惊魂都快出院了，夜间突然休克

作者丨医院

一

思绪定格：一个即将出院的病人

87岁的老年男性“四肢乏力3月加重15天”，11天前收住。

入院查体：臀部及髂部大小不一褥疮，四肢冰冷，色暗，手指足趾多处溃破，双下肢肌力3级，腱反射阳性，痛温觉减退。肌酐umol/L，D-二聚体0.33mg/L。

考虑：“糖尿病周围神经病变，糖尿病半周血管病变，慢性肾功能不全”治疗效果很好，肾功能好转，能缓慢地行走。

患者打算明天回家自行康复，我想想还是安全第一，交代说：“还是明天签了字出院吧，查完房第一个给你们办。”

二

风云突变：一个不平静的夜晚

晚上1点钟，当班护士突然呼叫一个病人有情况，诉腹痛，然后全身大汗淋漓，神志不清，胡言乱语。

冲到床边，病人血压80/50mmHg，心率次/分，呼吸不规则，大概40次/分，面罩吸氧情况下氧饱和度保持在70-85%，面色苍白，四肢湿冷，双侧瞳孔反应迟钝，全腹无明显压痛。气管插管，纠正休克情况一度好转，但随后又很快意识模糊。

究竟什么情况引起患者病情突然变化，是并发消化道溃疡引起失血性休克，还是急性心肌梗死，引起A-S综合症？还是有其他情况？

检查报告出来的时候，一切真相大白，心电图正常，D二聚体9.27mg/L。床边胸片提示肺野透光度增强。增强CT提示肺动脉内低密度充盈缺损。远端血管不显影。考虑急性肺栓塞，开始进行溶栓……

三

急性肺栓塞，到底是个什么毛病呢？

肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程，常是一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。引起肺栓塞的常见栓子是深静脉血栓。

四

什么样的病人沟通时需要多一双眼睛？

急性肺栓塞除了原发性危险因素，继发的高危因素包括：

1.长期卧床、制动、长期旅行。

2.创伤骨折、脊髓损伤、外科手术手术后。

3.恶性肿瘤、心脑肺血管疾病、免疫系统疾病等基础疾病。

4.妊娠期、产褥期妇女及长期口服避孕药女性。

5.高龄、肥胖、吸烟、高血糖、高脂血症。

6.各种静脉置管、激素替代治疗、化疗。

7.抗磷脂抗体综合症、‘肾病综合征

8.静脉曲张

五

什么样的临床症状让你一眼分辨真伪？

急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。

多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。

需要指出，呼吸困难、胸痛和咯血被称为“肺梗死三联征”，但发生率不足30%，有时候晕厥可能是唯一和首发的症状。

六

什么样的独门绝技，让它一下现真身？

推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。指南推荐最常用的Wells评分表：简单易懂，所需临床资料易获得，医院。

七

目前确诊有神器

血浆D-二聚体检测：小于μg/L可以排除肺栓塞。发病时会急剧升高血气分析：发病时96%的病人SPaO2＜80%。氧饱和度正常，可以排除巨大的肺梗死。

超声心动图：是基层医疗机构诊断急性肺栓塞的常用技术，而且便于急诊使用。

螺旋CT肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断急性肺栓塞首选的影像学检查，可以发现肺段以上的肺动脉血栓，是确诊的手段之一。

肺动脉造影检查（DSA）：是目前肺栓塞诊断的“金标准”，能够显示直径在0.5mm以上的血管病变。

八

什么样的治疗让你一指定乾坤？

1.对症治疗：高度可疑或已经检查确诊的患者应绝对卧床，动态监测生命体征，对已高浓度吸氧，血压下降者予以升压药。

2.溶栓治疗：确诊情况下，无溶栓禁忌症及早溶栓。目前临床常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、r-tPA、瑞替普酶等。

3.抗凝治疗：对于可疑或已经确诊为急性肺栓塞的患者，抗凝治疗是一项非常重要的基本治疗方法。给予急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和VTE复发。

4.外科血栓清除术和经皮导管介入治疗

九

急性肺栓塞来势汹涌，预后让人惊魂？

大面积急性肺栓塞，住院病死率30%；次大面积急性肺栓塞，住院病死率5-10%；非大面积急性肺栓塞，住院病死率可小于5%，早诊断早治疗是影响预后的主要因素。所以对深静脉血栓的预防非常重要。

来源丨医学界急诊与重症频道

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