对严重椎体爆裂性骨折患者

近些年新近开发的骨质增强材料可能会更符合人体骨结构的生物力学特性,减少临近节段椎体应力的集中,从而降低临近椎体节段的骨折再发生率[注3]

手术治疗也存在部分问题,如有并发症,并且有些可能是致命的;在临床实践中,有些患者手术可能过大,如无需融合患者进行了融合治疗等在一项回顾性研究中发现,急性创伤患者术后出现并发症发生概率的危险因素包括asia评分,charlson合并症指数,激素的使用情况等

[译者注]:

表1-3:脊柱骨折的ao分型

文献报道,手术数量的临床医生对脊柱爆裂性骨折进行手术重建时可以获得和后路手术相同的手术效果,甚至在重建脊柱矢状位平衡上效果更好对脊柱骨折部位在l2-5节段的患者,有学者推荐前路手术胸部脊髓损伤治疗费用治疗,因在此节段,脊柱力学完整性和矢状面切迹平衡非常重要,后路手术可能会破坏上述稳定结构

2个meta分析显示,球囊成形术的并发症发生率在2%,而对应的椎体成形术则为3.9%;球囊成形术骨水泥渗漏的概率从0-0.3%不等,而椎体成形术该比例为1.6%-3.0%lee等近期对473例患者行经上述两种治疗方法治疗的患者的83例术后行ct检查时发现,两种手术方式均存在极高的骨水泥溢出概率(椎体成形术87.5% vs 球囊成形术 49.2%),只不过大部分患者均无明显的临床症状

爆裂性骨折在力学上是稳定的,因为其后方韧带复合体结构和关节突关节并未受到破坏但当爆裂性骨折椎体压缩程度超过50%,后者成角大于25度时需要注意评估后方韧带复合体是否存在损伤;此外,患者存在任何神经功能胸部脊髓损伤有什么表现障碍时,也许对脊柱稳定性进行评估

治疗

另一个骨水泥填充所需要关注的问题是临近的椎体再骨折发生率[128-131]目前学界对此尚无统一认识lavell等对94例109个椎体成形术患者的随访研究发现,术后90天内,患者临近椎体节段再发骨折的概率为10%,治疗多个节段的患者最可能出现椎体再骨折

在过去的数十年间,脊柱外科医生一直致力于减少手术对脊柱正常功能的影响在某学情况下,胸腔镜手术入路治疗胸腰段骨折存在显著优势,如降低术后疼痛,术后更小的手术疤痕,更低的围手术期死亡率,早期功能锻炼,更少的麻醉剂使用剂量

尽管椎体成形术并发症发生率较低,但其相关的并发症仍值得讨论

因解剖学特征,骨水泥溢出进入椎间孔造成症状的量较椎管量少的多,文献报道,胸部脊髓损伤治疗步骤骨水泥渗漏进入椎间孔内造成严重神经症状的患者需急诊手术减压,取出骨水泥骨水泥渗漏进入其他部位如椎前间隙等往往和术者的操作相关

球囊扩张椎体成形术是椎体成形术的一个改进术式,基本操作过程和椎体成形术类似,不同的是,在注入骨水泥前,通过球囊扩张椎体,恢复椎体高度文献报道认为该手术疼痛缓解率和功能恢复率均和椎体成形术类似,但骨水泥渗漏的概率降低kasperk等研究报道联合使用球囊扩张椎体成形术+脊柱支具治疗急性疼痛性椎体压缩性骨折在术后1年脊柱复位无丢失majd等报道了相类似的结果

图5:45岁女性,l3冠状位分离压缩性骨折

也有研究显示,ct轴位片上所显示的椎管狭窄和后期神经功能障碍相关maves等人对184例椎体爆裂胸部脊髓损伤怎么治疗性骨折的影像学x片进行椎管狭窄和神经功能相关性的分析发现两者之间有统计学上的显著相关性,有神经功能障碍的患者骨折节段的平均椎管面积要小,事实上,神经功能损伤程度分级越高的患者,其椎管内狭窄的程度也越高

非手术治疗

:orthop010

大部分胸腰椎脊柱骨折均是力学稳定的,单纯保守治疗就可获得较好的临床疗效塑性良好的脊柱支具或过牵张石膏等均可以获得良好的效果,图4a目前并不推荐这类患者卧床时间过度延长,对部分患者,在确定脊柱稳定性足够后可以考虑早期下床活动

大部分压缩性骨折仅累及前柱,可以通过支具或卧床休息进行治疗,老年人骨质疏松性椎体压缩性骨折是一个较为特殊的分类,在后续章节单独讨论冠状位分离压缩性骨折(a2,图胸部脊髓损伤5)通常不易愈合,后期常因骨折不愈合出现疼痛,对这一类型骨折,特别是发生在下腰椎部位的,通常建议手术治疗

还有一种非常少见的骨折亚型,即患者遭受剧烈的牵张暴力,前纵韧带撕裂伴椎间盘破裂(ao b3型,图3)因这类骨折往往累及前,后柱,通常是非常不稳定的骨折

椎体成形术的禁忌症包括:严重心肺功能障碍,感染或凝血功能障碍,严重的椎体压缩,或者椎体骨折块严重突入椎管内

骨折脱位

近些年,有学者将经皮椎弓根螺钉内固定技术和椎体成形术两者进行结合治疗脊柱骨折,在获得后路固定的同时可以获得前路支撑有文献报道显示,即使是爆裂性骨折,椎体后缘破裂的患者行经椎体成形术+后路经皮椎弓根螺钉内固定术也可获得良好的治疗效果,文献报道约95%的胸部脊髓损伤治疗步骤患者早期临床功能预后良好,疼痛缓解,椎体复位角度无明显丢失

屈曲牵张性损伤也可以称之为安全带损伤(ao b型),以脊柱前柱的结构(前纵韧带b1,骨性结构b2)为旋转中点,后方结构牵张通常这类骨折存在后方结构的损伤,并可自行复位,在早期评估是容易漏诊ct扫描可以发现关节脱位或伴脱位,mr可以发现后方韧带损伤或破裂此类型骨折常累及前,中,后柱

微小创伤内镜手术入路减少了手术切口的直径和胸腹部相关的并发症发生率胸腔镜下可以直视整个胸椎结构,并且经过特别设计,可以同时观察到横隔下胸腰段脊柱结构

伴有后方韧带复合体破裂的不稳定爆裂性骨折[48]通常需要手术治疗,因后方撕裂的韧带愈合功能较差在综合考虑患者后凸角度和前方椎体骨折胸部脊髓损伤治疗方式粉碎程度选择前路重建联合后路短节段固定治疗椎体爆裂性骨折疗效也较为确切

脊椎椎管内的脊髓结构在l1-l2水平即终止,椎管内有较多的神经根结构,因此,在此段脊柱骨折临床上可出现各种功能损伤的表现而高于l1水平的脊柱骨折可出现脊髓截瘫表现

手术治疗

denis等在hodldsworth等脊柱骨折二柱分类系统的基础上进一步提出脊柱三柱骨折分类方案,该分类方法特别强调了中柱对脊柱力学稳定性的作用近些年影像系统检查的发展如ct,mri等使得脊柱骨折的评估更加全面,由此对基于x片分类的denis三柱方法提出了挑战

传统治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的方法是减少活动及卧床休息,这类患者通常可以应用脊柱支具,但很多患者不能耐胸部脊髓损伤治疗步骤受较长时间佩戴上述支具现今,并没有证据证明保守治疗患者佩戴脊柱支具可以改善功能预后

爆裂性骨折

对脊髓损伤患者,目前文献报道支持大剂量激素类治疗对患者的功能预后有一定帮助激素治疗急性脊髓损伤的作用机制被认为和抗炎及抗自由基相关

mclain等人对62例不稳定性胸腰段脊柱骨折患者进行脊柱融合固定后发现其5年后约70%的患者可以全职工作,其中54%的患者可以恢复原先的工作水平,16%的患者可以从事较原先稍轻松的全职工作

胸腔镜手术入路时,患者右侧卧位,骨盆,上肢,下肢均进行固定以维持术中的位置稳定(图10)

后期,vacarro等对tliss分类系统进行了改进(tlics),将椎体骨折损伤机制评分简化为更客观的椎体骨折形态,并对某些特殊情况进胸部脊髓损伤治疗方式行了特别的规定使之临床实用性更好

大部分骨折脱位不需要前路手术治疗,但在某些情况下,如患者后路固定后脊柱前柱结构功能仍不稳定时需要进行二期手术以固定脊柱前路

图8:19岁女性,t11-12屈曲牵张性骨折,侧位提示t11-12有错位,短节段固定后获得矢状位角度纠正

骨折脱位(ao c型)通常源于巨大暴力,导致整个脊柱的分离,通常是不稳定的,这一类型的骨折通常会合并其他软组织或神经功能损伤(图4)这类患者,即使神经功能完整,在搬运和评估的过程中也需要给予足够的保护,并尽可能早期重建脊柱的稳定性;若在极早期无法重建,则需应用外用的脊柱稳定装置进行临时性的固定

图2 t7爆裂性骨折ct横断位片,骨折块突入椎管

图10:胸腔镜下脊柱手术体位及入路

术中采胸部脊髓损伤表现有哪些取左侧入路,因右侧存在肝脏遮挡,膈肌位置会较左侧抬高,不利于术中暴露通过肋间隙建立胸腔镜入路,完成脊柱节段暴露,进行椎体切除,椎间盘切除,椎管减压等手术操作文献研究发现,胸腔镜下椎管内骨折块切除的完整程度和开放切除类似减压完成后可以置入椎间融合装置并加用侧方固定装置进行固定(图11)

老年患者爆裂性骨折

仔细阅读患者的x片或ct等检查,若棘突间隙增宽,则提示后方韧带的完整性破坏,脊柱骨折为不稳定爆裂骨折轻微的脊柱椎体移位提示双柱损伤破裂,在这些患者中,mri及ct检查可以显示棘间韧带、黄韧带、关节突关节的急性破裂和软组织的水肿

大部分爆裂性骨折(a3)发生在胸腰段链接部位,t12及l1节段最常累及(图2),是压缩性骨折后发生胸部脊髓损伤有什么表现率第二高的骨折,每年美国约有2万5千人诊断脊柱爆裂性骨折爆裂性骨折损伤机制和压缩性骨折类似,但其所遭受的暴力更大这一类型的骨折通常可以累及前柱或后柱,但通常不一定破裂导致脊柱不稳定

因脊柱暴力损伤方式,这类患者可合并腹腔内脏器损伤,所以此类患者在关注脊柱损伤的同时需要评估腹部情况

ito等在一项前瞻性队列研究中发现,脊髓损伤患者应用或不应用甲强龙并不会显著改变患者的临床功能预后,但应用甲强龙组有68%的患者出现了肺部感染,而在未应用甲强龙组患者感染比例仅为44%加拿大医生hurlbert等完成的一项调查显示,在过去的数年,临床上使用甲强龙大剂量冲击治疗急性脊髓损伤的临床医生已经越来越少

压缩性骨折(aoa型骨折)是最为胸部脊髓损伤怎么治疗常见的脊柱骨折类型(图1)这一类型的骨折是稳定性骨折,脊柱后方结构完整,但这类患者后期需要进一步随访是否存在持续塌陷对创伤性脊柱骨折患者需要完整评估患者的脊柱情况

骨水泥渗漏

评估和检查

对有限制性通气功能障碍,急性创伤性肺功能衰竭,胸腔渗出,严重内科并发症[3.88]等患者,胸腔镜手术应用应慎重需要特别指出的是,目前并没有文献报道胸腔镜治疗的胸腰段骨折患者其功能预后要好于开放手术的患者

一项研究调查显示,在急诊创伤中心就诊的患者中约4.4%存在脊柱创伤,因有些创伤救治中心急诊就诊的患者存在多脏器的损伤,对脊柱损伤可能会存在漏诊

表5:tlics评分

图引自@znchick 战友相关贴子(未经授权^_^)

脊柱损伤分类系统

保守治疗患胸部脊髓损伤治疗方式者在出院时需行支具佩戴下的直立脊柱负重x片对部分保守治疗的患者,后期出现脊柱后凸畸形不可避免,但后凸畸形和疼痛并没有显著相关性持续的脊柱后凸角度增加(超过10度),或者疼痛持续增加,则推荐手术治疗

后路椎弓根螺钉通常置于骨折椎体上方或下方的临近椎体以获得骨折的支撑、复位,有学者认为,对爆裂性骨折,在获得后方固定的同时,脊柱前柱固定对预防后路内固定松动或骨折角度丢失也很有必要

单纯腰椎压缩性骨折或稳定性的爆裂性骨折(无后方骨或韧带结构破裂)不合并神经功能损伤的患者可以考虑功能支局治疗下早期下床功能锻炼,甚至有部分研究结果建议稳定的脊柱爆裂性骨折患者在无支具保护下也可下床功能锻炼,并获得良好的效果对严重椎体爆裂性胸部脊髓损伤怎么治疗骨折患者,即使椎管狭窄程度超过70%在保守治疗时也可获得良好的效果

近些年,有学者提出联合使用微创经皮椎弓根螺钉固定+椎体成形术治疗老年患者的椎体爆裂性骨折,并取得良好效果

压缩性骨折

骨折脱位

3.关于椎体成形术后临近椎体的再骨折的问题虽然这篇综述在近期发表,但其成文年限已经有一段时间了,文章里引用的很多文献都不是最新的近些年的临床研究或者荟萃分析很多都支持是否行椎体成形治疗对患者的再骨折率无显著影响,相关文献大家可以自行查阅pubmed

1993年,magerl等基于骨折的病理形态学标准提出了一个复杂的分类系统(表1-3),将脊柱骨折按损伤类型和稳定性分为a(椎体压缩性骨折,最为常见,66%),b(牵张分离),c(骨折脱位伴旋转)三型,同时胸部脊髓损伤治疗过程在各个分类下按骨折形态进行亚组分型尽管上述骨折分型方案提高临床医生随访的准确性,但其临床分型较为复杂,使得日常工作应用该分类系统效率降低有研究报道认为ao脊柱分型临床的可靠性及可重复性较差[31]

图9:42岁油漆工,前后位(a)及侧位(b)x片,l1椎体旋转爆裂性骨折脱位,轴位ct(c,d)提示椎管狭窄及关节突关节错位,后路减压固定后随访2年x片(e,f)

图6:39岁女性,l1爆裂性骨折,无神经症状a,b可见70%的椎管内骨折块占位c,d图示后路短节段固定随访x片

但对这类患者治疗时需要注意,后路加压时不要过度,因有文献报道部分患者后路加压固定时损伤的椎间盘或终板结构突入椎管内造成后期的神经功能障碍因此有学者建议,这类患者在手术前可以通过胸部脊髓损伤治疗过程姿势复位法进行复位,并在内固定时保持轻度的加压和前凸,并通过辅助方法如术中超声等检测椎间盘位置

脊髓损伤的药物治疗

骨折类型

图引自@znchick 战友相关贴子(未经授权^_^)

图11:内镜治疗的l1椎体爆裂性骨折,术前及术后2年x片

近些年有学者提出了一个不同的观点,即除脊柱本身的骨性结构对脊柱稳定性有较大影响之外,其他脊柱附属结构,如椎间盘,脊柱椎体间韧带等均对脊柱稳定性有重要影响,将上述结构纳入脊柱分型系统有利于指导临床治疗的决策,并准确预测临床功能预后

临床医生进行手术决策时需要考虑患者骨折部位,椎体破坏程度,是否累及神经功能,脊柱后凸畸形的角度,后柱结构的稳定性等因素椎体骨折块突入椎管内程度并不不能作为手胸部脊髓损伤术治疗的绝对依据,有研究报道显示,椎管内骨折块占位小于50%的病例在保守治疗过程中骨折块也可以被吸收和重建

脊柱的解剖及生物力学特征

非手术治疗被证明对大部分力学稳定的脊柱骨折患者有效,但并非所有病例;并且,非手术治疗因为较长的制动周期也存在一定并发症,如血栓,肺部感染,肌肉萎缩等,非手术治疗并不能恢复患者的脊柱高度,后期容易出现脊柱畸形

若患者神经功能稳定,可以通过整体旋转法对患者进行脊柱体检;若患者存在神经功能缺损,则在检查需获得患者的x片,有条件的医学中心可以行ct检查以明确患者脊柱骨折的部位,类型等约25%的患者会合并其他部位的椎体骨折,如颈椎等,在检查时需要特别注意

后柱骨折块可以突出椎管内,某些情况下胸部脊髓损伤表现是什么可能造成神经功能障碍,但文献报道,骨折块突入椎管内的程度和神经功能预后并没有显著相关性胸椎骨折患者,椎管狭窄小于40%患者可以无任何神经症状,而在腰椎骨折患者中该比例甚至可以达到90%

2.这一段是有关载荷分享系统,用来评价后路短节段固定后是否需要联合前路固定的一个评分系统,mccormack等人在1994年发表在spine上面的一篇文章,原题是:the load sharing classification of spine fractures(pmid:)关于载荷分享三个点的描述分别是:1) the amount of damaged vertebral body, 2) the spread of the fragment胸部脊髓损伤s in the fracture site, and 3) the amount of corrected traumatic kyphosis特别提醒各位注意第三点,在临床上很多医生都用错的,the corrected traumatic kyphosis和the degree of kyphosis这两个是不同的概念,前者指脊柱后凸畸形的矫正程度,后者指后凸畸形的角度,在很多临床文献中这个概念的引用也是错误的,包括本文的内容引用也是错误的骨科板块内关于该问题有非常精彩的讨论:http:///bbs/thread/

图3:t11-12牵张分离性骨折

球囊扩张成形术较单纯的椎体成形术更为安全的原因可能是.椎体胸部脊髓损伤治疗步骤成形术时骨水泥注射时的粘度较小,而压力很高;而球囊成形术在注射骨水泥前已经创造了一个空腔隙,注射的骨水泥粘度可以更大,而压力可以更小尽管球囊成形术较椎体成形术更为安全,但也并非完全没有风险

爆裂性骨折

图7:49岁女性,不稳定性l1椎体骨折,矢状位ct(a)提示l1骨折块突入椎管内,轴状位ct(b)提示关节突关节错位,矢状位mri(c)提示骨折通过后方骨性结构,术后3年前后(d)及侧位(e)影像学随访x片

大部分研究神经功能完整的稳定性胸腰段脊柱爆裂性骨折的报道均认为手术治疗患者5年后再恢复工作能力,活动度,疼痛,生活质量上和非手术治疗存在显著差异

这类患者通常需要手术治疗手术入路可以选择前路,如经胸,或经腹或腹膜后行减压,植骨融合,胸部脊髓损伤治疗步骤内固定但这类患者前路植骨时容易出现植骨块的沉降,内固定不牢靠等问题因此对这类患者在完成前路减压及植骨融合后,需加用后路椎弓根螺钉长节段固定

经皮或微创化椎弓根螺钉固定可以在减少创伤的同时获得脊柱的稳定性,早期文献报道的结论支持上述技术的应用未来该技术是否成为主流仍需要更多的临床实验进行证实

脊柱胸腰段骨折(t10-l2)是脊柱外科最为常见的外伤类型,在该节段,脊柱由运动度较小的胸段移行为运动幅度较大的腰段,容易出现应力集中,从而导致骨折发生据报道,北美每年约有16万例患者发生胸腰段脊柱骨折胸腰段骨折的并发症包括截瘫,疼痛,畸形及功能障碍

但是脊髓损伤患者应用激素治疗在学界目前存在较大争议大剂量应用甲强龙容易出现较胸部脊髓损伤怎么治疗多并发症,如呼吸道感染;此外,有学者对上述研究的研究方法学提出了质疑近些年有动物研究提示动物脊髓损伤模型应用甲强龙后并不能有效改善神经功能预后

若屈曲牵张性骨折存在持续的骨性结构分离,可以通过过牵张位的石膏固定进行治疗对老年患者或者存在骨折持续性移位,骨折间隙内有软组织嵌顿的患者,保守支具治疗可能是不合适的此外,存在其他部位合并损伤的患者也不适合进行保守治疗对骨折线延伸至后纵韧带和椎间盘内的骨折,手术治疗效果更好

前路重建或减压手术的适应症为:骨折块突入椎管内造成的神经功能障碍,或前路椎体粉碎性骨折,失去前路负荷功能,需要前路重建

常规x片,或者ct等可以显示大部分损伤,稳定的脊柱骨折如压缩性骨折,胸部脊髓损伤治疗过程或者轻度的爆裂性骨折通常不需要其他检查进一步评估但是需要注意的一点是ct或x片检查容易漏诊严重的软组织和韧带损伤

在过去的75年间脊柱外科学者们提出了各种类型的脊柱骨折分类系统(aospine在近期的spine杂志上又更新了最新的脊柱骨折分类方法,有兴趣的战友可以到骨科频道查看),每种分类系统均存在一定的局限性

对胸腰椎脊柱爆裂骨折患者,后路椎弓根螺钉固定效果确切,可靠,安全(图6)时至今日,该技术仍是目前治疗脊柱骨折最为流行的技术但该手术技术也存在一定的并发症,如内固定失败,假关节形成,感染,后期需要移除内固定等

骨质疏松是目前临床上最为多见的骨代谢性疾病,而椎体压缩性骨折是其较为常见的一个并发症文献报道在美国胸部脊髓损伤表现是什么每年约有80万例骨质疏松椎体压缩性骨折发生因老年性椎体压缩性骨折无处置后期容易出现慢性背痛,肺功能障碍,严重的日常活动受限等不良后果,对这一疾病的早期诊断和处置非常重要

mccormack等对后路短节段固定脊柱爆裂性骨折术后的所有患者进行分析发现,骨折椎体压缩破坏程度,骨折块分离的程度,后凸畸形的纠正角度[注2]等是预测后路短节段固定失败率的因素,对符合上述三个指标一定标准的患者,推荐需前后路联合

微创入路(minimally invasive approach)

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marco等近期报道28例不稳定性胸椎爆裂性骨折患者行经皮椎弓根球囊辅助椎体复位,人工骨填充重建+后路短节段固定术获得良好治疗效果

一旦患者胸部脊髓损伤表现是什么出现椎体压缩性骨折,后期再发骨折的概率急剧增高文献报道早先发生骨折的患者未经治疗1年内出现再次骨折的概率高达20%同时研究发现,患者并发症发生率和骨折累及的椎体节段显著相关,椎体骨折节段越多,患者并发症概率也越高

在早期对怀疑脊髓损伤患者进行评估时需注意结合患者的病史,并检查是否存在腰背部疼痛,肢端感觉麻木,肌力减弱等情况,此时应用asia评分体系可以帮助临床医生准确的记录患者一般情况,并作为后期脊柱损伤是否进展的依据若患者神经功能或者体检结果不能确定损伤节段,则可考虑行mri检查可通过检查患者的球海绵体反射来判断脊髓休克或者圆锥损伤

传统前路手术死亡率较高,并且某些一般状况较差的患者可能不能耐受;在做胸胸部脊髓损伤治疗费用腰段脊柱暴露时,需要分离膈肌附着点,较容易出现术后并发症,如膈疝,肋间神经痛等而后路标准或脊柱旁手术入路治疗时对肌肉存在损伤,减少了术后脊旁肌的强度和耐受性

开放后路治疗胸腰段脊柱骨折时因存在术中肌肉剥离,损伤,术后可能出现手术部位的疼痛和功能障碍[91-96],因此近些年有学者研究通过经皮放置椎弓根螺钉和钉棒来治疗椎体骨折

对部分老年患者,压缩性骨折未经治疗后期会进展为爆裂性骨折,并出现骨折块凸向椎管内从而引发严重的神经功能障碍尽管上述情况非常罕见,但当保守治疗患者在就诊时出现神经功能恶化或疼痛加剧,或者是治疗无显著进展时,临床医生需特别警惕morie等报道初次骨折5.7月后患者出现了截瘫症状ct可以帮助上胸部脊髓损伤治疗步骤述情况的确定

1.关于tliss及tlics骨折分类系统骨科板块有非常精彩的总结和讨论,各位战友感兴趣的可以点击查看:http://guke.dxy.cn/bbs/topic/

影像学

骨水泥渗漏进入血管内也不少见,通常在静脉系统内,如盆腔静脉丛,奇静脉等,非常罕见的情况下骨水泥可沿静脉系统进入肺内,导致肺栓塞,引起严重后果,一项回顾性报道发现椎体骨水泥进入肺内的比例可能高达5%

如前所述,骨折脱位通常是高能量损伤,一般伴有神经功能和其余骨骼系统的损伤在剪切旋转应力和屈曲牵张应力的作用下出现骨性结构和韧带结构的断裂对不全性脊髓损伤患者,早期手术重建脊柱稳定性患者的预后要好于保守治疗患者据这一类型损伤的特点,胸部脊髓损伤治疗过程推荐后路复位,多节段固定及融合(图9)

kim等报道212例胸腔镜下重建胸腰段骨折患者的手术结果,约90%的患者获得骨折节段融合,但术后并发症发生率和其他研究者开放手术无显著差别khoo等报道371例胸腔镜辅助下治疗胸腰段椎体骨折的研究结果,发现手术并发症发生率较低,约1.3%但beisse等报道胸腔镜治疗的并发症发生率较高,约20%

骨水泥填充椎体时有向前或向后溢出的危险,向后溢出即进入椎管内并非所有的骨水泥溢出均会出现症状,对大部分患者,骨水泥溢出和腰背疼痛患者程度并没有显著相关性骨水泥溢出引发症状的概率和其溢出部位有关,若骨水泥溢出进入椎管或椎间孔,则可能造成严重的神经功能障碍

屈曲牵张性损伤

预后

胸腰段脊柱头端10个椎体有肋骨和胸骨胸部脊髓损伤形成一个密闭空腔,具有相对的稳定性,活动度较差;而尾端腰椎椎体较少,但更具活动度,因此大部分退行性病变均发生于此处;中间移行段(t10-l2)作为链接部位,承受脊柱由上向下传递的应力,在外界暴力作用下此处容易出现结构破坏

近些年发展的椎体骨水泥填充增强技术为这一疾病的治疗提供了新的策略该方法的优势是通过椎弓根入路向病变节段椎体注射骨水泥,增强椎体强度,允许患者早期下床活动而减少因制动而出现的相关并发症发生率,该治疗方法疼痛缓解率及成功率均较高有学者认为,其疼痛缓解和一下几个因素相关:脊柱稳定性重建,骨水泥的热损伤和化学损伤效应

屈曲牵张性损伤

图4:a,侧位片提示t8椎体骨折脱位,前后位片(a,b)示37岁女性,l1稳定的胸部脊髓损伤爆裂性骨折,后凸成角30度,ct(c)及mri提示50%的椎管内占位,但无神经症状

现代脊柱前路内固定系统的材料稳定性足够,有学者报道,即使对后方脊柱结构存在损伤的患者,单纯应用前路内固定系统进行短节段重建也可获得良好的效果(图9)sasso等报道40例ao b型及c型骨折的患者,单纯前路固定和行后路固定治疗效果进行比较的结果,发现,前路固定的角度丢失更少(1.8度)

屈曲牵张性骨折同时伴有辅助支持韧带损伤的脊柱通常是极度不稳定的,需要手术治疗以获得足够的脊柱稳定性有临床医生认为,即使脊髓功能完全丧失的患者,早期的脊柱稳定性重建也可以使患者获得收益,但上述结论却并未获得足够的文献支持

vacarro等提出了一个新的骨折分类系统,t胸部脊髓损伤有什么表现lisstliss分型基于3个变量:椎体骨折损伤机制,患者神经功能状态,ct或mri上后方韧带复合体的完整性(表4)评分大于4分推荐手术;评分小于4分,推荐保守治疗;评分等于4分,治疗方案取决于临床医生的经验

前路固定治疗爆裂性骨折是上世纪80年代ct发明后才出现的手术方法,对合并神经功能损害的患者行ct检查通常可以发现爆裂性骨折块突入椎管内,因此认为需要行前路减压以解除椎管内压迫

在过去30年间,对胸腰段脊柱骨折手术适应症的争论一直没有停止过;目前文献报道的研究证据大部分来源于回顾性研究,很少有证据等级高的前瞻性研究对现有的研究证据总结可以得出以下结论:对大部分胸腰椎骨折患者,特别是力学不稳定的患者,脊柱稳定可以获得胸部脊髓损伤如何治疗更好的临床功能预后,尽管目前对脊柱稳定的概念仍存在争议

骨质疏松性骨折

因这一类型的骨折损伤主要在后方,所以后路固定+融合治疗是最为有效的(图8)

两种手术方案均存在神经功能损伤的风险patel等完成的一项多中心研究发现,14例患者在行骨水泥治疗后完全丧失了神经功能,其中4例椎体成形术,10例球囊成形术:有6例患者因骨水泥渗漏进入椎管内造成了急性的脊髓压迫(4例为球囊成形术);8例患者在术后3-112天出现延迟的asia评分下降

单纯的爆裂性骨折的患者可以通过保守治疗获得良好的功能预后有些学者认为脊柱后凸角度取决于患者损伤初期骨折发生时的情况,目前临床上并没有证实脊柱后凸畸形和临床功能预后存在显著相关性

手术减压对存在脊柱椎管狭窄的患者胸部脊髓损伤治疗方式效果可靠,并对患者后期神经功能恢复等更具益处但手术医生在评估患者手术适应症时需注意手术风险和收益间的平衡对急性创伤患者,急诊手术往往意味着较高的并发症发生风险rechtine等报道创伤患者急诊手术后出现感染的发生比例高达10%

压缩性骨折

通常胸腰段脊柱骨折由巨大暴力引起,大部分是车祸伤,骨折常不稳定,因损伤暴力较大,这一类型的骨折往往合并有其他多个脏器的损伤[6-8]尽管到目前为止,治疗脊柱骨折的器械和策略一直在改进,但其治疗的最终目标并没有改变,即在稳定骨折的基础上保护或者促进脊髓神经功能的恢复,预防脊柱畸形发生,最大限度的改善临床功能预后

tsou等也提出和tliss相类似的分类系统,临床中也有应用

图1 胸部脊髓损伤如何治疗87岁女性,骨质疏松性骨折,多节段椎体压缩

这类手术通常采取经胸椎或经胸腹联合入路,手术过程中术者可以直视下移除骨折块,骨折块移除后所呈现的椎体空隙可以由大块植骨块或金属、合成的材料进行重建(图7)

mri及ct均可为损伤的脊柱节段提供较为详细的信息若患者检查无明显禁忌,则首先mri,其可以评估神经,韧带,椎管内及椎间盘结构损伤情况尽管近些年ct检查已经逐渐被mr检查所取代,但在某些情况下,如患者有mri检查禁忌症,医疗中心不具备mri设备仍可作为脊柱损伤评估的有效方法

对胸腰段脊柱骨折,特别是ao分型a型,无神经功能累及,又不推荐保守治疗的患者,经皮放置椎弓根螺钉而不融合可以建立并维持脊柱稳定性,促进骨折愈胸部脊髓损伤怎么治疗合wang等前瞻性的对比了脊柱骨折后路固定和后路固定+融合患者术后功能预后,发现两者间无显著差异;wild等回顾性分析了经皮螺钉固定而未融合患者术后5年时的相关指标,和开放手术者相比无显著差异

表4:tliss评分

手术治疗胸腰段脊柱骨折较非手术治疗更具优势,特别是那些不能长期耐受支具和卧床的患者及时的手术重建脊柱稳定性可以允许患者更早的运动和进行康复功能锻炼,并维持后期脊柱矢状位排列

tliss分类系统是脊柱骨折分型一个巨大进步该分类系统在临床中应用较为简单,依从性和可重复性较好,在评估患者脊柱是否存在不稳定的同时可以知道临床治疗决策lenarz等回顾性分析了97例使用tliss分型评价治疗的胸腰椎骨折患胸部脊髓损伤表现是什么者,发现83%的患者在脊柱骨折初期其治疗措施的实施和推荐治疗措施基本一致

甲强龙可以改善单轴突神经细胞存活,并减少脊髓内出血对急性脊髓损伤3小时内的患者,首剂甲强龙30mg/kg静脉滴注,1小时完成,后23小时内按5.4mg/kg/h微泵静脉推注维持;若脊髓损伤在3-8小时之内,首剂量及维持剂量相同,维持时间延长为47小时