2015临床助理

血液系统13

安全输血

　　一、输血的不良反应

　　(一)非溶血性发热反应

　　1.原因：热源;抗原-抗体反应

　　2.临床表现：于输血开始后15min至输血后2h内突然怕冷、寒战、发热，继之体温上升达38-41℃，可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸、头痛，一般数小时内完全缓解。

　　3.诊断：输血过程中或输血后2h内体温升高1℃以上，伴有上述症状，除外溶血、细菌污染，原发病所致发热即可诊断。

　　4.治疗：①轻者减慢输血速度，重者暂停输血;②立即予盐酸异丙嗪25-50mg肌注或地塞米松5-10mg静脉应用;③对症治疗。

　　(二)过敏反应

　　1.原因：免疫球蛋白抗体;过敏体质;被动性获得抗体

　　2.临床表现：轻者常为荨麻疹，可伴有血管神经性水肿和关节痛;重者因支气管痉挛和肠道平滑肌痉挛迅速发生哮喘，呼吸困难，缺氧青紫，肺部哮鸣音，腹痛腹泻。可因严重喉头水肿发生窒息。亦可有低血压，休克甚至死亡。

　　3.诊断：输血过程中出现荨麻疹及上述症状可诊断。

　　4.治疗：轻者可减慢速度输血，但需严密观察，予抗组胺药。重者立即停止输血，皮下注射肾上腺素，静脉予地塞米松。休克时，静脉予多巴胺维持血压，严重喉头水肿立即气管插管或气管切开，避免窒息。

　　(三)溶血反应

　　1.急性溶血性输血反应：接受异体血液几分钟至几小时发生的溶血，多为血管内溶血。

　　(1)病因：免疫性，包括ABO血型不合及Rh血型不合。非免疫性

　　(2)临床表现：输入10—20ml血液后突然烦躁不安，寒战，胸闷，头胀痛，继之腰背剧烈疼痛，呼吸困难，恶心，皮肤湿冷，发绀，血压下降，休克，急性肾衰竭。部分病人表现为DIC而出血不止。

　　(3)诊断：输血过程中突然出现上述表现，化验有溶血证据，尤其是血浆游离血红蛋白升高，血红蛋白尿即可诊断。

　　(4)治疗：立即停止输血，迅速抢救。纠正休克，积极治疗急性肾衰竭和DIC，换血治疗。

　　2.迟发性溶血反应：在接受异体血液5-10天内发生的溶血，多为血管外溶血。

　　(1)病因：少见稀有血型不合;红细胞亚型;受血者或供血者红细胞有病变。

　　(2)临床表现：一般输血时无反应，输血后5-10天出现发热和贫血表现。

　　(3)诊断：输血后5-10天出现发热，贫血，化验有溶血证据和直接Coombs试验阳性。

　　(4)治疗：一般可观察和对症治疗，重者可按急性溶血性输血反应处理。

　　二、输血基本程序

　　为了保证使输血安全有效，应遵从卫生部《临床输血技术规范》规定的程序，在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者。

　　1.输血决定：遵循科学合理用血的原则，对患者的用血需求进行评估，作出输血决定，包括输血适应证、血液品种、输血量、输注时间等，应记入病历。经治医师应向患者或其家属说明同种异体输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

　　2.输血申请：申请输血由经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样送交输血科(血库)备血。

　　3.受血者血样采集与送检：医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科(血库)，双方进行逐项核对。

　　4.交叉配血：输血科(血库)逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者AB0血型(正、反定型)，并常规检查患者RhD血型，正确无误时可进行交叉配血。有输血史或妊娠史的患者还应进行不规则抗体筛查。受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内采集的，最好采用新鲜采集的患者血液标本进行交叉配血。

　　5.发血：配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6℃冰箱，至少7日，以便对输血不良反应追查原因。

　　6.输血：输血前由2名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血时，由2名医护人员带病历共同到患者床前核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。应记录输注的血液品种、血型、血量、惟一性献血编号、开始输注时间和完成输注时间，并由操作者签名。

　　7.监控：在输血过程中应严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理并记录。输血完毕后，应将输血记录单(交叉配血报告单)入病历。

颈肩痛

(一)概述

　　颈肩痛是临床常见疾病，颈椎其活动度大、频率高、邻近组织结构众多，因此易于引发劳损、退变以及外伤。颈肩痛可由多种疾病造成，其临床表现多样化，其中退行性病变引起的较为多见。

　　(二)常见病因与分类

　　按照造成颈肩部疼痛的病因，可分为以下几类：

　　1.外伤性

　　(1)急性损伤：可见于肌肉扭转等外力造成的急性颈肩部软组织损伤或由于车祸、高处坠落等造成的多为骨与关节损伤。

　　(2)慢性损伤：颈椎病、肩周炎等多为慢性损伤，常在受到寒冷、潮湿等不良刺激后发生颈肩部疼痛。

　　2.退行性病变退行性病变是造成颈肩痛的主要原因，其中以颈椎病最为多见。3.炎症

　　(1)化脓性感染：急性化脓性感染者常引发急性持续性疼痛，颈椎结核则可引起持续性钝痛。

　　(2)无菌性炎症：由于慢性损伤可使肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪、肌腱等产生不同程度的创伤性无菌性炎症反应，如肩周炎、颈肩肌筋膜炎等。

　　4.肿瘤虽然肿瘤造成的颈肩部疼痛较少，但其亦是造成颈肩部疼痛的病因之一。

　　5.内脏疾病颈肩部疼痛不单纯可能为局部病变所致，内脏疾病如心绞痛、心肌梗死、胆石症、胆囊炎及肝病也可引发颈肩痛，多为单侧。

　　6.神经系统疾病如脊髓肿瘤、脊髓空洞症、脊髓侧索硬化症进行性肌萎缩等疾病。

　　按是否存在伴随症状，颈肩部疼痛可分为单纯颈肩部疼痛以及伴有根性疼痛的颈肩痛。

　　(1)单纯颈肩部疼痛：主要包括颈部外伤引起的骨关节及周围软组织的损伤、肩周炎、颈部肌纤维炎以及颈部良恶性肿瘤、结核等。

　　(2)伴有根性神经痛的颈肩部疼痛：如神经根型、脊髓型、椎动脉型颈椎病、颈椎管内肿瘤等。

　　(三)常见疾病的临床表现与特点

　　1.颈肩部急慢性软组织损伤急性损伤一般由明确的外伤史，工作或日常生活中头颈部突然扭转，在肌肉的起点、止点或肌腹部分纤维被撕裂，产生局部疼痛所致。慢性软组织损伤一般为颈肩部急性损伤、病毒等感染或发热性疾病引起的肌腱、韧带、关节囊等的劳损性疾病。

　　颈肩部软组织损伤大多为单侧，主要表现为颈部疼痛、活动受限。急性损伤多为刀割样或撕裂样、严重者疼痛难忍，任何活动均可以加重疼痛，肌肉可呈痉挛状态。慢性损伤多为颈肩部酸胀伴紧束感。颈肩部压痛明显、范围广泛、局部软组织轻度肿胀疼痛，可放射到一侧或两侧肩部及肩胛骨内侧。有时可触及紧张敏感的筋膜条索。少数患者可伴有神经根性痛、交感神经紊乱等症状，如头晕、上肢感觉异常等，但症状较为轻微。神经系统查体一般正常。X线等影像学表现多为阴性。

　　2.颈肩部外伤造成的骨折、脱位一般有车祸、压砸或高处坠落等高能量损伤病史，颈部疼痛明显、不能活动，常伴有脊髓损伤症状。而肩部骨折脱位时，常表现为以肩部疼痛、活动受限为首要症状。影像学检查在颈肩部骨折、脱位的诊治中具有重要意义，应作为怀疑颈肩部骨折脱位的首要检查。其不仅能够明确是否存在骨折以及骨折的性质，在一定程度上更能够发现、排除颈椎结核、肿瘤、风湿或者强直性脊柱炎等疾病。X线检查可了解骨折部位、损伤类型和移位程度，CT检查能够从多平面显示骨折后椎体、椎弓以及关节突损伤情况。伴有脊髓损伤表现时，MRI是了解椎骨、椎间盘对脊髓的压迫、脊髓组织的血肿等情况的重要检查手段。

　　3.颈椎病颈椎病是引起颈肩部疼痛的主要原因之一，可分为多种类型。其临床表现既有相似之处，亦有不同特点。

　　(1)神经根型颈椎病：以根性痛和根性肌力障碍为特点。是由于颈椎问盘髓核向后外侧方突出或钩突关节增生压迫神经根所致。表现为一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木，仰头、咳嗽时加重，可因劳累、寒冷、睡眠不佳而诱发。体检时可发现颈部活动受限、患椎棘问及椎旁有压痛，并向上肢放射。手指麻木活动不灵、精细动作困难，严重者患侧手部大小鱼际肌及骨间肌萎缩。早期腱反射活跃，中后期则减退或消失。神经根牵拉试验及压头试验阳性，但应注意双侧对比。应注意胸廓出口综合征、肘管综合征、尺管综合征等可表现出神经卡压症状，应进行仔细体检以鉴别。

　　(2)脊髓型颈椎病：是由于多种因素压迫或刺激脊髓所致，临床症状繁多，病程较长缓慢进行，主要表现为上肢或下肢运动障碍、四肢麻木、共济失调、自主神经及括约肌功能障碍等。体检时可有肢体远端不规则感觉障碍区，肌萎缩，肌张力高，腱反射早期亢进，后期减弱或消失，可出现病理反射。影像学检查尤其是MRI检查对诊断此病具有重要意义。需与侧索硬化症、脊髓空洞症等疾病进行鉴别。

　　(3)椎动脉性颈椎病：由于颈椎退行性变等原因造成椎动脉受压、痉挛狭窄或扭曲所致，除颈肩部疼痛外，主要为椎一基动脉供血不足的临床表现，如头晕、头痛、视觉障碍、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐，旋颈诱发试验阳性，MRA检查能够提供较清晰的图像对于椎动脉型颈椎病有较大帮助。应注意与脑血管疾病、眼源性或耳源性疾病等相鉴别。

　　(4)交感神经性颈椎病：由于直接压迫或刺激了颈椎旁的交感神经，产生自主神经功能紊乱的症状。具有职业特点，多为长期伏案工作者。颈肩部疼痛常为弥散钝痛、头部症状主要为眩晕、偏头痛等，眼部症状为视力减退、视力障碍或眼部胀痛，并可有耳鸣、记忆力减退、失眠等症状。

　　4.肩周炎是肩关节周围组织的慢性损伤性炎症。中老年病人多见，女性多于男性，表现为逐渐发生并加重的肩周疼痛，特点是活动后加重、夜间加重。疼痛可向颈背及上臂放散。患侧肩关节活动受限，肩部僵硬，严重可造成梳头、穿衣等日常生活困难。体检时疼痛主要位于肩部周围软组织附着点及滑囊、肌腱，三角肌萎缩。外展、外旋及手臂上举明显受限并使疼痛加重。与颈椎病鉴别的要点在于颈椎病病人一般肩部活动不受限、麻木疼痛范围扩大至前臂和手部，且有神经定位体征。影像学检查可与肩关节结核、肱骨上端肿瘤作鉴别。

　　5.颈椎结核颈椎结核虽然较为少见，但其截瘫发生率高。起病缓慢，可引起颈背部疼痛、劳累后加重、夜间可减轻、咳嗽加重，常用手撑住下颌，颈部活动明显受限，亦可由神经根受压表现。肺部多有原发结核病灶，多伴有低热及午后潮热等中毒症状。血沉、结核菌素试验以及影像学检查有助于诊断，并与其他疾病相鉴别。

　　(四)诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)起病时间：应明确疼痛发病时间，急性颈肩部疼痛多能叙述较为明确的发病时问，多考虑急性颈肩部软组织损伤、急性化脓性感染、急性颈椎问盘突出、颈椎、肩部骨折脱位。慢性颈肩部疼痛多为颈椎病、颈肩部慢性软组织损伤、颈椎结核、肿瘤以及肩周炎等疾病引起。亦不能排除由于消化、心血管、呼吸、耳鼻喉等疾患所引起的颈肩痛。

　　2)起病原因：如为车祸、高处坠落等原因造成的颈肩部急性疼痛，需高度怀疑颈椎、肩关节周围骨折的可能性。如在运动时或颈部扭转时突发颈部疼痛。则应排除急性软组织扭伤、急性椎间盘突出疾病，对于高龄及既往患有结核、肿瘤的病人，仍需警惕由于低能量损伤造成的颈椎、肩关节周围骨折存在的可能性。

　　3)疼痛性质：为急性剧烈疼痛或者是慢性隐痛、胀痛、酸痛，如为后者多考虑颈椎病、肩周炎、颈椎结核或肿瘤。

　　4)疼痛部位：颈椎及软组织病变多位于颈部局部病变部位，而肩周炎等疾病引起的颈肩部疼痛多位于肩关节周围。心脏疾病引发的颈肩部疼痛多位于左侧，消化道疾病引发的多位于右侧。

　　5)伴随症状：伴有根性神经痛的多见于神经根型、脊髓型、椎动脉型颈椎病。肩周炎、颈肩部软组织损伤一般并不伴有前臂及手部根性神经痛。

　　6)大小便情况：伤后或起病后有无大小便失禁，亦有助于脊髓损伤的判断。

　　(2)诊疗经过：对于急性损伤病人，主要是在伤后是否有搬动?如何搬动?医院就诊?做过哪些检查：如X线、CT等检查。是否接受治疗或使用药物，如是否使用止痛药物，使用止痛药物后可能对进一步的体格检查产生影响。而对于慢性损伤病人主要在于仔细询问疼痛的诱发以及缓解因素。

　　(31#b伤或起病以来的一般情况问诊：对于颈肩部外伤病人，应注意判断有无存在其他器官的复合性损伤。

　　(4)相关既往及其他病史的问诊

　　1)职业特点：颈椎病、肩周炎多与长期伏案工作等职业因素有关。

　　2)既往是否有外伤史及相关疾病史：颈椎骨折、肩关节骨折脱位后遗症可出现颈肩部疼痛，也应注意询问有无结核、肿瘤以及类风湿性关节炎病史。

　　3)个人史和家族史：个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触情况。家族史中注意询问有无类似患者，有无强直性脊柱炎、结核、类风湿等患者。

　　2.体格检查

　　(1)大体观察：除检查全身情况外，主要检查颈肩部是否有皮下淤血、生理弯曲是否存在，有无明显畸形。

　　(2)压痛部位：颈椎骨折伤处可有局部压痛，压痛部位为棘突还是棘突旁，局部按压时是否存在放射痛。

　　(3)有无脊髓损伤、神经根受压症状：体格检查时按照浅深感觉、运动、浅深反射、病理反射进行检查，以判断脊髓损伤平面、性质以及严重程度，详见本指南其他相关章节。

　　(4)颈椎特殊试验

　　1)压头试验：阳性者多见于颈椎病及颈椎间盘突出病人。

　　2)旋颈试验：主要检查椎动脉功能状态，阳性者提示椎动脉型颈椎病。3)压颈试验：对于神经根型颈椎病具有一定意义。

　　3。辅助检查

　　影像学检查：影像学检查在颈肩部疼痛中具有重要意义，尤其应作为怀疑颈肩部骨折、脱位的首要检查。

　　(1)X线片：怀疑颈肩部骨折时均应进行X线检查，可了解骨折部位、损伤类型和移位程度，对于鉴别结核、肿瘤等疾病也具有重要意义。

　　(2)CT检查：能够从多平面显示颈椎椎体、椎弓以及关节突损伤情况。可观察椎管内状态、脊髓断面的全貌及有无占位病变。

　　(3)MRI检查：MRI对于了解椎骨、椎间盘对脊髓的压迫、脊髓组织的血肿病变等情况具有重要意义，能够清晰反映出其范围及程度。尤其是对于脊髓型、椎动脉型颈椎病有较大帮助。

胸痛的诊断思路

　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)针对胸痛问诊：询问胸痛的发病年龄、起病缓急、胸痛部位、性质、诱因、持续时间和缓解方式。区分胸膜性胸痛和纵隔性胸痛对病变部位和性质的判断具有重要意义。对于纵隔性胸痛发生部位、性质和放射特点的询问有助于心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层的诊断。

　　2)相关鉴别问诊：①伴发热主要见于肺脏和胸膜的炎症，也见于肺栓塞、急性心肌梗死;②伴呼吸困难见于重症肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、心肌梗死和高通气综合征;③伴吞咽困难见于食管疾病。

　　3)诊疗经过问诊：①医院就诊，作过哪些检查?是否进行胸部X线、ECG、UCG-等检查;②治疗和用药隋况，疗效如何?如疑诊心绞痛时应询问硝酸甘油对疼痛的缓解效果。

　　4)患病以来的一般情况问诊。

　　(2)相关既往及其他病史问诊

　　1)既往史：有无肺部疾病(肺结核、肿瘤)、高血压、冠心病、消化系统疾病病史，有无深静脉血栓形成病史，有无外伤史，药物过敏史。

　　2)个人史和家族史：烟酒嗜好，饮食习惯。家族遗传病史。

　　2.体格检查

　　(1)生命体征，有无发绀。疑诊主动脉夹层时需要检查不同肢体的血压及浅动脉搏动情况。

　　(2)肺部异常体征：呼吸频率、幅度，呼吸运动是否对称;有无胸壁压痛、包块、皮疹;异常叩诊音、呼吸音变化和病理性呼吸音的出现常常提示有肺部疾病;胸膜摩擦音常见于纤维素性胸膜炎。

　　(3)心脏体征：P2亢进及分裂见于肺栓塞、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等;有无心脏杂音、心包摩擦音。

　　3.辅助检查

　　(1)疑诊肺脏病变时应行胸部X线片或胸部CT检查。

　　(2)疑诊冠心病心绞痛时可选择进行运动试验、核素检查或冠脉造影，疑诊心肌梗死时应行ECG、心肌坏死标志物等检查。

　　(3)疑诊肺栓塞时可行ECG、肺脏通气灌注扫描、CT肺动脉造影或肺动脉造影等。

　　(4)对于胸水患者应行胸腔穿刺检查明确积液的性质(结核、脓胸、肿瘤等)，必要时行胸腔镜检查。

　　(5)疑诊食管疾病时可行内镜检查。

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