骨科医生一百五十问3

．可否固定腓骨治疗胫骨开放性骨折?胫骨中下段开放性骨折较常见，特点是易感染，骨折愈合时间长，甚至延迟愈合或不愈合。在治疗上一直是骨科棘手的问题。固定腓骨是治疗方法之一。其优点是：(1)腓骨占小腿负重的l／6，骨折后对踝关节功能影响较大，腓骨固定后有利于胫骨骨折的复位及踝关节的稳定。(2)腓骨周围肌肉丰富，愈合快。(3)胫骨骨折只作清创术，骨折复位，不剥离骨膜及周围软组织，不加内固定，皮肤一期缝合或延迟一期缝合。术后长腿石膏外因定。有利于骨折愈合。．骨折病的概念及预防?骨折病即骨折及其治疗后出现肌肉萎缩、关节肿胀僵硬、骨质疏松、功能障碍等骨关节固定综合征。应早期治疗，可靠固定，在功能锻炼中达到骨折愈合，防止骨折病发生。．创伤性浮膝的并发症及治疗要点?同一肢体发生股骨和胫腓骨同时骨折，即创伤性浮膝，早期并发症可发生休克、神经血管损伤、晚期可出现骨折延迟愈合、不愈合和膝关节功能障碍。在抢救生命、防止休克的同时，积极处理骨折，给予坚强的内固定，防止骨折病，促进骨折愈合，恢复膝关节功能。(六)踝关节损伤．踝关节骨折的分型与分度?丹麦的lauge—Hansen根据踝关节骨折的发生机制和创伤病理，将踝关节骨折分为5犁：(1)旋后—内收型(SA)：是指受伤当时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力内收或内翻的应力，踝关节外侧结构受到牵拉，而内踝则受到距骨的挤压外力，第一度为外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折，其骨折线位于踝关节水平间隙以下，或为横断骨折或为外踝顶端之撕脱骨折。第二度为第一度加内踝骨折，骨折线位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处，且呈较垂直之方向斜向内上方。(2)旋后－外旋型(SE)：是指受伤当时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋的应力，距骨在踝穴内以内侧为轴发生向外后方的旋转移位而冲击外踝，并迫使外踝向外后方移位。第一度为下胫腓前韧带损伤，此时仅依靠临床检查作为诊断依据，X线检查则为阴性；或为胫骨前结节撕脱骨折。第二度为第一度加外踝在下胫腓联合水平部位的冠状面斜形骨折，骨折线自前下方斜向后上方，在踝关节侧位片中显示清楚。第三度为第二度加后踝撕脱骨折，或为下胫腓后韧带断裂，但如受伤时合并有距骨向后上方的外力时，则后踝骨折较大，有时可以波及胫骨下端关节面。第四度为第三度加内踝骨折或三角韧带断裂，可以合并下胫腓分离。(3)旋前－外展型(PA)：是指受伤当时足处于旋前位，距骨在踝穴内受到强力外展或外翻的应力，踝关节内侧结构受到牵拉外力，外踝受到距骨的挤压外力。第一度为内踝撕脱骨折，骨折线位于踝关节水平间隙以下，且为横形，或为三角韧带断裂。第二度为第一度加下胫腓韧带部分或完全损伤，下胫腓后韧带损伤也可表现为后踝撕脱骨折。第三度为第二度加外踝在踝上部位的短斜形骨折或伴有小蝶形骨折片的粉碎性骨折，蝶形骨片位于外侧，同时可以合并下胫腓分离。(4)旋前－外旋型(PE)：是指受伤当时足处于旋前位，距骨在踝穴内受到外旋的应力，以外侧为轴，向前外方旋转，踝关节内侧结构受到牵拉而首先破坏了稳定性。继之发生下胫腓韧带损伤和腓骨在中、下1／3水平的骨折，第一度为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂，内踝骨折线可呈斜形，在矢状面自前上斜向后下。第二度为第一度加下胫腓前韧带、骨间韧带断裂。第三度为第二度加外踝上方6～px处短螺旋形或短斜形骨折，第四度为第三度加下胫腓后韧带断裂或为后踝骨折，同时合并下胫腓分离。(5)垂直压缩型．产生下胫腓分离的条件?(1)踝关节内侧结构损伤，包括内踝骨折或三角韧带损伤。(2)下胫腓全部韧带损伤，其中下胫腓后韧带断裂也可表现为后踝撕脱骨折。(3)骨间膜损伤，临床上骨间膜损伤与腓骨骨折并存在同一水平，因此，以旋前－外旋型中下胫腓分离最明显。．踝关节骨折的治疗原则?对踝关节骨折的治疗，如同对其它关节内骨折一样，最可靠的恢复满意功能的方法是尽可能达到关节面的解剖复位，并能允许关节早期开始功能锻炼。．踝关节骨折脱位的并发症及治疗?踝关节骨折脱位常见的并发症为骨折不愈合、畸形愈合和踝关节创伤性关节炎。内踝骨折易于发生不愈合，其发生率为3.9％～15％，复位不良、断端间分离或有软组织嵌入以及不正确的内固定或外固定时间过短是内踝骨折发生不愈合的主要原因。对内踝骨折不愈合不一定急于手术治疗。如果内踝骨折位置尚好，且有较强的纤维性愈合，又无明显症状时，可随诊观察。有的学者认为，内踝骨折不愈合并不增加踝关节创伤性关节炎的发生率。如内踝骨折不愈合确实引起明显的症状，则可行切开复位内固定植骨术，外踝骨折不愈合比较少见，仅为0．3％。如一旦发生其产生之症状远较内踝骨折不愈合严重得多，因为在步态周期的负重期，跟骨轻度外翻、距骨向外侧挤压外踝而产生症状，另外，由于外踝骨折不愈合，在步态中对距骨外移和旋转的限制支持作用减弱，最终可导致踝关节的退行性改变。因此，如已明确诊断外踝骨折不愈合时、应行切开内固定植骨术。踝关节骨折畸形愈合多由复位不良引起。当前对踝关节骨折中腓骨中下1／3或外踝骨折的准确复位日益得到重视，腓骨中下1／3骨折的重迭移位，必然引起外踝上移，由于腓骨纵轴与外踝纵轴之间形成向外开放的15°角，因此，如果外踝上移。则踝穴势必增宽，距骨在踝穴内失去稳定，最终导致踝关节创伤性关节炎。对腓骨中下1／3骨折畸形愈合并引起外踝上移者，可行腓骨中下1／3截骨并延长，在延长后的间隙内植骨并以钢板作内固定。对踝关节骨折畸形愈合又合并严重创伤性关节炎者，则不应再考虑切开复位术，而应行踝关节融合术，对高龄患者可考虑人工全踝关节置换术。踝关节骨折后创伤性关节炎的发生与原始损伤的程度(如胫骨下端关节面粉碎性骨折、原始损伤距骨有明显脱位者，创伤性关节炎发生率高)，距骨复位不良或仍残存有关节脱位以及骨折是否解剖复位密切相关。尽管在X线片上创伤性关节炎表现明显，但临床症状并不一定就相应严重，如果疼痛症状轻微，踝关节又保存有一定的功能，尤其是保存有背伸的活动范围，则不应轻易决定旋行踝关节融合术，如症状严重，且踝关节功能已基本丧失，则可行踝关节融合术。(邵林)

五、脊柱骨折与脊髓损伤（一）颈椎损伤．上位颈椎解剖特点?上位颈椎一般指第1、2颈椎，其结构形态特殊，分别称之为寰、枢椎。寰椎系一个环形骨块与头颅连接。寰椎无椎体，由前后两骨弓以及两侧块连接成环状。前弓为寰椎前1／5部弓形骨板，中央部前突称前结节，其后部凹陷形成卵圆型关节面，与枢椎齿状突相关节，是颈椎的主要旋转关节。后弓与侧块连接处上面有一深沟，称颈动脉沟，有椎动脉及枕下神经通过。前后弓与侧块相连处较为脆弱，是力学上的薄弱部，侧块是寰椎两侧骨质增厚部，上面有椭圆凹形关节面与枕骨髁形成枕寰关节，主仰头及伸屈功能。侧块内面有一结节为寰横韧带附着部，该韧带把推管分成大小不等两个部分，前方小部分容纳齿状突，后方则通过脊髓。枢椎自椎体向上有柱状突起，称为齿状突。齿状突长约14～16mm，根部较扁，前后各有一关节面，分别与寰椎前弓的齿状突关节面及寰椎横韧带相连。齿状突两侧各有圆形关节面，向外与寰椎下关节突、第1颈椎构成关节。寰、枢椎在发生和发育过程中变异较多，如齿状突缺如，基底发育障碍，或中央发育不全，寰椎枕化，寰枢融合等，由此可引起上位颈椎不稳，继发移位及脊髓受压等。由于齿状突位于寰椎孔的前部中央的特定位置，其损伤类型及位置的移动与脊髓的损伤有密切关系。．脊髓的血供有何特点?脊髓动脉供应来源主要有：①椎动脉的脊髓前、后动脉；②颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和髂动脉的脊髓支。这些脊髓支伴相应脊神经进人椎间孔，称根动脉，沿脊神经前后根进入脊髓。上部颈髓血供大部来自椎动脉。左右椎动脉在延髓上升段中各发出两支下行小动脉，上部一对动脉转向脊髓背部，形成脊髓后动脉。下一对动脉形成脊髓前动脉，沿脊髓前正中裂迂回下降，途中接受6—8支根动脉。脊髓前、后动脉有分支吻合。根动脉进椎管后分为前根动脉和后根动脉，与相应段的脊髓前、后动脉相延续。脊髓的血液供应，在两个来源不同的分布区移行带部分，可称之危险区。胸1—4和腰1部位就是危险区。此区血管损伤常导致脊髓缺血改变。脊髓的沟动脉或中央动脉来源于脊髓前动脉，为脊髓内动脉，进入前正中裂向纵深分布至前白质联合。脊髓前动脉每25px约分出6条前中央动脉，每支供血范围约0．4～1．50px2。约占脊髓的前2／3。脊髓后动脉分出小支直接供应脊髓的后l／3。．寰枕关节移位及不稳的X线测量?寰枕关节脱位常因骨影重叠不易作出判断，采用Power比率的变化分析较为有益。其测量方法是：设枕骨大孔前缘为b点，后缘为o点，寰椎前弓后缘为a点，后弓前缘为c点。测量bc和ao距离，正常条件bc：ao比率为0．77，通常小于1．0，如果两者比值大于1．15，即表示寰枕前脱位。另一种测量方法是测量齿状突尖到枕骨大孔前缘，正常约4～5mm，成年人在颈椎屈伸时，该距离水平移位范围为10mm，任何超出这种范围即表示脱位或不稳定o．如何对寰椎骨折稳定性做出判断?寰椎损伤后的稳定程度主要取决于横韧带和翼状韧带损伤的情况。尤其是横韧带对固定齿状突、稳定寰枢关节及保持寰枢两侧块间的张力起重要作用。如果横韧带无损伤，则两侧块的分离移位是有限的，其两侧移位距离和应小于6．9mm；如果横韧带撕裂，则两侧块失去了韧带控制，离心性分离移位大于6．9mm，即造成该区不稳。严重的不稳定性骨折常表现为寰枢椎半脱位。为了解寰枢区损伤的细微结构变化，宜采用断层拍片及CT扔描，常能显示寰椎爆裂的骨折片分离状况，对确定其稳定程度是有益的。注意寰椎侧块的内缘撕脱骨折，是横韧带撕裂征象，提示骨折不稳定。正常成人寰齿间距在侧位像或侧位断层片上测得值为3mm，如其间距增至5mm，常提示有横韧带断裂。如增至5～10mm，提示横韧带并其他辅助韧带撕裂。10～12mm则证明全部断裂。均显示寰椎前后不稳。．最易伤及神经的寰椎骨折有哪些?根据Jefferso提出的骨折机制和骨折移位特点，其描述的爆裂性骨折多不合并严重神经损害，除非骨折严重粉碎并移位至椎管内，伤及脊髓，小骨折片撕脱分离进入椎管或侧块嵌入椎管易伤及脊髓。合并横韧带断裂或齿状突骨折导致寰枢关节脱位，可严重损伤脊髓，甚至可引起立即死亡。陈旧性寰椎爆裂性骨折，经治疗后未能达到骨性愈合，遗有永久性不稳定，正常解剖及生理功能丧失，可出现迟发性神经损害。．齿状突骨折分类及其对寰、枢椎稳定性影响?尽管对于齿状突骨折分类的方法较多，但目前临床上多采用AndersonD’A—Lonzo分类，即根据骨折部位分成三型。I型：齿状突尖端翼状韧带附着部斜行骨折，约占4％；II型：齿状突与枢椎椎体连接处骨折，占65％；III型：枢椎体部骨折，占31％。X线检查是诊断齿状突骨折的主要手段和依据。常规检查应包括正侧位片和开口位片，如疑有齿状突骨折，应进一步摄断层片或行CT扫描。成人寰椎前弓后缘与齿状突之间距离一般为2～3mm，超出这一范围应考虑齿状突骨折或韧带断裂。I型骨折较少见，且稳定性较好，采用局部制动即可。III型骨折需用坚强的外固定，早期牵引多可获得良好复位。II型骨折发生晚期骨不连的机率较高，是寰枢椎不稳定的主要原因。横韧带及齿状突两侧的翼状韧带损伤后，可引起寰枢椎的前后移位不稳和旋转不稳，在非手术治疗无效时，可考虑行融合术。．恢复枕－寰－枢区解剖稳定性的方法?对于枕－寰－枢区的损伤，非手术治疗的早期手段是采用颅骨牵引，多数可达到骨折复位的效果。保持早期的稳定性。牵引重量一般为3～5kg。如牵引复位较为理想，可维持1.5个月，然后更换石膏固定，通常要3个月以上。骨折愈合后应使用颈托继续保护一个时期。经非手术治拧后仍存在着不稳定因素或骨折不愈合，为获得枕寰枢区永久性稳定，可考虑手术治疗。传统的Gallie手术是将寰椎后弓与枢椎棘灾用钢丝结扎。其间加以植骨。Brooks手术采用钢丝穿越寰椎后弓和枢椎椎板。将楔形骨块分别嵌入寰－枢后结构间，此法有立即稳定作用。对于寰椎骨折前弓不愈合者，可采用颈1～2后路融合。前后弓均不愈合者，作枕－颈2融合。横韧带断裂加齿状突骨折或寰椎加枢椎齿状突骨折出现创伤后不稳定，亦可采用颈1～2融合。枕－颈2的融合对颈椎运动功能影响较大，应在枕－寰－枢区出现严重不稳时使用。而枕－寰或寰－枢区不稳定主要作相应节段的融合，对颈椎功能影响小些。．不同外力对颈椎关节突脱位位置的影响?颈椎双侧关节突脱位，是典型的屈曲性损伤。头颈部受到屈曲性暴力，引起上位颈椎的下关节突向后，撕裂关节囊并翘起，随着外力惯性，关节突继续移位，上下关节突相互依托形成对顶状态。如果外力过大，则上位椎体的下关节突移位至下位椎体的上关节突的后方，即所谓“交锁”。屈曲和旋转暴力协同作用的结果可造成单侧关节突脱位，损伤节段遭受向前下方扭曲暴力，以椎间盘偏后中央为轴心，一侧上位颈椎下关节突向后旋转，而另一侧下关节突向前旋转滑动，并超越下位颈椎的上关节突至其前方。有时在上下关节突相互撞击时，造成关节突骨折。牵引复位是治疗关节突脱位的常用方法。．脊柱三柱理论与损伤后稳定性的新说法?年，Denis在Ho1dworth二柱理论的基础上创立了三柱理论学说，强调韧带对脊柱稳定的作用。三住结构分别如下：前柱：前纵韧带、椎体前半部和相应的椎间盘及纤维环；中柱：椎体后半部及相应的椎间盘、纤维环，后纵韧带及椎管；后柱：椎板、黄韧带、棘上和棘间韧带，棘突等脊柱附件。当脊柱受到屈曲压缩外力，主要是前柱承受压力，中后柱承受张力。前柱压缩超过1／2时，中柱受损，后柱分离，椎体不稳。牵张伸展外力时，后柱承受压力，出现椎板及棘突骨折，而椎体前部间隙增宽，则表示有前纵韧带损伤，椎体不稳。爆裂骨折多为垂直性外力，如骨折仅累及中柱，则较稳定；同时累及后柱，系不稳定骨折。骨折脱位是三柱同时受损的一种类型，无论何种外力所致，均属于不稳定性骨折。．颈髓损伤的分类有哪些?脊髓损伤的部位和遭受外力不同，则表现出相异的神经损伤体征，主要分为几种类型：①脊髓前侧损伤综合征。当脊髓遭受前方致压物压迫时(常见椎体后缘骨块或间盘等)，临床主要表现损伤平面以下四肢瘫，痛觉、温度觉丧失，而位置觉等深感觉存在。②脊髓后部损伤综合征多见于后伸性外力使椎管后结构破坏。临床特点是感觉障碍和神经根刺激症状为主，损伤平面以下深感觉障碍。③脊髓中央损伤综合征。此种损伤亦常见于过伸暴力，因根动脉或椎前动脉受阻。临床表现特征是瘫痪表现不一，上肢重于下肢。上肢为下运动神经元性损伤表现，下肢为上运动神经元性损伤表现。手部功能障碍明显。④脊髓半侧损伤综合征。典型的半侧脊髓损伤表现为损伤平面以下同侧肢体上位神经元损害性瘫，深感觉丧失。对侧肢体痛觉、温度觉丧失。⑤神经根损伤综合征。临床表现损伤节段的1—2个神经根支配区功能障碍。．脊髓内部结构与损伤分类的关系?脊髓内部是由灰质和白质构成，灰质位于脊髓中央，横切面呈蝴蝶状，全部灰质连续成柱状，向前、后突出部称灰质前后柱。两侧在中线处为灰质连合。前柱在脊髓灰质前角中，构成运动部分并发出前神经根，后柱为中间神经元聚为神经核，为感觉部分，是痛、温觉二级神经元细胞。白质主要由神经纤维和神经胶质构成。白质内上、下行纤维是脊髓节段间和脊髓与脑之间联络纤维、组成索，每侧各有前、侧、后索。前索(前柱)中上行纤维主要有脊髓丘脑前束和脊髓橄榄束，分别主司触觉及肌腱本体觉。下行纤维主要为锥体束主司随意运动。侧索(侧柱)中主要下行纤维为皮质脊髓侧束，是锥体束的主要组成部分。脊髓前侧损伤综合征为脊髓前方致压物的压迫及损伤，临床表现如前述，主要是因为损伤了位于前柱的椎体束和位于侧索的脊髓丘脑侧索。后索(后柱)中重要上行纤维为薄束和楔束，传导本体感觉、深触觉和压迫觉，脊髓后部综合征多由椎管后部结构压迫所致，损伤平面以下感觉障碍和神经根刺激症状为主，包括深感觉障碍。可出现对称性疼痛。由于皮质脊髓束位于延髓腹侧部形成椎体交叉，交叉后的下行纤维至对侧脊髓侧索。传导深部感觉的薄束和楔束经过第二级神经元即薄束核及楔束核以后左右交叉，即丘系交叉，所以上述诸束在脊髓中同侧下行。而传导痛觉和温度觉的上行纤维经相应阶段的白质前联合交叉至对侧外侧索上行。故脊髓半离断损伤主要表现为损伤平面以下同侧肢体完全性上位神经元性瘫痪，深感觉丧失，对侧肢体痛觉、温度觉丧失。．颈髓损伤平面如何定位?临床上通常可以通过X线显示的颈椎骨折脱位的部位对颈髓损伤节段作出判断，但有时颈椎的变化并不明显，因此需通过仔细检查皮肤感觉障碍、肌肉运动障碍及反射的变化来确定。在解剖和功能的关系中，许多神经分布是交叉或重叠的，检查时必须仔细加以辩认。有时甚至需经过反复检查，或从不同方向确定感觉障碍平面，才可获得较准确的结论。颈3～4支配整个上颈部感觉，并表现为披肩状分布的上胸部感觉。下位颈段损伤范围需通过检查上肢感觉分布来确定。上颈髓损伤(颈1～4)伤势较危雹，休克期过后四肢表现为痉孪性瘫。由于呼吸肌麻痹，可迅速致命。，如出现心律不齐、血压不稳等内脏功能紊乱表现，常提示延髓受累。中颈髓损伤(颈5～7)为颈膨大部，表现为四肢瘫，如以颈5偏重，则膈肌明显麻痹，肱二头肌，三角肌反射减弱或消失，颈部以下感觉丧失。如以颈6为主，则三角肌功能改变多不明显。该部损伤双上肢多为迟缓性瘫。下颈髓(颈8～胸1)损伤主要以下肢瘫为主，上肢主要表现为手内在肌变化。如骨间肌蚓状肌萎缩，形成爪形于等。完全性损伤时，损伤平面以下感觉完全丧失，两侧均等，运动功能丧失比较彻底，无任何肌肉收缩存在。部分性损伤者可存在着某些运动，呈不对称分布。感觉障碍无固定范围和形式。通常认为肢体反射性屈曲后并不伸直为单相反射，提示为完全性损伤，反射屈曲后又回到原体力双相反射，可能为不完全损伤。．颈椎及颈髓损伤的手术时机选择?上位颈椎由于其解剖形态特点，外伤后导致的不稳定因素与下位颈椎不同。一般认为齿状突骨折经过治疗或根本未经治疗出现骨折不愈合导致该区不稳，有潜在影响脊髓的危险，应考虑寰枢融合。寰枢旋转性半脱价，其间距大于5mm，多由韧带撕裂所致，亦说明不稳定，宜选择手术治拧。对合并进行性脊髓和神经根压迫的寰枢椎不稳，必须减压并行融合术。颈部损伤后疼痛长期不缓解，影响活动，常提示不稳。融合术对缓解疼痛，保护脊髓免于继发性损害，有积极的治疗作用。下位颈椎损伤在下列情况可考虑手术：经非手术治疗，脊髓损伤症状逐渐加重者；骨折脱位非手术复位失败者；椎管内可见骨块等占位者。颈髓损伤病人何时采取手术的方法，应根据全面情况来考虑，先决条件是病情是否允许手术，如病人危重，难以经受手术打击，则应首先抢救生命，等病人条件允许时再行手术。如病人为脊髓不全损伤，其原因为椎管内占位性压迫(如骨折块等)所致，应尽可能早做手术。如为椎体移位压迫，不能在短期内（一般为24小时)经牵引解除压迫，随立即手术治疗。脊髓不全损伤在非手术治疗过程中有加重表现，应视为立即手术的指征。高位颈椎(1～4)骨折合并脊髓损伤，手术激惹可能引起症状加重危及生命，危险性较大，一般情况下均应首选牵引复位，如需做稳定性手术，可在稍后病情稳定时实施。对于脊髓完全性损伤的下位颈椎骨折，如判断为脊髓完全离断，有关恢复颈椎稳定性的手术，应在确保病人安全的时机进行。．何为脊柱、脊髓损伤的综合治疗?脊柱、脊髓损伤的综合治疗是指除了手术以外，配合以其它治疗的一种全面系统的治疗方法。在进行牵引或手术治疗后，要注意做好以下：工作：(1)全身治疗：要始终注意保持呼吸道通畅，维持心肺功能，防止肺部并发症、泌尿系感染和褥疮等。维持水、电解质平衡和充足的营养；(2)药物治疗：①肾上腺皮质激素可保护损伤脊髓毛细血管基底膜完整性，防止细胞溶酶体破坏，减少溶解细胞的酶类释放，应尽早使用。②渗透性利尿剂，有利于减轻脊髓水肿。③其它对症性药物。(3)高压氧治疗：增加组织含氧量，改善损伤区细胞缺氧状态，减轻损伤。(4)脊髓损伤的晚期治疗，包括康复训练、针炙、按摩、中药、排便及排尿功能训练，部分病人尚需要进一步的手术治疗。．如何判断颈脊髓损伤的预后?颈髓损伤的影响因素众多，包括急性损伤及继发性损伤，此外手术时机及方法的选择和术者的经验与操作技巧等，均对脊髓损伤的预后产生影响，当然，主要因素还是受伤当时脊髓损伤的程度。因此脊髓损伤预后的判断，仅可做出预测性估计。当颈脊髓遭到创伤后，即出现脊髓休克，脊髓功能处于强烈的抑制状态，随着时间的推移，反射可逐渐恢复。此时神经系统检查常能提示脊髓损伤程度和预后。脊髓休克期过后，反射恢复的顺序一般是由低向高位。刺激足跖部产生回缩动作是第一个出现的反射，也有球海绵体反射和提宰反射以及肛门收缩反射首先恢复。如出现上述反射之一。而运功和感觉功能仍处于完全丧失状态，预示完全性脊髓损伤，预后较差，如病人肛门周围感觉丧失，直肠括约肌失去随意运动，可认为是完全损伤，如此持续24小时，则99％的病人不能恢复。如肛周有感觉，括约肌有控制力，提示不完全性损伤。如四肢瘫呈迟缓性的，较长时间呈瘫软状态，可认为脊髓损伤较完全。反之，如伸肌很早出现痉挛，通常说明损伤是部分性的。而屈肌首先出现痉挛状态，则表明完全性损伤。另一方面，肢体反射性屈曲后并不伸直、多为完全损伤，反射性屈曲又伸展原位，为双相反射，多示不完全性损伤，可望有不同程度的恢复。．无骨折脱位脊髓损伤的机制是什么?临床工作中可遇到颈脊髓损伤的病人并无颈椎损伤及脱位的X线表现。年Pang将此类损伤列为一种特殊类型。其损伤机制大致可分为以下几种：①过伸性损伤：在极度伸展状态下，椎管相对容量骤然减少致脊髓受压。亦可引起椎体之间的前纵韧带撕裂，椎间盘上颈椎节段突然后移，撞击脊髓，暴力消失后，由于肌肉弹力作用而使椎体复原；②屈曲性损伤：在损伤的一瞬间椎体前移损伤脊髓，瞬间肌肉收缩使损伤水平的上颈椎节段向后跳跃，并恢复原位，故X线显示正常；③纵行牵拉颈椎致脊髓损伤，但较为少见；④缺血性损伤：各种伤力致脊髓血管损伤或血流受阻。脊髓前、后动脉和冠状动脉丛血管受压，均可引起相应节段或多节段脊髓供血障碍。由于颈椎解剖生理特点和特有的内在不稳定性，此种类型的脊髓损伤较其他部位更为常见。．脊髓损伤疼痛综台征的机制及处理?脊髓损伤后，相应节段的骨骼、肌肉、肌腱及韧带等由不同程度损伤所引起的疼痛，一般都会随着组织修复而好转或消失。脊髓损伤后疼痛是指神经根和脊髓本身损伤后的感觉部分改变。临床上产生剧痛，可呈发作性或持续性，难以忍受。病人长期受到疼痛折磨，对身体有明显影响。脊髓损伤疼痛的确切机制尚不清楚，其原因大致有以下几种：①颈椎或间盘损伤挤压神经根，诱发根性痛；②损伤出血引起蜘网膜粘连；③损伤脊髓形成疤痕，压迫感觉神经纤维，导致灼性神经痛；④近侧脊髓断端长期受不良刺激影响等。对于此类病人症状较轻者，可合理服用药物治疗，可望逐渐好转。如剧烈发作，持续时间较长，影响生活，可考虑后根切断术或减压术等。有时可针对脊柱不稳做相应节段的融合术。(二)胸腰椎与脊髓损伤．胸腰椎结构特点有哪些?胸1～胸10脊柱除椎体、椎间盘、关节突关节面连接以外，还有肋骨、胸骨组成的胸廓与胸椎相连，从而大大地增加了胸椎的稳定性，其伸屈活动较小，临床上发生骨折的几率很少。胸腰段指胸11～腰2脊椎。此段脊椎结构有三个特点：①胸椎较为固定，胸腰段成为活动的腰椎与固定的胸椎之间的转折点，躯干活动应力集中于此。②胸椎生理后突，腰椎生理前突，胸腰段为两曲度的衔接点，肩背负重的应力集中。③关节突关节面的朝向在胸腰段移行。胸腰段脊柱结构上的三个特点，构成胸腰段脊柱损伤发生率高的内在因素。脊髓在胸椎管内的活动性小，因此脊柱骨折移位，极易损伤脊髓造成神经损害。腰椎椎体厚而大，关节突较长，既有较好的活动，又有良好的稳定性，这种结构上的特点只有在相当大的暴力作用下才能发生骨折及脱位。．如何判断胸腰椎骨折的稳定性?Nicoll于年首先将胸腰椎骨折分为稳定与不稳定两类。不稳定脊柱损伤指骨折或脱位在愈合过程中易移位产生神经或脊髓症状。而稳定型骨折不会产生此种活动。Freeman等基于两柱概念决定胸腰椎骨折的稳定性。Denis于年提出了三柱理论，将脊柱分为前、中、后柱，前柱为椎体前纵韧带、椎体前部及椎间盘前部，中柱为后纵韧带、椎体后部及椎间盘后部，后柱包括椎弓、黄韧带、关节突关节、棘突及棘间韧带，脊柱的稳定主要依赖中柱的完整。对脊柱不稳定的认识并不一致，有认为对神经功能有潜在危险的为不稳定，有的则认为对脊柱结构有潜在破坏者为不稳定。一般认为单纯椎体楔形骨折，腰4以上峡部骨折系稳定骨折。所有骨折脱位伴棘间韧带断裂及腰4以下峡部骨折，后方棘间韧带损伤伴有后纵韧带损伤者为不稳定骨折。爆裂骨折、屈曲分离损伤、骨折脱位均破坏前、中、后柱，属不稳定损伤。．综合应用目前的几种分类方法对临床治疗的指导意义是什么?对胸腰椎骨折脱位和不稳定骨折的治疗，国内、外许多学者进行多年的研究。对脊柱不稳定的定义，认识并不一致，目前几种常用的分类方法有：①按损伤机制、骨折的形状及部位与骨折的变位或晚位程度分为6种。②按损伤后稳定性分类有两柱理论及三柱理论。这些理论的提出可具体解释临床症状，并指导临床治疗。．恢复胸腰椎解剖结构及其稳定性的意义是什么?胸腰椎骨折脱位后最常见、最严重的并发症为神经、脊髓功能的损害，尽早恢复胸腰椎解剖结构及其稳定性，可以解除疼痛，促进愈合，防止畸形及脊柱活动加重神经、脊髓的损害，并终止脊髓损伤进行性病理改变的过程。保存脊髓周围白质，特别是长传导束的功能，作为截瘫恢复的解剖基础。因为目前脊髓再生的治疗，仅仅是实验研究阶段，尚无有效治狞方法，所以对胸腰椎损伤应尽早解除致压因素，早期稳定脊柱，进而功能恢复。．椎弓根螺钉系统的几种改进型及其利弊?通过椎弓根螺钉固定脊椎，是近年来脊椎固定方法的一个明显进展。这种方法简化了手术操作，增加脊柱的灵活性，并减低了手术的副损伤。Dick()、Roy—Camille()、Steffee()各自报道了他们自己的设计及临床应用结果。近年来，国内外的许多学者又在Dick钉的基础上进行了改进，相继出现R—F钉、R—A系统、CD棒等器械，改善了Dick钉的撑开作用，安装更加方便，适用，牢固性能增加。椎弓根螺钉系统主要适用于下胸段、胸腰段及腰段脊椎损伤合并脊髓损伤者。具有以下优点：①术中不破坏脊椎后方韧带的连接；②可达到三个方向固定；③椎板切除后仍可用椎根螺钉固定；④固定范围小，对脊椎活动影响小；⑤无进入椎管的危险；⑥除去内固定时较安全。但椎弓根螺钉系统对多节段脊椎损伤，需要长节段固定的病人不能应用，尚需采用Harrington棒及Lague棒固定。另外，椎弓根螺钉系统操作时如无X线透视或当后柱结构损伤严重时，定位困难，也可出现螺钉位置不当造成神经、血管等副损伤。．Steffee钢板的主要优点是什么?Steffee于年设计出脊椎固定器械后，Steffee钢板开始应用于临床，对腰椎骨折晚位及腰椎滑脱收到满意的效果。该手术的优点是手术创伤小、固定牢靠，复位力强，能很好地促进植骨融合，远期疗效更符合脊柱生物力学要求，特别是Steffee钢板复位滑脱椎体时，以滑脱相邻的上、下椎体为支点，对滑脱椎体进行提拉复位，产生有力的牵伸复位作用。．如何选择胸腰椎骨折的手术适应证?近20年来，随着脊柱外科技术的进展，急性脊柱脊髓损伤的外科手术治疗越来越受到重视，早期正确的外科手术治疗可以达到解剖复位，重建脊柱稳定性，从而有助于残存脊髓功能的恢复和促进早期康复。及时的外科手术可达到下述目标：①解剖复位，是最好的椎管减压，纠正畸形可防止迟发性神经功能损害。②有效椎管减压，可促进残存脊髓神经功能的恢复。⑦重建脊柱稳定性，防止继发性脊髓损伤。④早期活动和早期康复。手术适应证的掌握各家不尽相同，较公认的手术适应证为：①椎管内有骨折块压迫脊髓者。②完全截瘫，估计脊髓并末横断，而为完全性脊髓损伤者，或者严重不全截瘫，拟对脊髓进行探查疗者。③腰椎严重骨折脱位，完全截瘫，估计马尾横断，拟手术缝合修复者。④不全瘫，伴有严重神经根疼痛或神经症状进行性加重，不全瘫已复位，但截瘫无恢复者。．如何选择胸腰骨折手术入路?主要依据脊柱骨折类型和脊髓损伤程度确定手术方式，根据X线、CT、MRI及症状、体征判断脊髓致压物部位，脊柱稳定情况及内固定物的选择。一般有三个手术入路：①后方入路；②侧前方入路；③前侧入路。胸椎骨折脱位：除椎板骨折下陷压迫脊髓做椎板减压外，胸椎压缩性骨折对脊髓的压迫，主要来自脊髓前方，对此可行侧前方减压术，入路有三种：①伤椎处横突切除，前外侧减压。②肋骨切除，经胸或胸膜外，侧前方减压术。③一侧椎板关节突切除，经后外侧行侧前方减压术。胸腰段骨折脱位：椎板下陷压迫脊髓，除单纯椎板切除可解除压迫外，可行椎管侧前方减压。入路有二种：①经一侧椎板关节突切除行侧前方减压。②经横突腹膜外行椎管侧前方减压术。腰椎骨折脱位：多采用后路整复、减压为方便。亦可采用前路减压，各有利弊。．CT、MRI、DSA对脊椎损伤的诊断意义?近年来CT、MRI、DSA先进技术在临床上的广泛应用，为脊柱疾病或外伤的诊断提供了前所未有的成像方法，更加提高了诊断水平。CT：常规x线检查脊椎骨折损伤常常遗漏微小骨折，而且不能清楚的显示椎管和椎管内的改变，使用连续薄层Cf扫描，可以显示出x线片显示不清楚的部分，了解椎体骨折移位，特别是椎体后缘骨折块及向椎管内移位程度，关节突骨折移位、椎板骨折下陷突入椎管的情况。并可在CT片上测量椎管狭窄程度，椎间盘突出压迫脊髓的程度。所以CT用于检查脊椎损伤合并脊髓神经损伤非常重要，并为手术入路及内固定物选择提供重要的依据。MRI：MRI在脊髓损伤临床诊断中的应用日趋广泛，其作用也为人们逐渐认识，与其他影像学技术相比，MRI能够将神经组织直接成像、为其独到之处，从而使临床医生对脊髓本身病理改变的判断更为精确，这一特性对于脊髓损伤程度的临床判断，以及治疗选择带来了极大的便利。MRI能从纵及横的方向同时清楚显示脊椎及脊髓的改变，在纵向侧位断层片上，不但能清楚显示出椎体、椎板移位压迫脊髓的情况，并能清晰显示脊髓损伤情况。如脊髓中心出血受压迫情况、横断脊髓的部位、范围、长度等。并可区别脊髓慢性损伤改变的脊髓软化、创伤后脊髓囊肿、脊髓空洞形状及创伤后粘连、血管改变。所以MRl成像不仅可显示脊椎、脊髓的损伤情况，还可早期诊断脊髓病理改变。根据脊髓损伤病灶的性质和范围，判断其预后及指导临床治疗。DSA：DSA是80年代应用于临床的血管造影新方法。它通过电子计算机进行一系列图像数据处理，能够将影响清晰度的骨和周围其它组织的阴影减掉，使图像对比度增强而更加清楚。对于脊椎骨折脊髓损伤的病人，采用脊髓血管造影DSA检查，可以显示脊髓血管的分布、血运影响程度及脊髓供血情况，为临床治疗及预后判断提供帮助。