康复助手水疗在脊髓损伤患者康复治疗中

水疗在脊髓损伤患者康复治疗中的应用

丁葆丽马淑清朱迎九司凤山金龙侯勇伦张立颖王莉莉姚斌

[摘要]目的探讨5种不同方式的水疗法在脊髓损伤（SCI）患者不同时期应用的治疗效果及相关因素，方法96例SCI患者采取不同方式水疗法，均以主动运动为主，被动运动为辅，对治疗效果进行评定，结果治疗后，患者的感觉及痉挛级别无明显变化，但ASIA损伤分级，改良巴氏指数（MBI）有改善及提高，麻、胀、痛等症状均有改善，显效率50%，有效率40.6%，无效率9.4%.结论不同方式水疗法尤以水中运动治疗有助于提高SCI患者的残存肌力，运动功能和生活自理能力，短时缓解肌肉紧张度，扩大关节活动度，减轻麻、胀、痛等症状。

[关键词]脊髓损伤（SCI）；水疗法；疼痛；痉挛

中图分类号:R.2.R文献标识码：B文章编号：-（）10--02

[本文著录格式]丁葆丽，马淑清，朱迎九，等，水疗在脊髓损伤患者康复治疗中的应用[J]，中国康复理论与实践，,11（10）：-.

脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）患者常有肢体麻、胀、灼、刺、电击样疼痛及痉挛等症状，严重影响患者的生活质量，应用水疗法治疗SCI患者是最有乐趣也是最有价值的物理治疗方法之一

1资料与方法

1.1临床资料年8月-12月在我科进行水疗的96例SCI患者，均经CT/MIR确诊，其中男性69例，女性27例，年龄8~71岁，平均年龄37岁；病程1个月-9年，平均12.2个月；工人37例，干部28例，学生5例，农民4例，军人5例，其他人员17例；车祸47例，高处坠落10例，砸伤12例，意外伤害16例；颈髓损伤36例（完全性9例，不完全性27例）；截瘫60例（胸髓损伤42例，其中完全性27例，不完全性15例；腰及圆锥马尾神经损伤18例，其中完全性4例，不完全性14例）；合并脑挫裂伤2例，多脏器损伤9例；双髋关节异位骨化5例；四肢多发性骨折4例，多发肋骨骨折3例；上下肢截肢各1例；麻、胀、灼、刺、电击样疼痛30例，痉挛84例。大部分患者存在不同程度二便失控。

1.2水疗设备与方法

1.2.1全身电动浴缸LA-水处理系统，LA-C座位浴槽（入浴用轮椅），水量约L，涡流气泡来自槽底发生装置，水温37℃~42℃可调，患者半坐卧位，由特制治疗椅推入浴槽后关闭浴槽即可启动放水旋钮，水浸过患者双肩，根据病情需要可嘱患者缓慢做颈部旋转及双肩和双上肢关节活动度（rangeofmotion,ROM）及肌力强化训练，每日治疗1次，每次20-30min。

1.2.2Hubbard浴槽HTR-2型，由“8”字槽，升降机、操作台及水过滤装置组成，既有利于对患者进行各种方式训练，同时便于调解肩、胸、腰腿部的喷水嘴，以产生涡流，也可注入空气进行气泡浴，治疗时池中诸如2/3容量水，温度37℃-40℃，治疗师站在凹面两侧以便指导或施手法进行主动或被动运动治疗。

1.2.3步行浴BES-0型设备，由步行浴槽，升降机两部分组成，浴槽全场px，深px，容水量1.9m3，具有高px，宽px的宽大观察窗，可对患者进行观察评价，指导患者矫正步态及进行强化肌力等训练，水温37℃-40℃，每日治疗1次，每次20~30min。

1.2.4水中运动池训练池由瓷砖砌成，面积6x10m，水深1-1.5m。满水深1.8m，浴池出入口处及周围装配不锈钢扶手，水中放肋木，平衡棒，靠背椅，治疗床及各种型号气圈，水球，脚蹼等供治疗用，水中运动分主动运动，辅助运动、支撑运动、阻力运动、游泳训练等，水温35℃-37℃，每日治疗1次，每次30~40min。

1.2.5水中步行训练HM型设备，运动浴槽室0px，长px，步行训练采用传送带（宽px，长px）方式，可以保证步行训练在足够宽的空间里进行，步行速度可调节（0-m/min），而且步行方向可变换，浴槽侧面有两个观察窗，可以观察训练者从脚尖到上半身的情况，进行全方位综合评价，浴槽最大水深可达px，以保证充分利用浮力进行训练。为保证安全，浴槽左右各有高低可调手柄，喷流装置喷出的水能增强阻力，制造出与在水中步行相同的运动状态。另外，通过给予皮肤表面适当的刺激，可促进血液循环，促使训练者充分放松。

1.3评定方法在水疗治疗前后对患者各进行1次评测，评定指标主要有：①0年修订的国际标准ASIA损伤分级（AmericanSpinalInjuryAssociationImpairment）6级评分（0-5级）；②改良巴氏指数（modifiedBarthelindex,MBI）评测日常生活活动能力（activitiesofdailylibving,ADL）,共10项（0-分）；③修订的Ashworth痉挛评定量表（modifiedAshworthscale,MAS），痉挛分级共6级（0-5级），主要评测肌张力有无增高和腱反射有无亢进，0级为没有痉挛，Ⅳ级为僵硬[1]。

1.4疗效标准：①显效：痉挛或麻、胀、刺、灼等疼痛缓解4h以上，ADL总体评分提高30分以上，或肌力提高2级以上，或其他症状（如二便功能，ROM，疼痛，痉挛等）3项以上明显改善；②有效：痉挛或麻、胀、刺、灼等疼痛缓解≥2h，ADL总体评分提高15-20分，或肌力提高1级以上，或其他症状2项以上改善；③无效：痉挛或麻、胀、刺、灼等改善不明显（2h），且ADL总评分≤10分，肌力及其他症状改善不明显。

2结果

治疗后，患者的感觉及痉挛级别无明显变化，但ASIA损伤分级，MBI有改善及提高，麻、胀、痛等症状均有改善，显效率50%，有效率40.6%，无效率9.4%（见表1-表3）。

3讨论

SCI后的疼痛和痉挛在临床上仍然是一个治疗难题，痉挛是SCI难以避免的后遗症，主要原因是肌张力异常增高和肌肉牵张时速度依赖性抵抗力增高，由于内收肌的痉挛，使外伤性损伤后痉挛患者发生诸如屈曲型痉挛，压疮溃疡和会阴部清洁困难的几率很高，目前，痉挛发生的机制还是没有完全明了，最有效的控制痉挛的药物是主要作用于中枢神经系统的巴氯芬，安定和直接作用于骨骼肌的丹曲林，新的药物（如替托尼定和肉毒杆菌毒瘤）也被成功地应用于临床，另外，外科治疗有手术切除和神经调制，前者会损伤或破坏脊髓的解剖学结构，而后者涉及到用于植入的传导电极或药物系统[2]。上述无论哪种治疗方式，均有部分无效或无反应。

水具有浮力、压力、热容量及阻力等特性，而气泡+涡流作用于皮肤表面是一种细微按摩和刺激，可改善血液循环，促使训练者肌肉松弛并减轻痉挛和疼痛，增加无痛的活动范围，改善平衡性及协调性，静水压力对消除肢体肿胀、改善肺活量、提高体力耐力有良好作用，故水疗对肌无力有特殊疗效。

本组96例患者采取了5种不同方式水疗法。

全身电动浴缸更适合早期颈髓损伤四肢瘫者或截瘫体力耐力差伴颈肩及双上肢疼痛活动受限者，以颈肩及双上肢ROM及肌力强化训练为主。

Hubband槽浴的优点是更适合任何SCI患者不同时期的治疗和训练。患者可在仰卧或其他卧姿下努力做提髋、屈膝、大腿内收、外展、提肛甚至提阴茎等训练，改善近端肌肉的强度，强化双下肢残存肌力，而被动牵拉可预防关节挛缩。SCI合并骨折术后肌萎缩及关节肿痛患者都可以通过水疗增强肌力，加强协调性，减轻水肿和早期负重。另外，温水可调整膀胱平滑肌及肛门外括约肌、尿道外括约肌等功能，主动的腹肌收缩及双下肢残存肌力的强化也有利于二便功能的改善，使尿潴留及便秘者排二便比较省力，残余尿量减少；尿失禁者失控次数减少，每次排尿量增多。有5位患者主诉阴茎勃起次数增多。静水压力的作用可使肺活量增大，体力、耐力增强。四肢瘫患者刚开始水疗时感憋气，随治疗次数增多症状逐渐改善。另外，借助水的浮力，即不负重训练对截瘫早期（钢板内固定术后患者）可减少卧床时间，阻止废用综合征的发生。

步行浴用于不全瘫双下肢有部分残存肌力，能在水中介助下或独立站立及行走者。本组患者中双下肢及四肢痉挛不全瘫者较多，双下肢及大腿内收肌痉挛为主。此类患者在水中肌张力得到缓解，ROM扩大，进行强化双下肢肌力及迈步行走训练更容易，而且出水后步幅增大，步行稳定性明显改善。

水中运动池训练多用于二便功能基本能自理（排尿或导尿后保证能30min内不排尿），病程长、下肢有部分残存肌力者。行动不便者由起升架送入大池，借助水的浮力自行游泳，强化躯干腰背肌，腹肌及四肢肌肌力，或在水中步行。个别功能差者由治疗师进行一对一水中被动或诱导主动ROM及肌力强化训练。本组22例进行水中运动者有8例为四肢瘫痉挛患者。水中运动池训练优点较多，如水量大，浮力大，人体在水中可减轻9/10体重，借助较少的力就可获得明显的主动运动能力。许多不全瘫患者水疗后效果明显，抑郁心理状态明显改善，食欲、睡眠改善且提高了康复积极性。2名有自杀倾向者消除了不良念头。截瘫患者浸入水中的最大益处是比在陆地上能更早获得战力和一定程度的行走能力。患者可学会游泳和池内自我照顾，而且在池内的早期移动运动好于池外的相同运动，平衡性及对抗性均得到提高。另外在训练中可维持身体的位置，实现安全舒适的浸渍。尤其对于那些低位截瘫者，比全身浸渍与与浴槽中容易得多[3]。

水中步行运动训练主要针对双下肢有一定残存肌力，能独立行走的患者。本组虽只有2名患者进行此项训练，但治疗后双下肢步态稳定性和持久性明显改善。值得注意的是，严重足下垂者慎用或不用此项训练，以防治疗时足趾前部磨损。

本组2例Ⅳ级痉挛患者，1例未口服抗痉挛药，另1例痉挛药量不足，在水疗中及水疗后查体双下肢僵直无法进行主动/被动ROM训练，而口服抗痉挛药有效者同时行水疗治疗效果更佳。

截瘫或四肢瘫患者水疗后再配合OT，PT、电疗、文体、针灸、Cebex训练效果更佳。如水疗后双下肢痉挛能缓解2h，在这2h内进行Cebex训练不但肱四头肌等肌力提高，且尿失禁也有改善。

实践过程中我们体会到，不全瘫双下肢有残存肌力患者水疗效果更佳，而完全瘫患者单靠被动活动效果比主动运动者差。

综上所述，各种不同方式的水疗法尤以水中运动治疗有助于提高SCI患者的残存肌力、运动功能和生活自理能力，短时缓解肌肉紧张度，扩大ROM，消减麻、胀、痛等症状。因此，水疗是缓解痉挛及疼痛的治疗手段而不是根治手段，对SCI康复有明显疗效。

[参考文献]

[1]关骅，石晶，脊髓损伤神经学分类国际标准（0年修订）[J]。中国康复理论与实践，1,7（2）：49

[2]韩肖华编译，脊髓损伤后疼痛和痉挛的机制与治疗[J]。国外医学物理医学与康复医学分册，,23(3)：

[3]乔志恒，新编物理治疗学[M]。北京：-

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