云教程脊柱损伤的早期评估和急诊处理

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简介

创伤处理的基本原则是仔细，全面，即时的初期（早期）评估，为后续的进一步全面治疗奠定良好的基础。而对脊柱创伤病人而言，准确的早期评估的重要性在于可以预防永久性的神经功能损伤的发生。

脊柱创伤病人的不恰当处理容易导致较为严重的后果，因此实验性处理措施在早期评估中估显然不太合适。所以目前大部分治疗处置措施及临床实践指南都基于已有的大样本的临床研究II，III，IV级证据。

图1：脊柱损伤在spineboard过长时间制动而产生的褥疮。患者拍摄照片时为右侧卧位。在海外发生脊髓损伤后转运回国治疗，卧位时间长达30小时，在转运结束后发现患者左侧臀部坐骨区域有10cm直径的皮肤坏死（A），溃疡处和骨盆相通（B）

院内转移应当在一个有经验的医生指导下完成，在搬运过程中需遵循严格的规范和技术，避免转移过程中脊柱受伤节段的过度运动。

早期急诊评估

气道

在创伤病人当中对气道的评估和管理是最重要的。若病人的颈椎处于稳定位置时应当首先对病人的气道进行管理。如果在某些紧急情况下需要插管维持呼吸，由此而可能加重颈椎损伤的危险性可以暂时不予考虑。使用喉镜及插入气管插管时，保持颈椎直线制动，并维持颈椎功能中立位被证明是安全有效的，只有极少部分情况会造成神经功能的恶化。而人工的直线牵引颈椎因为可能造成受伤颈椎的分离，特别是枕颈关节的分离而被废止。

呼吸

若患者出现颈3水平以上的脊柱骨折，则在事故现场容易出现急性呼吸暂停，此时需要紧急的气管插管和机械通气；而颈3水平以下脊柱骨折的患者，仍存在自主呼吸，但因为膈肌和肋间肌的功能受损，一段时间之后容易出现延迟通气功能障碍。对上述情况的预判非常重要。如果肺部功能监测（VC，血气分析等）提示病人有通气功能衰竭的迹象，那么应当积极地尽早对患者进行气管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退时才行气管插管。

循环

若在事故现场，患者出现低血压，应当首先考虑出血，寻找出血位置应当成为首要任务。如坐位上绑着安全带的车祸患者如果出现胸部脊柱部位的屈曲牵张损伤，通常容易伴随较为严重的腹部损伤，如大动脉的钝性撕裂。

而神经源性休克是另外一种低血压的原因，颈髓损伤的患者该类型休克发生率约在20%。这类休克是由于脊髓损伤时支配血管和心脏的部分外周交感神经受到损伤，通常表现为低血压合并心动过缓，特别是损伤到T4水平时。为了减少继发性缺血对受伤脊髓的影响，必须及时地纠正低血压。在介入治疗时，需要动脉和静脉通路的侵入性监测确保安全。而低血压最初的处理措施包括液体复苏。一旦病人的体内液体补足，若仍存在持续的低血压情况，可以使用血管加压素如多巴胺和肾上腺素等增加血管阻力升高血压。低心输出量可能是由于持续的心动过缓所致，可以使用阿托品等对抗，而若心动过缓持续存在，则可考虑使用临时心脏起搏器。

残疾和暴露

搬运脊柱损伤的病人时采用原木滚动搬运法有助于对脊柱后方的检查。若在脊柱后方触及疼痛，水肿，或者阶梯样畸形则提示后方韧带有损伤。在四肢瘫的病人中，因为感觉缺失的关系胸腰部的痛觉消失很难界定原因。在这些病人中，需要通过影像学检查对其他非临近节段的脊柱损伤进行排除。

肛门指诊对脊柱损伤的病人十分重要。无论该技术是否是神经功能检查中最为重要的，该技术可以对创伤病人的神经功能水平确定提供极大的帮助。

下肢如果出现有轴向过渡负荷的损伤，如跟骨，pilon或者胫骨平台骨折等，则提示该类患者伴有胸腰段的爆裂性骨折可能。

神经功能评估

详细的神经功能检查对脊柱损伤评估而言非常重要。然而，对多发创伤、中毒昏迷、镇静、气管插管及药物麻醉的病人而言，神经功能评估存在一定困难。在急性脊柱创伤病人评估中，神经功能评估通常采用ISNCSCI（InternationalStandardsfortheNeurologicClassificationofSpinalCordInjury，脊髓损伤神经功能分级国际标准）标准，该标准由ASIA发布。图2

图2：ISNCSCI（ASIA发布）。运动评分包括10组关键的肌肉，感觉评分包括28个皮神经节段的轻触觉和针刺觉，评估时要注意对患者骶尾部的感觉和运动功能进行评估（S4-5）

运动功能检查

运动检查包括对5对个关键上肢肌肉和5对关键下肢肌肉的肌力评估，肌力评估分级依据MedicalResearchCouncil标准。在上肢肌力评估中包括：C5，肘关节屈曲；C6，腕关节伸展；C7，肘关节伸展；C8，中指屈曲；T1，指端外展。而下肢肌力评估的关键肌包括：L2，髋关节屈曲；L3，膝关节伸展；L4，踝关节背伸；L5，大踇趾伸展；S1，踝关节跖屈。最后一个需要检查并且也是最重要的运动功能是肛门括约肌的自主收缩功能，检查结果可以用存在或者不存在来表示。

急诊处理措施

制动

一旦脊髓损伤确诊，在接受最终治疗前需要对脊柱进行保护。对脊柱损伤而出现颈椎不稳定的患者而言，最常见的保护措施是颈部的固定矫形（如Philadelphiacollar），并在颈部双侧放置沙袋，前额用一绷带固定。如果患者的神经功能无明显受损迹象，无论患者颈椎脊柱排列是否紊乱，在手术前行牵引治疗的意义都不是太大；但如果有脊髓神经的压迫，并且脊髓压迫症状因颈椎节段的排列紊乱而呈持续进展，在排除牵引相关禁忌症后（伸展牵张型损伤，枕颈关节脱位等）可对患者实施颈椎牵引治疗。若患者出现枕颈关节脱位这种高度不稳定的损伤时推荐立即使用Halo头架以维持颈椎稳定性。

脊髓损伤病人的神经保护

脊髓损伤的最初阶段，脊髓的连续性仍然存在，但脊髓内部的神经细胞结构受到破坏。在脊髓受损后可以很快发生神经细胞的病理生理改变，并向邻近阶段蔓延。神经保护的策略在于尽可能将神经损伤的范围缩小到最小，这也是目前应用范围最广的高剂量的激素类药物甲强龙的作用机制。

现在的观点是，甲强龙可以作为急性脊髓损伤治疗的一个可用选择，而非治疗的必须用药。反对者的核心观点在于根据NASCISIIANDIII研究结果，随着使用激素类药物的时间延长，其神经保护功能获得的收益并没有增加，反而相关的并发症，如败血症，肺炎，ICU住院天数等均有明显增加。很多大型的医疗机构目前已经放弃对急性脊髓损伤的患者应用大剂量的甲强龙冲击治疗，但目前美国的医疗环境仍然在迫使某些医生去使用激素类药物。

危重医学领域对急性脊髓损伤的相关研究目前已经寻找到较多的神经再生因子，然而，在人体上的临床试验结果目前尚不能和动物实验的研究结果匹配。控制血压对脊髓进行神经保护的治疗是目前被证明唯一有效的策略。脊髓损伤时脊髓供应血管的断裂，使得脊髓自我的血液供应调节功能受损，因而对系统性低血压特别敏感，一旦血压降低，脊髓极易受损。有研究提示，在脊髓损伤时，积极地行液体复苏治疗，控制人体的平均血压在85-90mmHg以上，持续5-7天，其神经保护功能较对照组有明显的差异。尽管目前尚不知对脊髓损伤的患者而言多少高的血压值是合适的，但在临床实践中建议对脊髓损伤患者应尽量避免低血压的发生，即使在手术时也应当避免低血压的发生。

颈椎脱位

目前对创伤性颈椎关节脱位的早期治疗仍存在较大争议，焦点在于对这类患者是在复位前行MRI检查，后使用闭合牵引装置对患者颈椎脱位进行复位，还是进行急诊手术治疗，稳定脱位关节。闭合牵引复位的方法远期可能造成已经破坏和移位的椎间盘组织突入椎管内造成神经压迫而产生后遗症，因此有些学者建议在进行牵引复位前行MRI检查，若检查提示有椎间盘突出，可考虑行切开复位+椎间盘切除术。而反对者则对神志清楚的能合作的病人的闭合复位的成功性和安全性有所质疑，并且他们认为对脊髓创伤的病人特别是部分损伤的病人而言，及时恢复脊柱功能排列和神经减压对患者预后至关重要。目前，在该治疗领域没有一个统一的治疗指南，各个医疗机构内的治疗策略不尽相同，特别是MRI检查及时性和开始手术时间方面各个机构差别较大。

手术介入时机

尽管此前已经有多个动物实验研究和个别病案报道支持对急性脊髓损伤患者进行早期的手术减压策略，但直到最近发表的一项人类临床研究结论才证明了这个结论。一项多中心，前瞻性的随机研究（STASCIS）近期报道了颈椎损伤病人，在伤后24小时内进行急诊手术或者闭合神经减压，随访6月后其神经功能恢复率（AIS评分改善至少2级）较对照组（延迟治疗，24H）显著改善（19.8%vs8.8%）（详细内容请戳这里！！）。

总结

对高度怀疑脊髓损伤的患者而言，医生在抢救现场系统性的评估，细致的护理等可以有效地减少脊髓损伤患者致残的概率。一旦脊柱损伤的患者得到有效的制动后，对患者的全身情况评估应当立即展开，包括全面的神经功能评估。若病人有潜在的强直性脊柱炎可能，对这类患者的评估需特别细致，这类病人即使在极微小的创伤中也可能造成脊柱部位的骨折。对症状性脊柱损伤的患者而言，应用CT进行评估是必要的，但对意识障碍的患者，应用MRI检查目前尚有争议。而对目前已经存在的神经功能保护类的药物及手术治疗的有效性仍需更多的临床研究来证实。

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