文献查阅颈椎畸形后路手术技术临床结

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颈椎畸形手术的目：

1.纠正畸形，恢复平视；

2.神经/脊髓减压；

3.充分固定以恢复生物力学稳定；

4.小关节的充分融合促使骨性融合，减少手术并发症。颈椎畸形矫正有许多不同的手术选择，但是，确保最佳疗效的最佳手术方法尚存在争议。本文将对各种颈椎畸形后路矫正技术进行详细讨论，包括后路颈椎椎板切除融合内固定术、单纯颈椎后路内固定融合术、SPO（Smith-PetersenOsteotomy）截骨术和PSO（PedicleSubtractionOsteotomy）截骨术，以及临床疗效和并发症概述。后路手术技巧1后路减压内固定融合术/后路内固定融合术后路颈椎内固定和融合术是所有脊柱外科医生都熟悉的手术。它可以用于纠正脊髓腹侧无压迫的畸形，或者作为颈椎畸形矫正联合固定的一部分。患者全麻后，将头部固定在Mayfield头架或使用带有双向Gardner-Wells钳的Jackson手术床。在手术不同时期用2根单独的牵引绳：水平绳用于术前稳定颈部位置，竖直绳用于截骨术后促进截骨闭合。图1图1：双向牵引在牵引绳上挂15到20磅重量以保持颈部位置。手术台以反向Trendelenburg（头低脚高位）放置，以减少术中出血和眼压。骨膜下暴露椎板和侧块，注意只露出足够的侧块放置侧块螺钉，如剥离超出侧块，遇到静脉丛会大量出血，严重的并发症是支配椎旁肌的脊神经后支受损导致肌肉萎缩。一般采用椎板切除术（VCT）或椎板成形术治疗（KDR）。在颈椎后路融合术中，暴露关节突关节，用刮匙或骨挫处理植骨床，然后用自体骨或使用同种异体人工骨增加颈椎后路融合。C2固定可通过在峡部、椎弓根或椎板放置螺钉来实现；C3到C6可使用标准侧块螺钉固定；T1和T2通常使用椎弓根螺钉固定。如果患者伴有椎间孔狭窄，建议先行椎间孔扩大成形术，以避免医源性神经根损伤。完成内固定后，充分冲洗术腔，处理植骨床，植骨。万古霉素粉（1g）放置在伤口中以降低手术伤口感染的风险。使用双极电刀、凝血酶浸泡的明胶海绵和其他止血剂细致止血，逐层关闭切口。2SPO截骨SPO截骨术是在年被提出的，最初是用于治疗僵硬强直性脊柱炎导致的畸形。在多节段上进行SPO截骨也被称为“Ponte截骨术”，最初在年用于治疗Scheuermann’s后凸畸形。Ponte截骨术依靠截骨后前柱活动性以获得后凸矫正。颈椎SPO包括完全切除上、下关节突以及去除黄韧带、椎板和棘突。保持椎弓根和椎体完好无损。术中医源性神经根压迫来源于完成截骨加压矫正时上关节突撞击或椎弓根压迫神经根。侧块可能不够坚固，无法承受巨大的压力，在这种情况下应考虑椎弓根固定。3PSO截骨颈段PSO截骨术是治疗重度颈椎后凸畸形有效术式，尤其是治疗强直颈椎脊柱炎或医源性畸形。患者麻醉后，取俯卧位，胸，臀部及腿部加垫保护。头部用Mayfield固定器或Gardener-Wells钳固定，牵引重量为15磅。手术床置于反向Trendelenburg位降低中心静脉压从而减少失血。如果使用Gardener-Wells钳，则连接2根绳索：水平绳用于稳定颈部，竖直绳用于保持头部处于伸展位置。将重量从水平牵引绳切换到竖直牵引绳，在截骨术闭合之初，术者把Gardner-wells钳穿过无菌窗帘，延伸力矩便于矫正畸形。如果使用Mayfield固定器，PSO截骨复位后头部轻轻伸展完成截骨术闭合。颈-胸交界处适合PSO截骨，原因包括：（1)椎动脉位置C7横突前，位置相对安全；（2)在C7-T1相对较大椎管和脊髓的活动性；（3)而在C8神经根损伤的情况下，通常对手部功能影响较小。值得注意的是，椎动脉走行异常，在高达5%的病人椎动脉经C7横突孔上行。因此，它是关键是要仔细检查术前影像学检查任何血管异常。如果椎动脉在C7进入横突孔，则可在T1处执行PSO截骨术。保持解剖正中线是减少颈椎后路暴露时失血和组织损伤的关键。尽量保持枕颈和寰枢关节的运动。如果颈椎已经完全强直，将固定延伸至枕骨即可提供坚固的近端固定。通常情况下远端固定位于T3、T4或T5，因为最好在截骨部位远端有3到4个固定点。如果需要C2固定，可在椎弓根、峡部或椎板放置螺钉。C3、C4、C5处可放置侧块螺钉；T2-T4两侧可置入椎弓根螺钉。所有螺钉放置完毕后，颈椎通过铰链杆连接到上胸椎以避免需要连接器。如果螺钉放在直线上，棒的放置则更容易。开始PSO截骨，先进行了完整的C7椎板切除术（图2）。图：C7椎板切除术术中使用高速磨钻和咬骨钳切除C6椎板下半部分和下关节突尾侧、C7侧块、T1椎板上半部分和上关突头端。注意完整保留C6和T1棘突，同时暴露T1椎弓根以确保其头侧没有上关节突残余物避免其产生医源性C8神经根压迫。C7和C8神经根完全暴露在用C7椎弓根两侧（图3）。图3：C7椎弓根分开神经根

用高速磨钻通过椎弓根进入C7椎体主体，确保C7椎弓根壁完好无损(图4）。

图：高速磨钻通过椎弓根进入C7椎体主体

在切除C7椎体后，用咬骨钳和反向刮勺去除剩余的椎弓根壁，以避免PSO截骨闭合过程中压迫C7神经根。

图5：椎体后部形成的空腔

C7椎体中的松质骨向椎体前推压，或者经椎弓根通道取出。如果后皮质不易断裂，则必须从椎体后部取出额外的松质骨（图5）。

将铰链杆固定到胸椎椎弓根螺钉中，小心伸展颈部逐渐闭合截骨（图6）。图6：伸展颈部方便C7PSO关闭

同时，牵引重量也被切换到竖直牵引绳上。

图7：C7PSO截骨前后对比PSO截骨闭合前后，必须仔细检查C7和C8的神经根，确保没有神经撞击的迹象。如果C7和C8神经根未完全游离，则可能需要切除C6下关节突和T1上关节突。当颈部伸展时，棒的头端部分固定于颈椎侧块螺钉和C2椎弓根螺钉。在获得足够矫正后，固定棒并锁紧钉帽。神经监测贯穿整个过程，在PSO闭合过程中，确保没有医源性损伤脊髓或神经根尤为重要。行颈椎侧位x片以评估纠正效果和颈椎序列情况，充分植骨。逐层闭合切口减少空腔，减少感染风险。术后，患者佩戴颈托，便于植骨融合。疗效与并发症脊柱前后入路手术并发症包括吞咽困难、假关节形成、内固定失效、声带麻痹、气管或食管损伤、椎动脉损伤、脊髓或神经根损伤、脑脊髓液渗漏、伤口等并发症。除此之外，颈椎后路截骨术可能会引起暂时性和永久性神经功能缺损。据报道，在颈椎畸形矫正中，神经损伤的总发生率高达23%，其中，C8神经根麻痹是C7PSO截骨术最常见的并发症。但是，这些神经系统并发症是暂时的，并且随着时间的推移大多数情况下可以改善。Etame等回顾了关于颈椎后凸畸形手术矫正长期临床疗效的文献。14项回顾性研究中，共有例患者接受了颈椎畸形手术，报告的死亡率在3.1%到6.7%之间，主要并发症发生率为3.1%～44.4%，神经系统并发症发生率为13.5%。Traynelis报道了27名患者接受脊柱畸形矫正，平均随访26个月，最少随访12个月。其中，1例术后6周死亡，5例出现肺炎，1例出现呼吸衰竭轻度肺栓塞，2例伤口感染，1例发生C8神经根病。在最后的随访中，所有患者均实现了骨性融合。Kim等人报道了38名接受了颈椎前路截骨术伴或不伴后路SPOs截骨术的患者，平均随访3.4年（随访范围从1.0至6.3年），平均矫正角度为23°和33°，与前路截骨术+PSO截骨的患者相比，单纯前路截骨患者的平均矫正率更低(1.3比3.7cm，P=0.03)，所有组的颈部失稳指数均有改善，得分相似(20比19.7,P=0.78)，术后无新的神经功能缺损。最近，Smith等人进行了一项前瞻性多中心研究，共有78名患者接受了颈椎畸形矫正手术。他们发现总的并发症发生率为43.6%，其中28.2%的患者至少发生一项轻微并发症，24.4%的患者至少有一项有主要并发症。吞咽困难（11.5%）、C5神经根麻痹（6.4%）、手术部位感染（6.4%）和呼吸衰竭（5.1%）是最常见的并发症。前后联合入路早期并发症发生率最高（79.3%），其次为后入路（68.4%），最后为前入路（27.3%）。结论颈椎畸形会严重损害患者的健康生活质量，各种手术策略和技术来治疗这种具有挑战性的疾病。无论采用哪种手术入路，扎实的脊柱生物力学知识，术前全面的神经学检查，详细的术前影像检查，周密的手术规划和细致的手术技术是保证最佳手术效果的关键。颈椎畸形—基础篇颈椎畸形—前路技术篇

参考文献：

LeeA.Tan,K.DanielRiew,VincentC.Traynelis……CervicalSpineDeformity—Part3:PosteriorTechniques,ClinicalOut