮抗肌;有的运用神经肌肉解剖学理论取穴〔19〕。

4手术治疗

国内王正雷等〔20〕运用选择性脊神经后根切断术(SPR)为主治疗脊髓损伤后重度肌痉挛，适应症包括脊髓损伤后伴肢体痉挛，MRI证实原损伤处没有脊髓受压，不需要接受进一步的手术治疗，具有较高的肌张力，年龄在45岁以下，没有严重软组织挛缩及心肝肾等功能异常者。共对16例患者进行了治疗，术后所有患者均具有显著好转的步态，对其进行3年随访，发现其痉挛解除率、功能改善率分别达到了90%、80%。

5展望

脊髓损伤后肌痉挛是临床常见并发症之一，也是治疗的上难题，虽然治疗的方法多种，但没有一种可以完全解决痉挛，还需要不断探索和改进。临床上有多种药物可以改善痉挛，但存在不同程度副作用;物理治疗、中医药治疗尚缺乏统一标准，疗效难以统一;手术治疗创伤大，患者心理及经济负担较重。所有治疗的远期疗效均较差，但结合综合康复训练，可延缓痉挛出现的时间，或减轻痉挛的严重程度，且治疗时间越早(发病6个月以内)，疗效越明显。

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