TMS技术面对脊髓损伤，应用rTMS
2018-5-5 来源：不详 浏览次数：次脊髓损伤患者越早进行康复治疗，恢复健康的机率越大。但传统的康复治疗、训练方式只能不同程度地缓解脊髓损伤病理改变，后果仍不可避免地造成病人截瘫。因此，脊髓损伤的预防、治疗和康复是当今医学界一大难题。
坐标：年，西医学界
事件：一例C2齿状突II型骨折之男性，伤后5年内，评定ASIAA级，5年后，经过3年基于运动的恢复，患者从ASIAA级提升至C级。
发现：此高位脊髓损伤病例，尽管75%以上脊髓截面丧失，残余脊髓亦有多处慢性损伤（囊肿），震动刺激仍可致脑部反应，表明穿越脊髓损伤部位、具有功能之神经连接，真实存在。
McDonaldJW,BeckerD,SadowskyCL,JaneJASr,ConturoTE,SchultzLM.Laterecoveryfollowingspinalcordinjury.Casereportandreviewoftheliterature.JNeurosurg.Sep;97(2Suppl):-65.PMID:.
随着科技的发展，寻求促进脊髓神经再生的新手段成为医学界的一大热点，而经颅磁刺激作为神经网络可塑性及功能重建的重要工具，为患有脊髓损伤等难治性疾病的患者带来新的希望。多项研究显示：rTMS独自或结合其他治疗手段对脊髓损伤患者的运动功能康复有明显的促进作用，在不完全性脊髓损伤患者中效果尤为显著。
如何应用rTMS有效改善不完全性脊髓损伤运动功能？最近发表在《中国康复疼痛杂志》上的一篇综述，从机制、研究、参数设置等多方面进行了详细的阐述，现摘取其中的重要观点和大家一起学习探讨。
1、rTMS改善不完全性脊髓损伤后运动功能的机制
脊髓中神经细胞的可塑性是脊髓损伤患者功能恢复的重要机制之一。通过重复刺激的累积效应所产生的沿皮质脊髓束向下传导的神经冲动可以促进神经元的轴浆运输，促进代谢、生长，诱导神经递质的分泌，是激发脊髓神经系统可塑性变化的重要手段。
2、rTMS应用于不完全脊髓损伤运动功能康复的临床研究
Benito和Kumru分别报道颈胸段不完全性脊髓损伤（AISD级）患者经过为期3周，次脉冲/日、强度为90%上肢rMT、频率为20Hz的rTMS治疗后，患者的下肢运动评分（lowerextremitymotorscore,LEMS）、脊髓损伤步行指数Ⅱ（walkingindexforSCIscaleⅡ，WISCIⅡ）以及10m步行速度均有显著改善，下肢肌肉痉挛改良ashworth评分也较治疗前明显降低。潘钰等报告4周10Hz的强度为90%上肢rMT、脉冲/日的rTMS治疗可提高T5-12节段AISC级脊髓损伤患者ASIA运动评分、步行能力以及功能独立性评定，其效果优于单纯的常规康复治疗训练。
一份双盲随机交叉设计研究报道，连续3日10Hz，强度为80%肱二头肌静息运动阈值，共次脉冲的rTMS结合在序列间歇同时进行的单侧上肢9孔插板训练可以有效改善慢性期四肢瘫患者（C7或以上平面脊髓损伤至少1年以上）双侧上肢Jebsen-Taylor手功能测试评分（以训练侧为甚）以及训练侧手部握力，其作用效应量显著大于假的rTMS结合上肢训练。
3、rTMS用于改善不完全性脊髓损伤运动功能的参数选择
频率：吴卫卫等比较低频1Hz与高频10Hz的rTMS对脊髓损伤大鼠模型的作用，结果与前人实验结果一致，显示无论低频还是高频的rTMS均可以改善脊髓损伤后运动功能，但无论是反映运动功能的行为学指标，还是脊髓免疫组织化学指标，高频率组均优于低频率组。
线圈：通常8字形线圈是临床与研究中最常用的线圈类型，然而当治疗目的为改善下肢功能与步行能力时，如胸腰段脊髓损伤的患者，选用作用部位更深入的锥形线圈，则更易于影响位于大脑前正中裂两侧的下肢皮质运动区，治疗效果可能更好。
阈值与时间：rTMS应用于脊髓损伤的报道中刺激强度采用90%上肢肌肉的静息运动阈值的阈下刺激最为常见。一般低频的rTMS可以连续刺激，而高频rTMS常采用成序列的刺激。而高频rTMS的序列时程与间隔时间则与刺激频率与强度存在相互作用。当刺激频率越高、强度越大，相应的应采用短的序列时程以及增加序列间歇的时间，以便确保实施rTMS的安全性。
经颅磁刺激不仅可以通过高频刺激促使未完全受损的神经轴突发芽、生长修复，有效改善运动功能的康复，对脊髓损伤后产生的并发症，如神经源性膀胱、大便功能障碍、预防压疮及深静脉血栓，亦可通过刺激相应脊神经根对呼吸功能障碍进行积极治疗。
参考文献：
刘浩等，重复经颅磁刺激在不完全性脊髓损伤运动功能康复中的应用进展，中国康复医学杂志，年，第32卷，第1期.
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