颈胸段脊柱肿瘤术后翻修难点与对策
2017-7-20 来源：不详 浏览次数：次?基本资料：
患者男，26岁，胸2椎体肿瘤术后半年，左后背及胸部疼痛5个月。医院术后病理报告：软骨母细胞瘤
?体格检查：上胸段可见后背正中长约25cm手术疤痕，左髂前部可见长约8cm手术疤痕。原胸椎手术部位有压痛。双下肢肌力4级，胸骨角以下躯干及双下肢触痛觉减退，双侧膝腱反射活跃，病理反射未引出。
?辅助检查：第一次术前CT、MRI均提示胸2椎体溶骨性破坏,。
医院行后路胸2椎体次全切除取髂骨植骨重建内固定术，术后5月，X线，CT及MRI均提示胸1-3椎体溶骨性破坏，考虑胸2肿瘤组织残留、复发并侵及邻近椎节。
?治疗方案：(1)导航辅助下后路胸1-3肿瘤Enbloc切除重建内固定术
(2)术后处理：常规伤口换药引流、预防感染、支持治疗。病理报告：骨巨细胞瘤复发（初次手术病理不准确，可能与样本量小有关）。床上肢体功能锻炼，术后3周在支具保护下逐渐下地行走。
?术后随访：术后胸背疼痛症状缓解。行双磷酸盐治疗，术后1年随访未见肿瘤复发，内固定在位良好。
?颈胸段肿瘤术后翻修原因：1、肿瘤因素：大多数为肿瘤切除不彻底或切除范围不够所致肿瘤残存和复发，主要受以下因素影响：
①肿瘤切除理念及切除方式，早期采用类似于处理创伤、退变的理念行脊柱肿瘤切除，难以达到肿瘤学要求的切除范围，肿瘤残存几乎是必然的，复发也只是时间问题。
②局部解剖结构复杂性，颈胸段处于前屈的颈椎与后凸的胸椎移行段，前方受锁骨、胸骨阻挡，位置深在，且紧邻无名动静脉等颈胸部大血管、肺尖、脊髓神经等重要结构，客观上增高了肿瘤切除的风险和难度，易出现肿瘤切除范围不够而导致肿瘤残存或复发。
③肿瘤的性质及侵袭范围，高度恶性肿瘤易于复发，生物学行为研究发现，高度恶性肿瘤在其与正常组织之间反应区内形成卫星灶，甚至形成微转移灶，即使达到了较广泛的切除边界，残存肿瘤卫星灶仍可导致肿瘤复发。侵袭范围广的肿瘤也易于复发，与肿瘤边界不易辨别、切除范围不够有关。
④术前准备不充分，对脊柱肿瘤侵袭范围不明确，错误选择手术入路，术中切除范围不够；对术中出血量估计不足，术中由于血量不够而被迫中止手术。
⑤术者的外科技能，颈胸段脊柱骨肿瘤的特殊性也对术者的外科技能及麻醉配合提出了更高的要求，尤其是术者的止血技术，肿瘤切除过程中短时间大量渗血加之术野横跨娇嫩的脊髓，这种情况常常使很多术者手足无措而被迫中止手术，若麻醉配合不好甚至出现生命危险。
⑥后续综合治疗缺失。多数临床研究表明，根据肿瘤病理性质及生物学特点采用相应的辅助治疗如放疗、化疗、激素治疗、免疫治疗等，可以控制残存肿瘤细胞的增殖进而降低复发率，是控制肿瘤术后复发的有效手段。只重视外科治疗而忽略肿瘤的生物学特性，未采取相应的后续综合治疗，缺乏治疗的连续性，残存肿瘤细胞得不到有效控制，使肿瘤复发几率增高。
2、脊柱失稳：脊柱肿瘤手术的重建理念不同于创伤、退变，其潜在不稳定有继续发展的可能，远期易于出现松动、断钉、断棒。肿瘤切除后未作有效重建或重建内固定失败都将导致继发性脊柱失稳。
?翻修难点：1、翻修术术中已无初次手术时的正常解剖关系，由于局部软组织粘连，易发生血管、神经、硬膜囊、食管、胸膜等重要脏器损伤，显露难度和风险大大增高。
2、初次手术椎板切除后脊髓漂移、位置变异，硬膜囊周围为疤痕组织包绕、粘连，不易辨别，若操作不当，术中极易发生硬膜囊损伤甚至灾难性的脊髓损伤。
3、肿瘤与正常组织区分困难，疤痕组织与肿瘤交织，对术者肉眼分辨能力提出了更高的要求。
4、肿瘤复发后侵袭范围扩大、血供更为丰富，疤痕创面广泛渗血，手术时间延长，对术中止血要求更高。
?翻修治疗对策：1、术前谙熟术区解剖，详读CT、MRI、造影等影像学资料，借助3D打印模型，熟悉肿瘤与重要解剖结构的毗邻关系，充分考虑初次手术以及肿瘤复发造成的局部解剖改变，合理选择手术入路、切除方式与内固定重建，周密制定手术计划。
2、充分预估翻修手术难度，制定预案处理手术中可能出现的各种情况，必要时相关专科会诊，作好充分准备，备足血量，备齐内固定翻修工具，切不可仓促上阵。
3、术中谨慎暴露、仔细分辨肿瘤与正常组织，做到充分切除肿瘤同时避免损伤重要血管、神经、脏器，推荐术中应用放大镜以提高分辨精度，灵活应用钝、锐分离技术游离肿瘤外缘切除边界。
4、术前瘤体血管造影栓塞，术中控制性降压，综合利用血管结扎、双极电凝、止血材料填压等止血手段，有效控制出血，按术前计划有序推进、直至完成手术。
5、术中尽量肉眼下彻底切除肿瘤病灶，切除范围包括病灶及周边反应区组织，保留脊髓及重要功能神经根，如有条件尽可能做到en-bloc整块切除，以降低再次复发机率。
6、根据重建需要调整或重置内固定，对于椎弓根螺钉植入异位者，调整螺钉位置，断钉、断棒者更换螺钉和棒，二个及以上椎节切除者，后方邻近节段采取双椎节固定，辅以自体骨或人工骨植骨，有效重建脊柱稳定。
7、术后严密监测，积极预防和处理各种并发症，根据病理类型，采取相应的综合治疗。
总之，术者应提高脊柱肿瘤学的认识，树立正确的脊柱肿瘤切除与重建理念。颈胸段脊柱因其本身解剖结构的特殊性和复杂性，翻修术应做好全面评估和充分准备，慎重选择手术方式，以免发生意外导致医患纠纷。同时，我们更应该珍惜第一次手术的宝贵机会，客观评价自身手术技能和手术条件，注意良好的转诊意识，使患者得到真正合理有效的治疗，从而效降低肿瘤复发率，减少翻修术率。
骨卫士医生集团
学科建设专家
运营管理专家
病源管理专家
