指南学习不完全性脊髓损伤的泌尿系处理与康

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髓

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不完全性脊髓损伤的泌尿系处理与康复

分类：膀胱感觉受损、膀胱运动受损、躯体运动受损。

大多数不完全性脊髓损伤后下尿路功能障碍是这三种类型的混合损伤。考虑到不完全性脊髓损伤有部分自然恢复的可能性，因此首先应采用可逆性的方法治疗，在脊髓损伤2年之后脊髓恢复稳定时，再考虑是否选择非可逆性的治疗方式。

内脏感觉不全损伤

特点可以表现为膀胱充盈感减弱和/或尿急感延迟，出现太晚，也表现为膀胱充盈感和/或尿急感过度，即感觉过度敏感。

处理与康复措施

?膀胱感觉减退或延迟

可以采用神经调节(膀胱腔内电刺激)治疗，应用拟胆碱能药物的效果极为有限。目前对于中枢或外周神经不完全性损伤患者，膀胱腔内电刺激是唯一既能够改善膀胱感觉功能、又能够促进排尿反射的治疗方法。

?膀胱感觉过度敏感

可选择神经调节(骶神经调节或阴部神经调节)、抗胆碱能药物(口服或膀胱灌注)、BTX-A膀胱壁注射、行为治疗。SNM或InterStim疗法具有双向调节作用，它可以恢复尿路神经控制系统内部兴奋与抑制之间的正常平衡关系，其作用机制尚未完全阐明。

上运动神经元病变致内脏运动神经不全损伤的治疗与康复

特点尿动力学上多数表现为逼尿肌过度活动伴膀胱感觉保留，不能随意控制逼尿肌。

处理与康复措施

?抑制逼尿肌过度活动的治疗措施

保守治疗可以选择松弛、稳定逼尿肌的药物(抗胆碱能药物、BTX-A膀胱壁注射)配合膀胱训练。部分患者可选骶神经或者阴部神经调节。如果上述治疗失败，可行膀胱扩大术(自体或肠道)，术后配合间歇导尿。

?刺激逼尿肌收缩的治疗措施

保守治疗方法有触发反射性排尿，必要时行间歇导尿配合抗胆碱药物。部分患者可选择膀胱腔内电刺激、骶神经或阴部神经调节(含侵入性与非侵入性)。

下运动神经元病变致内脏运动神经不全损伤的治疗与康复

特点多数患者表现为不能完全排空膀胱，大量残余尿。尿动力学多数表现为逼尿肌活动低下，甚至消失。

治疗措施应用α-受体阻滞剂可以降低膀胱出口阻力，有时可以联合应用拟胆碱能药物，必要时配合间歇导尿。目前尚无有效的药物能够增强逼尿肌收缩力、治疗逼尿肌收缩无力。部分患者可选择膀胱腔内电刺激、骶神经调节。外科降低膀胱出口阻力的手术有尿失禁的潜在危险，术前要行影像尿动力检查，明确逼尿肌收缩力情况，严格掌握手术指证。

上运动神经元病变致躯体运动神经不全损伤的治疗与康复

特点多数患者表现为膀胱排空延迟、不完全，或者间断排尿。尿动力学多数表现为排尿期尿道外括约肌和盆底肌肉松弛不完全、间断松弛或不能松弛，即使有足够的逼尿肌压，也呈现尿流率降低或尿流中断。

治疗措施

?保守治疗措施

保守治疗措施有间歇导尿。药物治疗中抗痉挛药物(如巴氯芬)在耐受剂量下对松弛尿道外括约肌的作用有限。外科治疗可选择药物性括约肌麻痹(尿道外括约肌BTX-A注射术)，部分男性患者可选择尿道括约肌支架植入术或尿道外括约肌切断，术后配合外部集尿器

?尿道括约肌BTX-A注射术

尿道括约肌BTX-A注射术主要应用于成人保守治疗无效的DESD治疗。一般应用剂量为BTX-A~IU。

?尿道外括约肌切断术

尿道外括约肌切断术主要目的在于减轻DESD、尿道外括约肌痉挛导致的病理性膀胱内高压状态。由于术后患者需配合使用外用集尿器，因此该术式不适于女性患者和由于阴茎萎缩、配戴外用集尿器困难的男性患者。

下运动神经元病变致躯体运动神经不全损伤的治疗与康复

特点多数患者表现为压力性尿失禁症状，肛门括约肌张力下降和/或肛门括约肌随意收缩减退。尿动力学多数表现为尿道活动低下和/或横纹括约肌/盆底肌肉收缩力下降。

治疗措施保守治疗可选择盆底肌训练，或者经阴道或肛门途径盆底肌肉电刺激。目前尚没有针对尿道外括约肌张力低下能加强横纹括约肌收缩力的有效药物。α-肾上腺素能受体激动剂可以通过增加膀胱颈平滑肌张力来改善控尿能力，但作用有限，且存在增高血压等副作用。部分患者可选择尿道吊带术、人工尿道括约肌植入术。术后患者需要配合间歇导尿。

廖利民,吴娟,鞠彦合,李建军,付光,谢克基,徐智慧,许光旭,黄孝庭,刘铁军,丛惠玲,高丽娟,瞿创予,宋波,沈宏,王建业.脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[J].中国康复理论与实践,,19(04):-.

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