防治应激性溃疡看看指南怎么说

随着预防性药物在应激性溃疡（SU）高危患者中的使用，应激性溃疡的发生率已明显降低，但也由此导致了部分药物的不合理应用（如PPI）。在临床实践中，应激性溃疡的危险因素有哪些？预防用药时机如何把握？预防用药怎么选？本文为大家作一简单介绍。

应激性溃疡的危险因素有哪些？

很多因素都可能导致病人处于应激状态，造成机体内环境紊乱及胃肠道黏膜受损。目前国内外指南关于SU的危险因素及预防的推荐强度有所不同。有文章对SU防治的国内外指南进行了系统评价（表1）。

表1应激性溃疡危险因素

该文章共纳入7篇指南，除丹麦DSIT指南外，其余的6篇指南均将机械通气＞48ｈ、凝血机制障碍、严重颅脑脊髓损伤、严重烧伤作为严重的危险因素，推荐只要出现上述情况时，就应该预防性使用抑酸药物。

消化道出血史、多发性创伤、复杂手术（如肝脏手术、移植手术、手术时间＞3ｈ）、肝肾功能衰竭、灌注不足（如败血症、休克、多器官功能衰竭等）在6篇指南中推荐程度有所不同。而合并大剂量糖皮质激素（mg/d氢化可的松或其他相当剂量激素）或非甾体抗炎药、ICU住院＞１周以及大便隐血则大多或仅作为潜在性危险因素，推荐出现上述危险因素２项以上时，才应该使用抑酸药物。

ARDS、男性高龄患者、长期禁食或肠外营养、伴发心脑血管意外、心理应激状态和四肢瘫痪分别仅在１篇指南中作为严重危险因素被提及。中华医学会外科学分会年指南指出：对于非重症病人也应综合评估SRMD(SU)的风险（表2），必要时加以预防。

表2SRMD致消化道出血的临床风险评分系统

危险因素

评分

年龄60岁

2

男性

2

急性肾功能不全

2

肝脏疾病1

2

脓毒症2

2

预防性抗凝药物3

2

凝血障碍（基于实验室检查指标或用药）4

3

合并内科疾病5

3

注：低危7分，低中危8～9分，中高危10～11分，高危12分。1.任何肝脏相关疾病，包括急性和慢性肝炎（感染或非感染），急性、亚急性和慢性肝功能不全，慢性肝病，包括肝昏迷、门静脉高压、肝肾综合征和（或）其他后遗症，肝坏死或梗死，肝移植病史；2.包括识别或未识别病原菌的脓毒血症或菌血症；3.皮下注射普通肝素和剂量≤60mg/d的依诺肝素，4.血小板计数50×/L，或INR1.5倍或PTT2倍正常值上限，或使用依诺肝素剂量60mg/d，5.需要相关内科药物治疗

预防用药时机如何把握？

1.重大手术前，估计术后可能发生应激性溃疡的患者可以预防性使用药物(应激性溃疡防治专家组)；

2.危险因素出现后，或复杂手术围手术期间可使用药物(中华医学会外科学分会)；

3.机械通气或加强看护期间应使用预防药物(EAST)；

4.患者可进行肠内营养时或风险解除后停止使用药物(EAST和ASHP)。

5.已有出血的SU患者，在出血停止后，继续应用抑酸药物和黏膜保护剂。急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合，推荐使用PPI类药物疗程为3～4周(中华医学会外科学分会)（应激性溃疡防治专家组年指南则建议在出血停止后，继续应用抑酸药和黏膜保护剂4～6周）。

预防用药怎么选？

临床常用的预防SU的药物包括：质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂(H2RA)、抗酸药（氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液）、胃黏膜保护剂（如硫糖铝）、米索前列醇等。其中，国内最新指南推荐PPI为预防SU的首选药物，年美国指南提示为防止铝中毒，透析患者不宜使用铝制剂。

PPI/H2RA剂量推荐

中华医学会外科学分会年指南推荐对于高危人群，在危险因素出现后静脉注射或滴注，如奥美拉唑（40mg，2次/d），使胃内pH迅速上升至4以上。对择期复杂手术病人，如果合并SRMD（SU）危险因素，可在围手术期应用抑酸药，但未指出具体药物及剂量。

对出血的患者，推荐使用PPI针剂（奥美拉唑或埃索美拉唑），首剂80mg静脉推注，以后8mg/h维持，未指出H2RA。应激性溃疡防治专家组年指南则指出PPI是预防SU的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，每12h1次，至少连续3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。

综上所述，SU的预防建议综合考虑国内外指南推荐意见，针对危重患者进行预防，而不是出现应激性溃疡危险因素就需常规预防性使用PPI、H2RA等药物，且临床应用中还需







































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