病例学习一例可疑全脊髓麻醉的分析与

椎管内麻醉中发生全脊髓麻醉，是一种极小概率的意外事件，处理不及时可能迅速导致死亡。这种意外大多数发生在硬膜外麻醉，因此硬膜外的细节管理是防范这种意外的关键。

一、病例报告

产妇30岁，第二胎足月妊娠，无心肺疾病历史，无妊娠合并症，择期剖宫产术，术前检验各项指标无异常。首次妊娠在4年前，足月顺产顺利恢复无异常。

入手术室后常规无创监测心电、血压和脉搏氧饱和度，呼吸循环功能稳定。常规选择L3~4腰椎间隙行联合麻醉，穿刺困难未成功，改L2~3间隙穿刺仍困难，调整针头后反复数次尝试，硬膜外测试到位但腰穿不能抽出脑脊液，放弃腰麻直接置入硬膜外导管行单纯硬膜外麻醉。

平卧位后回抽硬膜外导管未见异常，注射2%利多卡因5ml试验量，1分钟出现下肢麻木征象，3分钟无痛麻醉平面上界T10，血压轻度下降给予补液处理。

术者急于手术，切皮无痛但分离腹肌时疼痛且肌紧张，术者催促麻醉医师加药。再次硬膜外注射2%利多卡因7ml后极短时间（麻醉医师估计不超过1分钟）产妇突然躁动，极度呼吸困难且很快意识丧失。监护显示心率从bpm迅速减慢到40bpm，血压测不到，立即静脉注射麻黄素10mg，心率继续减慢继而心跳停止。

立即开始心肺复苏，气管插管机械通气，同时术者快速取出胎儿。静脉注射肾上腺素1mg、阿托品0.5mg，持续按压约2分钟心跳恢复，测血压/74mmHg心率bpm，瞳孔散大到边，无结膜水肿，无自主呼吸和意识恢复迹象。

术者高度怀疑羊水栓塞，给予地塞米松20mg、罂粟碱60mg，间断注射麻黄素数次血压稳定在90~70/60~40mmHg水平，心率逐渐下降到70~90bpm，氧饱和度%，ETCOmmHg。静脉泵注肾上腺素维持循环，无自主呼吸给予持续机械通气。继续复苏后治疗，给予呋塞米20mg、甲强龙80mg，头部冰袋降温，尿量逐渐增加显著。

上级专家到达后，会诊麻醉医师与术者评估循环基本稳定，子宫收缩良好无出血，伤口出血凝固良好，可基本排除羊水导致意外，高度怀疑麻醉平面过高致意外，但已失去脑脊液置换时机。

维持机械通气和循环稳定，检测凝血功能、血气生化等指标继续观察。约硬膜外给药后1小时，患者出现自主呼吸且对抗呼吸机，给予芬太尼0.1mg、吸入七氟醚维持麻醉完成手术。在最后一次硬膜外给药后80分钟结束手术。此时循环稳定，自主呼吸未恢复，带气管导管转ICU继续治疗。

入ICU后继续呼吸机辅助通气，循环维持稳定，逐渐减少泵注肾上腺素量。血气分析无明显酸碱平衡失调，电解质在正常范围。约麻醉后5小时，病人出现躁动，给予静脉泵注小剂量丙泊酚镇静。

术后24小时停丙泊酚，病人自主呼吸满意，循环稳定，意识逐渐恢复，能按指令活动上肢和握拳。撤除呼吸机拔出气管导管，自主呼吸满意，面罩吸氧氧饱和度98%。住院一周出院后恢复顺利，出院时表现近记忆力减退。

二、诊断与分析

产妇分娩尤其是剖宫产术中，突发严重循环崩溃和呼吸困难，大多首先考虑发生羊水栓塞。本例无胎盘异常等易发因素，虽然初始症状体征高度可疑羊水栓塞，但无继发性凝血改变，且肾上腺素复苏效果良好，血管活性药可以维持循环功能稳定，因此基本可以排除羊水栓塞。

本例麻醉操作遇到很大困难，两个间隙反复数次硬膜外穿刺和尝试腰穿，有可能造成硬脊膜损伤并穿孔。虽然没有看到脑脊液流出，第一次给药前回抽导管也没有抽出脑脊液，但不能排除硬膜外注射药物时，硬膜外药液的压力可以经穿孔部分漏进蛛网膜下腔。在上级专家会诊时，经硬膜外导管回抽有微红色清亮温热的液体，虽然用力抽吸受阻但缓慢抽吸可以持续吸出。

事后回顾事件过程时，注射第一次试样量后产妇的麻醉征象出现较快，且5ml硬膜外药物即出现较一般人更广泛的麻醉平面，未引起麻醉医师警惕，且在产科医师的催促下，再次贸然注射追加7ml，从而导致麻醉范围迅速升高、循环崩溃和呼吸停止，推测可能发生了全脊髓麻醉。

从导管内可以抽吸处较多清亮液体分析，导管虽然不一定插入蛛网膜下腔，但一定有脑脊液流出到导管内，最可能的来源是硬脊膜上有损伤穿孔外漏。在快速注射药物时压力导致部分局麻药漏进蛛网膜下腔，而导致全脊髓麻醉。

本例产妇救治成功，个人认为取决于几个要素。

首先是产科医师及时取出胎儿，去除下腔静脉压迫、巨大子宫对心脏按压的影响等影响复苏的障碍，为有效复苏建立良好条件。

第二是麻醉医师及时控制呼吸道机械通气，保证有效的组织供氧，

第三是血管活性药物维持循环效果满意，

第四是产妇年龄和身体机能良好，

第五是全脊髓麻醉病人的复苏有效，只要维持呼吸循环稳定，预后良好。

三、风险的防范

硬膜外穿刺时出现技术困难，不可贸然反复尝试，而应停下来思考可能的原因，比如体位不佳应请助手帮助病人弯腰和固定，判断针尖前进方向与脊椎间隙的相对关系。进针较深时应考虑针尖已远离中线进入硬脊膜囊一侧，此时针尖很容易划伤硬脊膜，但不一定穿入蛛网膜下腔内。此时虽然硬膜外测试征象无异常，但插入导管可能经破口进入蛛网膜下腔。

即使导管位于硬膜外腔内，注射药物时硬膜外液体压力高于脑脊液压力，也会促使药物漏进蛛网膜下腔，导致广泛脊神经麻醉甚至全脊髓麻醉。而导管回抽不出脑脊液也并非可靠，抽吸负压将硬脊膜或蛛网膜堵住导管开口，造成抽吸没有脑脊液的假象，在注射时依然可能发生意外。

试验量显效时间和麻醉范围，是判断是否出现麻醉异常，以及后续给药量与时机的重要指导。历史上采用利多卡因腰麻的经验证明，2%浓度利多卡因腰麻起效极快，一般在注射后几秒钟即可出现下肢温度改变和麻木感，60~秒后出现下肢抬举困难。

相比而言，腰部硬膜外试验量3~5ml麻醉显效时间超过5分钟，产生的麻醉范围一般不超过3个脊神经节段，平面上界不超过T12水平。如果硬膜外给药后1分钟即出现显著的麻木，甚至下肢运动无力或不能活动，应高度警惕可能出现意外注射，即使麻醉范围不足，再次给药也应小剂量分次注射。

剖宫产腰麻比之非产科手术，药量和容积减少1/2以上。而硬膜外用药量却并不显著减少，这给产妇硬膜外麻醉带来出现意外风险的可能性。硬膜外试验量应限制在3ml，注射后密切观察麻醉效应是否正常。

一般身高的非产科病人，这个容积的局麻药即使全部注射进入蛛网膜下腔，也只是造成较广泛的腰麻，而产妇可能造成更广的麻醉范围，但不足以出现全脊髓麻醉。因此，剖宫产硬膜外麻醉应十分谨慎，有足够的耐心密切观察等待，对试验量的显效时间和麻醉范围异常应予以高度警惕，精确判断以防此类意外发生。

编辑：陈松

赞赏

长按