如何能让保险合同更加保险北京晨报

随着社会不断发展，保险和人们生活越发密切相关，但冗长的保险条文往往也让普通人看得头晕眼花，尤其在理赔的时候，才发现，原来当初上的保险竟然有这么多的“免赔是由”。日前，北京铁路运输法院召开保险合同纠纷案件新闻发布会，对该法院受理的保险类案件的审理情况、司法观点、风险提示和典型案例进行了发布，并发布了保险合同纠纷案件审判白皮书。法院总结保险类案件特点记者从发布会上获悉，年1月1日至年6月30日，北铁法院共受理保险合同纠纷案件件，其中财产保险合同纠纷件，人身保险合同纠纷件，其他保险合同纠纷件，涉案总标的超过3.3亿元。其中争议焦点涉及展业行为、合同条款设计、定损理赔、保险代理等方面。通过对审判实践的总结，北铁法院发现保险合同纠纷案件呈现出的特点包括，一是诉讼案件数量以年均10%左右的速度稳步递增；二是订立和履行保险合同失信行为屡有发生；三是当事人诉讼成本较高，保险消费者因诉讼产生的交通费、误工费等间接损失不属于保险金赔付范围，而保险公司在代位追偿案件中经常面临预付公告费用、启动执行程序等问题；四是案件审理难度逐渐增大，疑难复杂和新类型保险合同纠纷案件不断增多。案例一：投保人故意不履行如实告知义务年4月，王女士的姐姐为其投保了重大疾病等保险，在电子版的人身保险投保书中的健康告知询问事项里，王女士和姐姐对于“医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”，“过去三年内是否有医学检查（包括健康体检）结果异常”以及“过去五年内是否曾住院检查或治疗”等问题，均勾选为“否”。王女士和姐姐双双在投保书上签字确认。年9月，姐姐又为王女士办理了加保事宜，将原来10万元的保单金额增加到了30万元。在加保时，王女士二人再次在健康询问中均填写为“否”，并签字确认。年1月11日至1月19日，医院被查出子宫内膜恶性肿瘤。之后，王女士向保险公司申请重疾保险金30万元。但保险公司在理赔过程中通过调查发现王女士从年起便存在体检异常现象，提示王女士子宫有问题，并建议进一步检查。据此，年3月1日，保险公司作出理赔决定通知书，决定只赔付王女士十万元，而后加保的保单则回退并解除合同。王女士不服，将保险公司起诉至法院。北京铁路运输法院判决：驳回王女士的诉讼请求。一审宣判后，王女士提起上诉，北京市第四中级人民法院判决，驳回上诉，维持原判。投保人的如实告知义务是保险合同最大诚信原则的体现。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。案例二：如何认定意外伤害医疗保险中“外来”要件年程某与某保险公司订立健康保险合同，险种为意外伤害医疗保险，被保险人为程某。保险条款约定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。年5月26日，程某骑电动自行车时因下雨路滑跌倒在自家门前，被旁人救起就医。年9月，村委会出具的证明显示“程某因下雨路滑不慎跌倒门前水沟，头部撞至围墙，当时被路人救起，发现头部两处受伤，手脚不听使唤、不醒人事，医院急诊”，程某提供了事发当天天气情况网页打印件证明当天天气情况是雨天。摔伤当日，医院就医，当日门诊病历、诊断证明书显示“软组织损伤，请口腔科、骨科会诊”，6月10日诊断证明显示“颈椎间盘突出症”，医院外科入院记录显示“现病史：患者一周前由于头晕有摔伤病史，后出现颈背部疼痛及双前臂痛麻等症状”，既往史“一般健康状况：良好”，出院日期为6月10日。同年6月24日医院，出院小结显示：“入院诊断：脊髓损伤（外伤性颈脊髓损伤），脊髓型颈椎病。出院诊断：脊髓损伤（外伤性颈脊髓损伤），脊髓型颈椎病”；“入院时主要症状及体征：患者一月前头晕不慎在水沟旁边跌倒，双下肢自感麻木不适，患者为求诊治就诊于医院，诊断为颈椎间盘突出症收治入院，患者为求进一步诊治，就诊于我院门诊，拟诊断为外伤性颈脊髓损伤收治我院……”同年7月9日医院，诊断结果为“脊髓损伤（外伤性）、颈椎病脊髓型”。年9月保险公司以程某申请理赔事由不符合意外医疗保险的条件为由做出了拒赔决定。程某遂起诉至法院请求保险公司给付保险金元。北京铁路运输法院判决：某保险公司给付程某保险金一万一千三百二十元七角五分。判决后，某保险公司提起上诉。北京市第四中级人民法院判决：驳回上诉，维持原判。如何认定保险事故是否符合保险条款约定的“意外伤害”，外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件缺一不可。如果伤害是由于自身疾病引起的，显然不符合“外来的”“非疾病的”这两个要件。但因身体的某种症状如头晕等导致溺水或跌倒致伤，需要考虑伤害的真正原因是否是身体自身的疾病，因为有某种身体症状并不意味着一定患有疾病，症状和疾病不能混同，此时若保险公司认为伤害是由于自身疾病引起的，需要承担举证责任。案例三：自用汽车从事网约车营运未履行通知义务年8月1日，吕某为其所有的机动车（行驶证上载明的车辆使用性质为“非营运”）在某保险公司投保了交强险和商业第三者责任保险（保险金额为0元）。保险单上载明的车辆使用性质为“家庭自用汽车”。保险合同所适用的商业三者险条款约定：在保险期间内，保险车辆因改装、加装、变更用途后导致危险程度显著增加的，应当及时通知保险人，保险人可以增加保险费或者解除合同。被保险人未履行本通知义务，因保险车辆危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。年10月11日0时至3时50分，吕某通过滴滴网约车平台接单6笔，并收取了相应费用。送完最后一单乘客后，吕某驾驶被保险车辆与两辆汽车发生连环碰撞事故，造成车辆损坏，经交警认定，吕某对此承担全部责任。吕某支付了两辆汽车的维修费共计元。吕某向某保险公司提出了赔偿保险金的请求被拒，遂起诉要求某保险公司在交强险和第三者责任保险责任限额内赔偿保险金元。北京铁路运输法院判决：一、某保险公司于判决生效之日起十日内在交强险范围内向吕某赔偿保险金二千元；二、驳回吕某其他诉讼请求。判决后，双方当事人均未上诉。在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。被保险人未履行通知义务，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。家庭自用汽车从事网约车营运活动，显著增加了车辆的危险程度，被保险人应当及时通知保险公司。被保险人未履行通知义务，因从事网约车营运发生的保险事故，保险公司在商业三者险内不负赔偿责任。司法建议：针对上述案件特点，北铁法院对保险经营者建议：一是严格依照法律法规和保监会的相关规定进行展业活动，加强对保险营销员和保险代理人的业务培训，完善互联网平台的投保环节，尊重投保人基本权利；二是规范查勘和损失核定行为，协助被保险人做好事故查明工作，为纠纷争议的顺畅解决奠定证据基础；三是保险公司理赔程序应当遵守法定时限，规范理赔行为，及时实现被保险人及受益人的合法权益；四是优化诉讼行为，强化权利意识和证据意识，提高纠纷解决的效率，实现精细化管理；五是有效吸收司法裁判观点，建立诉讼结果反馈机制。对保险消费者建议：一是仔细阅读保险合同内容，知悉保险合同保障范围；二是遵守诚实信用原则，依法履行合同约定的义务；三是及时收集并妥善保存证据，为有效还原案件事实提供便利；四是对于案件事实清楚、争议不大、标的不大的案件，借力保险合同纠纷诉调对接机制快速化解矛盾纠纷。北京晨报记者何欣