骨科精读一文读懂骨科常见疼痛的评估与

疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验（InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP），是机体对损伤或潜在损伤的重要反射信号和不愉快体验，同时也是骨科医生进行临床诊疗工作的重要依据。疼痛是骨科患者的重要主诉之一，根据持续时间不同分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛通常与骨骼肌肉系统、神经系统的外力或其他损伤相关，如术后疼痛或创伤性疼痛、感染源性疼痛等。骨科手术治疗或运动系统创伤所造成的急性疼痛，发生率近乎%，因损伤程度和个体感受的差异，疼痛程度存在个体差异。规范化的疼痛管理可以在提高医疗质量的同时达到节约医疗成本的效果。当前国内外虽有多个骨科疼痛相关指南或共识，还存在以下局限：①国内外骨科医生对疼痛的认识度不同；②国内外骨科医生临床实践环境不同；③国内外医生对不同种类镇痛药物的使用经验和了解程度不同；④国内不同地区医疗保险药品收录内容不同；⑤国内疼痛相关指南的方法学和报告质量低于国际水平，多未结合国内医疗体系以及医疗保险药品目录，多未采用国际通用指南制订方法。骨科常见疼痛相关定义

按疼痛持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛

急性疼痛：运动系统新近产生并持续时间较短的疼痛，持续时间通常在30天内，包括术后疼痛、创伤引起的疼痛等。

慢性疼痛：一直存在的或反复发生的持续性疼痛，其疼痛程度和持续时间导致患者不愉快感，影响患者功能水平和生活质量。其特点是疼痛持续时间超过预期的组织愈合时间或伴发于骨关节炎、脊柱源性疼痛、纤维肌痛综合征、周围神经病理性损伤等慢性疾病[17,18]。

按疼痛发生机制分为神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛

神经病理性疼痛：由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛[19]。伤害感受性疼痛：因非神经组织受到实质的或潜在损伤引起的疼痛[20]。骨科疼痛管理相关临床问题及推荐意见

常见的慢性继发性骨骼肌肉痛包括哪些种类的疼痛？

疼痛按照其病理机制可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛与机体损伤和炎症反应相关。神经病理性疼痛与机体神经损伤、痛觉系统的外周敏化和中枢敏化有关，其典型表现包括自发性疼痛如针刺、电击、刀割样疼痛，痛觉过敏和痛觉超敏或诱发痛。临床上两种疼痛通常是并存的，称之为混合性疼痛[20]。混合性疼痛在慢性疼痛中较常见，如下腰痛、骨关节炎、慢性术后痛等[21-24]。

推荐意见：骨骼肌肉系统退行性病变等引起的慢性继发性骨骼肌肉痛包括伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛（B级）。

骨科常见疼痛管理目标应如何设定？

当前国内对骨科中常见疼痛管理水平尚不尽人意，其原因除医患双方重视程度不足外，也受限于当前的药物和其他治疗风险。疼痛管理需要考虑患者可耐受的疼痛程度和可耐受的药物不良反应。针对急性疼痛，当前的围手术期疼痛管理研究表明，更加合理的疼痛管理与减少术后并发症和加速康复有关[28-32]。针对慢性疼痛，疼痛持续时间和强度影响着患者生活质量和身心，但因其需要长期用药，还需要慎重评估患者用药的安全性。

推荐意见：针对骨科围手术期患者，疼痛管理不宜影响患者睡眠，不宜影响患者日间进行康复训练。根据患者具体情况，动态评估患者疼痛程度，调整疼痛用药方案；针对慢性疼痛患者，疼痛目标为力争使疼痛不影响患者日常基本生活、维持正常体位，注意长期用药安全（C级）。

创伤性急性疼痛保守治疗期间的药物治疗如何管理？

对创伤患者，需排除颅脑、胸、腹腔损伤并给予相应的骨科治疗，仍有疼痛时，可用药物控制。当前对于急性轻度疼痛，多个指南或临床研究证据均推荐对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（non-steroidalanti-in-flammatorydrugs,NSAIDs）类药物治疗；在疼痛控制不佳情况下，联合使用阿片类药物，需要评估患者获益和风险[33-35]。鉴于NSAIDs类药物的获益和风险，使用该类药物应该尽可能低剂量短疗程。疼痛控制不佳时，推荐联合使用曲马多或低剂量阿片类药物。

推荐意见：对于创伤患者，明确诊断并当接受相应骨科治疗后仍存在疼痛，在患者无明确禁忌证的情况下推荐使用对乙酞氨基酚或NSAIDs类药物，如：双氯芬酸钠、塞来昔布、洛索洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。依据患者疼痛程度，尽可能短时间用药。中重度疼痛镇痛效果不佳时，建议联合使用曲马多或低剂量阿片类药物（A级）。

如何使用药物对骨科围手术期疼痛进行管理？

骨科围手术期疼痛包括术前慢性疼痛、创伤性急性疼痛以及手术后急性疼痛，疼痛程度多为中重度。除既往慢性疼痛残留的神经病理性疼痛外，疼痛性质多为伤害感受性疼痛。围手术期疼痛管理提倡多模式疼痛管理和预防性镇痛，即多种作用靶点的药物联合应用，多种镇痛途径联合应用，以达到单种药物最小剂量使用的目的。

关节置换手术疼痛程度较为剧烈，且术后康复要求较高，其围手术期疼痛管理药物联用方案包括：局部麻醉药、NSAIDs类、阿片类及辅助镇静剂、抗焦虑药物。用药途径联合包括：神经阻滞、关节局部麻醉、患者自控镇痛、镇痛药物（外用或静脉或口服）等[36]。其他手术类型应根据具体情况进行相应调整。

合并神经病理性疼痛的患者，可联合使用抗癫痫类药物[37]。可选择联合使用缓释的阿片类制剂协助进行术后疼痛管理，如果患者术前因慢性疼痛使用缓释长效剂型阿片类药物时，入院后应继续使用[38-41]。

不良反应方面首先应