ERAS专栏手部肌腱修复术后ERAS

手部肌腱断裂患者术后肌腱粘连导致功能障碍是术后比较常见的并发症。手部肌腱断裂修复术后常规需要进行手部功能锻炼以避免肌腱粘连，但往往早期锻炼会导致伤口剧烈疼痛，患者不能配合治疗。本案报道一例手部肌腱断裂术后在有效镇痛下进行早期功能锻炼并有效预防肌腱粘连的治疗体会。我们采用外科快速康复（ERAS）理念配合患者进行术后功能锻炼，恢复良好，现报道如下。

01临床资料

女性患者，56岁，因“左手掌疼痛、出血伴活动障碍1小时”急诊入院。现病史：患者于1小时前不慎菜刀割伤左手掌，即感左手掌伤口剧痛难忍，创口出血不止，左环小指活动受限。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。既往史、个人史、家族史均无异常。专科情况：左手掌中部尺侧可见一处斜形长约5cm深及肌腱创口；左环小指屈曲活动障碍；左手各指感觉及血运正常。辅助检查：左手正侧位X片检查未见骨折及关节脱位。入院诊断:左手掌环小指屈肌腱断裂。

治疗方案：1.立即完善术前相关检查，急诊进入手术室再臂丛阻滞麻醉下行左手掌清创屈肌腱断裂修复术。2.术后预防感染，止痛对症治疗；3.患肢石膏固定制动，早期指导患者进行术后手部功能锻炼。

02术中情况

左侧臂丛阻滞麻醉满意后双氧水、生理盐水反复冲洗创口。左上臂气压止血带止血。常规洗手、铺巾、患肢外展置于手术桌上。彻底清创后将左手掌伤口做“Z”字形切开延长，肌腱膜浅层游离皮瓣，充分暴露左手掌环小指屈肌腱，探查见左环小指屈肌腱完全断裂。取3-0可吸收线以津下缝合法修复左环小指屈肌腱。再次冲洗创面，3-0丝线间断缝合创口，创口内植入一条皮片引流。高分子石膏固定左手屈腕、屈指位。手术顺利，术后48小时后拔出创口引流条，换药并指导左环小指进行被动功能锻炼。每天3-5次，每次10-15分钟；逐日增加锻炼次数及时间。5天后复查血液分析未见异常，停抗生素治疗，术后伤口愈合良好，术后14日拆除伤口缝合线出院。术后一月门诊复查拆除石膏，继续指导患指主动功能锻炼。

03术后ERAS镇痛下进行患指功能锻炼

术后第一天使用酒石酸布托啡诺注射液10mg/50ml,3ml/h静脉微泵一天持续泵入。术后24小时患者VAS评分1分。术后第2天停止泵入酒石酸布托啡诺，改为酒石酸布托啡诺鼻喷剂鼻腔喷雾止痛，每次一喷，每4-6小时一次，如一小时后止痛效果不明显可重复喷一次。术后2-7天持续使用酒石酸布托啡诺鼻喷剂。日常VAS评分2分。术后第2天开始每天进行左手环小指屈肌腱被动功能锻炼，逐渐增加锻炼时间及次数；每次锻炼前1小时给予酒石酸布托啡诺鼻喷剂鼻腔喷雾一次。患者行功能锻炼时VAS评分为2-3分，可顺利配合医生完成患指功能锻炼治疗。如功能锻炼前不给予镇痛治疗则患指伤口牵拉疼痛明显，VAS评分为5-6分，不能顺利配合医生完成功能锻炼治疗。术后使用以上镇痛模式管理期间，患者未出现恶心，呕吐，头晕，胸闷及其他不良反应。

04讨论和体会

人体手部神经末梢分布较多，对于疼痛较其他组织更敏感。手部肌腱断裂术后早期功能锻炼是预防肌腱粘连的关键。目前对于手部肌腱损伤早期功能锻炼已经形成共识。所以采取安全有效的术后镇痛管理对于患者早期功能锻炼意义重大！常规阿片类药物对于术后早期疼痛镇痛效果不理想，且存在呼吸抑制，胃肠道反应等副作用。现在我们采取术后第一天酒石酸布托啡诺注射液持续微泵泵入＋术后一周酒石酸布托啡诺鼻喷剂鼻腔喷雾的术后疼痛管理模式下辅助患者进行手部功能锻炼，不仅有效缓解术后伤口疼痛，而且避免了常规止痛药物的不良反应；患者术后功能锻炼治疗的依从性明显提高，对于术后患指功能恢复起到积极的作用！

供稿/审校：李明医生

武汉医院手外科

专家述评

手部肌腱断裂修复术后常规需要进行手部功能锻炼以避免肌腱粘连，但往往早期锻炼会导致伤口剧烈疼痛，患者不能配合治疗。所以采取安全有效的术后镇痛管理对于患者早期功能锻炼意义重大！布托啡诺是一种混合型阿片受体激动-拮抗剂，镇痛效果强，镇痛时间久，呼吸抑制和成瘾性发生率较低，主要作用κ受体，对δ受体作用不明显，对μ受体具有激动拮抗的双重作，对κ、δ、μ受体激动作用强度比为25：4：1；目前已广泛应用于围术期疼痛以及ICU疼痛患者的镇痛治疗等。本例患者采取术后第一天酒石酸布托啡诺注射液持续微泵泵入＋术后一周酒石酸布托啡诺鼻喷剂鼻腔喷雾的术后疼痛管理模式下辅助患者进行手部功能锻炼，不仅有效缓解术后伤口疼痛，而且避免了常规止痛药物的不良反应；患者术后功能锻炼治疗的依从性明显提高，对于术后患指功能恢复起到积极的作用。

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