循证依据看症状学全科医生症状学鉴别诊断吞

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导读

病史是鉴别诊断的基础，症状是鉴别诊断的源泉，有定位或定性意义的辅助检查是明确诊断的关键。

只记得诊断公式，进行性吞咽困难就是食管癌？当然不是，应该避免这样单一的线性思维。基于仔细问诊和循证医学知识，减少误诊或漏诊，避免不必要的辅助检查。

重点提示1.明确是否吞咽困难。2.了解疾病谱，注意消化道外病因引起的吞咽困难。3.问诊开始时，鉴别口咽部吞咽困难和食管性吞咽困难，明确机械性吞咽困难还是动力性因素引起。4.高龄、体重下降、黑便、进行性加重、声音嘶哑、构音障碍等均是报警症状，需及时开展相关辅助检查。5.针对病因聚焦询问，放肆的开展辅助检查并不可取，内镜并非唯一检查。一、分清概念，明确吞咽困难，鉴别诊断首先要明确是否为吞咽困难，作为一个新发症状时，应始终加以重视，因为它是食管肿瘤最常见的一个症状。

区别症状的疾病谱

吞咽困难：吞咽时有困难，是一种在吞咽食物时犹豫或拖延的感觉；吞咽疼痛：指吞咽时伴有疼痛；球麻痹：喉部有肿块感或紧张感，属机械性障碍食管管腔阻塞；食管运动性障碍：食管收缩不协调。明确是否吞咽困难之后，进一步明确发生的部位。食管性吞咽困难：食团从食管上端到胃的传输存在困难，是由于食管疾病引起。机械性梗阻或食管蠕动的改变是最常见的原因，详细的病史可鉴别出这两种类型，80%~85%的病例可通过进一步评估进行确诊。口咽吞咽困难：启动吞咽过程（即食团从口向近端食管传输）存在困难，是由于影响口咽部的疾病引起，通常包括神经系统异常、肌源性异常以及口咽肿瘤。二、了解疾病谱，不只是消化道疾病吞咽困难的准确患病率是未知的，通过目前研究估计，50岁以上人群吞咽障碍的患病率在16%~22%，年轻人的患病率较低。梅奥医学中心（Mayo）的一项研究显示，例食管吞咽困难患者中，47％为食管的阻塞性病变（例如狭窄、癌），32％为食管运动功能不良相关性吞咽困难（例如痉挛、硬皮病、贲门失弛缓症），21％为无食管或口咽部明显的结构异常或运动异常，其中老龄、男性、体重下降、反酸以及食管扩张史显著预测机械性吞咽困难。嗜酸性粒细胞性食管炎在儿童以及成年人群中，作为吞咽困难的病因逐渐增多。不同的吞咽困难类型其病因不同，消化道以外疾病引起的病因常难以被全科医生和专科医生诊断（表1）。口咽部（或传输性）吞咽困难神经肌肉病因卒中、脑性麻痹、多发性硬化症、重症肌无力、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、帕金森病、多发性肌炎/皮肌炎结构性原因Zenker憩室、头颈部肿瘤、椎体骨赘、Plummer-Vinson综合征医源性因素放疗、腐蚀性药剂损伤、抗胆碱能药物（黏膜干燥）、药剂性食管炎（多西环素、NSAID）食管性吞咽困难运动障碍性疾病贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、硬皮病、干燥综合征感染性念珠菌性食管炎、疱疹性食管炎、巨细胞病毒性食管炎机械性（内在）肿瘤（食管癌、淋巴瘤）、狭窄、食管网和食管环、嗜酸性粒细胞性（过敏性）食管炎、异物机械性（外在）右侧主动脉、左心房扩大，迷走血管、纵隔淋巴结肿大，胸骨后肿大的甲状腺表1：鉴别诊断三、问诊1.要求患者描述吞咽时发生的具体情况使用开放式问题进行问诊，在患者对自己的症状做了详细描述之后再询问焦点问题。2.鉴别口咽部吞咽困难和食管性吞咽困难临床上超过80％的吞咽困难病例可单独依据病史建立疾病原因，确定哪些类型的食物导致吞咽困难（固态、液态或两者）。3.确定疾病的时间过程在数周到数月新发的症状，逐渐进展加重，需要及时评估，因为存在恶性肿瘤的可能性。?进行开放式提问时未提供准确信息，请务必直接进行提问?用药清单?固态、液态或两者，渐进性或间歇性?伴随症状或者并发症，如卒中病史、神经系统疾病、吸烟史或食管反流疾病史?评估附加的报警症状（即体重下降、出血、发热、呕血及老年人）表2：问诊重点未完待续

赖嘉翚

中山大学临床医学硕士，现任广州医院全科医学科医师。分别在全国疑难感染病临床思维训练营、咳嗽思维训练营比赛、药物性肝病知识竞赛中获奖。擅长内科常见病多发病诊治，尤其是症状学初诊以及常见慢性病的管理。对糖尿病并发症的早期筛查与诊治、全科中医适宜技术开展、症状学的人工智能诊断优化等方面颇有研究。

●●END●●编排：费月

审校：瑞雪预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇