战疫医嘱骨髓瘤患者问题十三问,京沪粤

本次大型“抗疫”在线答疑公益活动由中国抗癌协会（CACA）血液肿瘤专业委员会联合CCMTV中国临床频道-血液科共同发起，汇聚全国各地知名的血液肿瘤专家，在疫情期间为广大血液肿瘤患者及临床医生带来多场联合问诊在线答疑。“医线战疫，瑞不可挡”第三期“骨髓瘤”专场已于3月3日（周二）下午15:00-16:30准时上线，以下是对本次答疑活动的精彩回顾。扫码观看精彩回放

疫情期间血液肿瘤患者的诊疗情况如何？

孙春艳教授：疫情初期最严重时，血医院就诊，因为武汉当时除了3家医院，医院都被征用作为收治新医院。目前疫情有所好转，医疗资源逐步恢复正常调配，但只接受比如新诊断白血病、淋巴瘤等急重症患者进行住院治疗，而且必须符合严格规定的入院条件，本院规定比如新确诊急性白血病患者，如需住院化疗，患者和陪护家属必须在住院前接受肺部CT、核酸检测等排除新冠肺炎可能。但是有些血液肿瘤患者本身由于免疫力低下，导致肺部有感染，不能完全排除新冠肺炎可能，则先到专门的观察区接受对症支持治疗，排除新冠肺炎可能性后，再转去血液科接受对症治疗。若为新冠肺炎发热症状，医院血液科、呼吸科、感染科医生救治。

目前武汉还处于封城状态，城区市民来院就诊需要办理出行证，若是周边县市前来就诊的患者，需要提前申请住院，若符合救治条件，在当地办理相关通行手续后可前来就诊。同时我院也开通了线上问诊平台，医生可以在线上处方，医院提供邮寄药物的服务，疫情逐渐好转，未来一切将完全逐步恢复正常。

夏忠军教授：疫情初期为防止患者堆积增加感染风险，每天限定10几个专家号，目前，就医条件逐步好转，每天可以接诊25个患者，医院床位仍然开放有限，患者住院之前要提前与主管医生预约，且需要量体温、做胸部CT、核酸检测等检查，排除新冠肺炎可能性之后才能收治入院。

傅卫军教授：目前上海的疫情总体控制不错。门诊及住院已在逐步开放中，经测体温及区域筛查后，可以看普通门诊，专家门诊仍需要预约，每天只开放半天，且限号30个。上周普通病房陆续开放，但层流病房尚未开放。上海本地患者经严格排查新冠肺炎可能性后，可收治入院，若是重点区域前来就诊的外地患者需要隔离14天，非重点区域的外地患者需要做肺部CT、流行病学调查，评估没有新冠肺炎感染风险之后，可以接收入院。

安刚教授：疫情期间，我院床位开放50%，患者经过CT、核酸检测、量体温等检查排除新冠肺炎可能性之后可以收治入院，外地患者来院就诊前需要隔离14天，某些外地患者可适当延迟治疗或改服口服药物或当地就诊。目前血源供应不足，我院移植科尚未开放，预计下周开放。

陈文明教授：门诊需要网上预约挂号，目前仍限号，且只开放半天。重症患者经各项检查排除新冠肺炎可能才能收治入院，外地患者来京后需要隔离14天才能来院就诊，且我院本部只接收外地定向转诊患者，对于非定向转诊或者有北京市医保的患者则在新开的病区住院治疗。需要强调的是目前床位有限，经评估必须住院者才能收治入院，入院后先住隔离病房一周以上才能转专科病房。

疫情期间，是否建议对MM患者进行延期治疗？

夏忠军教授：疫情期间，就诊条件有限，骨髓瘤的治疗可以分阶段而定。对于刚确诊的患者，需要在短期内降低肿瘤负荷，减轻症状，建议尽可能与主管医生联系，遵医嘱，在医生建议下，排除疫情干扰，与医生配合尽可能创造机会接受治疗。对于处在维持或者随访期的患者，可以适当延医院复诊，尤其疾病稳定的患者，延迟一个月、两个月整体对疾病影响不大。

陈文明教授：骨髓瘤是慢性病，治疗稍微延迟是没问题的，尤其对于稳定期的患者。

疫情期间，如果MM患者出现复发，是否可以直接使用之前的治疗药物

傅卫军教授：MM总体而言是一个进展缓慢的疾病，大多数患者都会经历复发，但并不是一旦复发就要立即接受治疗。对于没有出现明显的“CRAB”症状，而只是指标轻微变化的生化复发患者，建议进一步随访，等出现治疗指征再接受治疗。若是出现骨痛加剧、长出包块、肾功能不全、小便泡沫明显增多等预示着症状性复发，需要接受治疗。疫情期间，建议与主管医生及时沟通，遵医嘱，决定治疗方案，切勿自行使用既往药物。

如何处理大剂量化疗可能导致的骨髓抑制、粒缺性发热、贫血等不良反应以及输血需求

孙春艳教授：疫情期间，多方医疗资源集聚武汉，目前来说武汉的血源供应能够满足需求。大剂量化疗导致的粒缺性发热、输血需求等在骨髓瘤中不常见，但接受VRD方案或者细胞毒性药物如DT-PACE方案治疗时可能相对较多见，对于髓外病变或者反复复发患者如果需要使用DT-PACE方案时，可以考虑换用血液毒性小、有效率高的CD38单抗联合方案。而大剂量化疗导致的粒缺性发热、输血需求在白血病中常见，对于白血病患者，建议尽量选择温和方案，减少输血需求。

疫情期间，如何规范化管理需要定期进行输注治疗的MM患者

安刚教授：治疗MM的口服药物很多，如果使用硼替佐米而没办法住院的患者，可以换用口服药物如来那度胺、沙利度胺、伊沙佐米等，但某些严重患者如广泛血液学病变、原发浆细胞白血病等，使用细胞毒性药物治疗比较多见，医院输注治疗，建议与主管医生联系，入院前作排除新冠肺炎的筛查，还是能定期入院治疗。但是疫情期间，建议如果能换成口服药，尽量换成口服药。

发热是新冠肺炎的典型症状，也是化疗患者最常见的不良反应之一，如何鉴别诊断

陈文明教授：MM患者发热鉴别新冠肺炎，首先新冠肺炎流行病学很关键，排查患者有无疫区出行史或者疫区人员接触史；其次发烧患者常规做肺部CT，观察是否存在病毒感染的影像学改变；第三个观察是否出现新冠肺炎的炎症反应综合征，如呼吸道症状（气短、呼吸衰竭等）、心脏损害等，这些症状有助于鉴别疾病。患者如果出医院做检查排除新冠肺炎可能性，即使确诊也不要恐惧，而是尽早接受治疗

血液肿瘤患者往往免疫力较低，是此次新冠病毒的“易感人群”之一，有何居家防护和心理健康的建议帮助患者度过这段特殊时期？

夏忠军教授：尽管MM是易感人群，但是患者也不要过度恐慌，如果没有接触史，被传染的可能不大，平时做好出行、就医、居家防护工作，比如戴口罩、勤洗手、室内通风等，树立战胜疫情和治疗疾病的信心。

陈文明教授：免疫力低下未必都容易发生病毒感染，若患者T细胞功能较好，发生新冠病毒感染的概率较低。MM患者若长期接受免疫调节剂治疗，可以活化T细胞，能在一定程度预防病毒感染，患者不用过度恐慌。

病例答疑

Q78岁MM，2月6日开始由以前VCD，改为2个月一复查(每天服沙利度胺4片，地塞米松20片/月前4天)，问题：最近几天小腿及脚浮肿，与换方案及服药有关吗？A

傅卫军教授：首先要除外患者其他基础疾病如高血压、心脏病、肾损害等造成的浮肿，该患者前期治疗效果应该不错，目前方案中的沙利度胺长期使用，会有外周神经炎、手脚发麻、水肿、便秘、嗜睡等不良反应，合用地塞米松也会进一步加重水肿，这些药物可能与该患者水肿有关，可考虑停沙利度胺一到两周，看症状是否消失，或者加用利尿剂，再或者换用来那度胺、伊沙佐米。

Q59岁MM，病史近4年，现出现髓外浸润，口腔部位肿块病理切片为浆母细胞瘤，现用VT-DECP方案，目前是硼替佐米第三针，目前血象各项指标正常。问题：目前需要化疗几个疗程去复查？还能参加CAR-T试验吗？A

孙春艳教授：该患者出现髓外浸润，提示预后不好，一般采用强化方案治疗，通过血、尿电泳以及影像学检查口腔肿块来判断疗效，也可以根据患者自行判断口腔部位的肿块有无缩小迹象来进行初步疗效评估，常规两个疗程进行一次疗效评估，高危患者则建议一个疗程做一次。对于髓外浸润的患者，CART是目前比较有效的一个治疗策略，医院临床试验的入组条件，该患者可以在疫情结束后来我院参加CD38-BCMA双靶点CAR-T疗法临床试验。

Q50岁，MM复发，继续PDA化疗，问题：有无必要增加CD38治疗？A

安刚教授：该患者t(14;16)属于高危人群，根据患者提供资料建议对照前后检查结果，是否确实出现疾病进展或复发，如新发骨质破坏、髓外病变等，若疾病确实进展则需要治疗，但要考虑既往治疗方案及缓解时间等，若患者经济条件允许，建议加上CD38联合治疗，可以获得更好的疗效。

陈文明教授：该患者伴有地中海贫血，地贫患者红细胞表面CD38阳性表达，使用CD38单抗时，可能造成该患者红细胞稳定性不好，所以用药过程中需要监测红细胞数量，以防患者贫血加重。

Q49岁MM，去年年底在武汉确诊，医院用VD方案治疗一个疗程，问题：这个方案的效果怎么样呢？疫情期间是否需要调整方案？如何调整呢？A

孙春艳教授：该患者较年轻，建议如果没有重要脏器功能损伤，患者可耐受，建议使用三药联合方案，如加上来那度胺、沙利度胺、环磷酰胺等，效果更好一般而言三药联合治疗方案效果要好于两药联合方案。若该患者因为身体或其他因素不能使用三药方案，目前方案有效的话不需要调整。

移植后MRD阴性，半年后复查还是MRD阴性，目前用来那度胺维持治疗，疫情期间不能复查，下一步怎么办

陈文明教授：该患者目前状态稳定，继续来那度胺维持即可，如果可以3个月进行一次评估。目前疫情期间，医院，在没有疾病进展的情况下（如骨痛、小便泡沫等），建议继续在家吃药，疫情结束，返院复查。

Q58岁MM，.9.确诊，用药三个疗程后各项指标正常再巩固治疗4个疗程，在家吃沙利度胺6个月，由于副作用停用，已用来那度胺10mg+地塞米松至今，三个月复检一次各项指标医生都说正常，问题：请问我还能继续这样服用，需要换药嘛？A

夏忠军教授：目前疾病稳定，建议继续使用该方案，来那度胺单药或者来那度胺加上地塞米松是对于标危患者比较常用的维持治疗方案，能够显著改善患者的生存。

陈文明教授：如果患者没有出现明显不良反应，建议持续维持治疗直至疾病进展，长期规范化治疗，患者获益更多。

Q73岁MM，病史两年多，目前伊沙佐米4毫克，来那度胺25毫克，加地塞米松维持治疗方案，但是血小板太低，问题：该如何治疗？A

傅卫军教授：骨髓瘤晚期或者移植后复发的患者容易血小板减少，其他情况下出现血小板减少需要考虑与治疗相关或者合并其他导致血小板减少的疾病。该患者应用的方案中，除了地塞米松，伊沙佐米和来那度胺都会引起血小板减少。原则上，血液学毒性达到4级，即血小板计数2.5万/mm3，需要停药，当血小板升到5万/mm3后，才能继续治疗。建议该患者先停药，同时使用升血小板药物，使血小板升到5万/mm3后再治疗。若该方案已经出现2次3级以上血液学毒性，说明该方案安全性不够，需要调整用药方案，建议若原方案疗效好，病情稳定，可用来那度胺10mg或伊沙佐米单药维持，也可换用沙利度胺。若停药后，血小板还不能恢复，则进行骨髓检测、血小板抗体检测，看是否有免疫因素参与，导致血小板偏低。

Q62岁MM，移植后维持治疗期间（每三个月硼替佐米化疗一次）现已超时快两月，本人目前为止情况还好，继续下去该怎么办？A

孙春艳教授：现在的观点认为维持治疗应尽可能持续长时间。若患者可耐受，维持治疗应持续进行，若该患者具有高危遗传学因素，建议继续使用该方案，目前应该与主管医生取得联系，申请继续治疗，也可以考虑换用口服蛋白酶体抑制剂伊沙佐米。若是标危或中危患者，疫情期间可以考虑换用来那度胺，口服更方便。

Q62岁MM，化疗9个疗程后，真菌感染感冒高烧，病情复发恶化，现在下半身瘫痪，无知觉，上半身感觉还行。问题：这是什么情况？A

安刚教授：考虑患者是腰椎骨质破坏，引起脊髓压迫，导致的瘫痪，短期不解决脊髓压迫，瘫痪难恢复，医院做核磁，让外科医生介于讨论如何干预。MM治疗过程中往往需要多学科参与，比如出现脊髓压迫、脊柱不稳定的患者，则需要外科医生的参与。

陈文明教授：该患者出现疾病进展，考虑有浆细胞瘤的可能，建议尽快做核磁，如需手术要确定手术时机。疫情期间，手术往往伴有输血需求，而目前在输血供应有困难的情况下，可能需要先进行强化疗，常规化疗对浆细胞瘤效果不好，可以考虑DECP或者DT-PACE加上来那度胺或硼替佐米的化疗方案，效果更好。所以需要尽快检查，明确诊断。

Q65岁MM，年4月治疗，RVD方案，去年八月底住院硼替佐米化疗三次。问题：这样治疗继续下去可行A

陈文明教授：65岁患者，最佳治疗选择是化疗+造血干细胞移植，RVD诱导方案常规进行4个疗程，然后移植，若继续治疗可能影响后面干细胞采集。医院检查进行疗效评估，若疾病较稳定，停药1-2个月，等到疫情结束，医院做干细胞采集，如果能采集到足够的干细胞，则进行移植，否则直接进入维持治疗，但若前期治疗缓解程度不够，则考虑换方案治疗。

Q40岁MM，.9.确诊，κ轻链型，进行CBD方案，化疗四次，第四次化疗时增加来那度胺。因为疫情影响这个月采用RD口服药临时方案。问题：换方案对后续造血干细胞采集有影响吗?异体移植后，不复发几率有多大?A

夏忠军教授：该患者目前方案不影响干细胞采集，可以继续用几个疗程。通常应用6个疗程内常规剂量的来那度胺，对造血干细胞动员影响不大。我们单位应用4个疗程VRD方案，获得≥VGPR疗效时，进行干细胞采集。异基因造血干细胞移植适用于高度选择性的患者，如年轻、自体移植后复发、脏器功能好且具有合适的供者，尽管相比自体移植复发可能性稍低，但并不常规推荐。

傅卫军教授：泛泛来讲做异基因造血干细胞移植的患者中，约1/3患者会因为并发症死亡1/3会复发，1/3生存时间相对较长，但也不意味着这些患者能获得治愈。目前MM治疗方案很多，而做异基因造血干细胞移植需要满足一定的条件，所以并不常规推荐，考虑要做的患者建议参加临床试验。

Q48岁MM，一年病史，用PAD四个疗程，因副作用换为RAD治疗三个疗程，再用IRD两个疗程，化验、血尿、骨髓全部转阴，主治医生说达CR；核磁查全脊柱上肢:局部骨质损较前明显好转，胸部CT示右侧第六肋骨周围软组织影形成。问题：我现在还需治疗吗?还需做那些检查吗?A

傅卫军教授：该患者因为不耐受药物副作用，最后换成IRD方案。考虑患者观察到肋骨周围软组织影，即存在髓外病变，若该髓外病变一开始就存在，经治疗后已缩小，且PET无异常摄取，结合其他检查结果该患者确已达到完全缓解，建议自体移植巩固，然后进行维持治疗。若该髓外病变是新出现的，还需要做游离轻链的检查，以及全身PET-CT的检查观察是否还存在其他髓外病变，目前尽管骨髓正常，但可能是局部髓外复发，建议先针对局部病灶放疗，而后进行自体移植、维持治疗。

Q56岁MM，年硼替佐米四个疗程后缓解，之后一直在家吃沙利度胺，年10月复发，用硼替佐米三个疗程后(没用来那度胺)，各项指标突然变坏，骨穿显示浆细胞75%，问题：我现在还需治疗吗?还需做那些检查吗?A

孙春艳教授：该患者既往治疗不规范，目前为复发状态，且肿瘤负荷较高，提示预后不佳。复发后继续用硼替佐米无效，应该换用不同作用机制的新药。若该患者不存在髓外病变，建议换用来那度胺为主的三药联合方案如RCD等，经济条件好的患者可以选择联用CD38单抗，调整用药方案得到缓解后，进行挽救性移植。

Q63岁MM，二疗已结束，但两侧肋骨还是疼痛，肌酐反复。问题：这是什么情况，需要怎么办？A

安刚教授：MM是个长期治疗过程，目前治疗了2个疗程，疼痛减轻，建议继续治疗到4个疗程，然后做移植，并维持治疗2年以上。目前可以同时使用双膦酸盐做支持治疗，修复骨质，缓解骨痛。该患者肌酐反复，提示肾功能异常，若早期治疗，可以逆转，若治疗较晚，肾功能造成不可逆转的损害，肌酐值难下降，甚至不能脱离透析。

陈文明教授

首都医科医院

医学博士，主任医师，博士生导师

首都医科医院血液科主任

北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心主任

首都医科大学血液病学系主任

北京市卫生系统“”人才学科带头人

国际骨髓瘤工作组委员，亚洲骨髓瘤网常委

中国中西医结合学会血液病专业委员会常委骨髓瘤淋巴瘤专家委员会主任委员

中国医师协会血液科医师分会委员骨髓瘤专家委员会副主任委员

中国老年学学会老年肿瘤专业委员会淋巴血液肿瘤分会常委

中国免疫学会血液免疫分会常委

中华医学会血液分会造血干细胞移植学组成员

中国抗癌协会血液肿瘤分会委员

先后获国家科技重大专项、国家自然科学基金、北京市自然科学基金等10余项资助，发表学术论文余篇。主编，参编专著8部。

傅卫军教授

海军医院血液科主任

亚洲骨髓瘤工作组成员

全军骨髓瘤与淋巴瘤疾病中心主任

中华医学会上海血液分会委员

中国医师协会上海血液学分会委员

中国医药生物技术协会精准医疗分会委员

全军血液学专业委员会委员

上海免疫学会血液免疫专业委员会委员

上海市抗癌协会血液肿瘤专业委员会

《中国内科学年鉴》血液学专业编委

夏忠军教授

医院血液肿瘤科

中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员

中国医学会老年血液病专业委员会委员

广东省抗癌协会姑息与康复专业委员会主任委员

广州抗癌协会化疗专业委员会主任委员

UCOM联盟广东淋巴瘤专业委员会主任委员

广州市医学会血液肿瘤专业委员会副主任委员

广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委

孙春艳教授

华中科技大学同医院血液科

主任医师，博士生导师

中华医学会血液学分会青年委员

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员

中国抗癌协会血液病转化委员会委员

湖北省医学生物免疫学会转化医学专业委员会主任委员

中国医药教育学会血液学专业委员会常委

湖北省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委

武汉市医学会血液病专业委员会常委兼秘书

中国老年医学会血液分会委员

《中华血液学杂志》通讯编委

主持国家自然科学基金4项、湖北省卫生厅科研基金项目1项

在国内外权威期刊发表论文70余篇，SCI论文30余篇

分别于及年获湖北省科技进步一等奖

安刚教授

博士，副主任医师，硕士生导师

主要学术任职：

中国抗癌协会血液肿瘤第二届青年委员会副主任委员；中国抗癌协会青年理事；中国抗癌协会血液病转化委员会委员；中国多发性骨髓瘤研究联盟委员、秘书；中国抗癌协会血液肿瘤委员会秘书；天津市抗癌协会老年肿瘤专业委员会；天津市遗传咨询委员会委员；

年毕业于山东医科大学；-年于北京协和医学院研究生院获硕士、博士学位；/11-/6在哈佛大学Dana-Farber癌症学院博士后；

以第一作者或通讯作者在Blood、leukemia、ClinicalCancerResearch、Haematologica、bloodadvances等杂志发表SCI论文10余篇。主编专著一部《内科疑难病例-血液分册》（人民卫生出版社）。主持国家自然基金两项。

天津市“”创新型人才培养工程第二层次人才；

天津市卫生计生行业高层次人才选拔培养工程青年医学新锐；

荟萃名家，聚焦临床

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