脊髓损伤之膀胱处理四

（续昨日）

回顾前面三期我们谈到的脊髓损伤患者的膀胱处理，涉及到了很多膀胱的评定和治疗技术，比如膀胱容量-压力测定、饮水计划、排尿记录、反射性膀胱、代偿性排尿、间歇清洁导尿……等等。每一个技术我们如果在这儿用文字讲述，都可以成为单独的一篇文章。我们没有可能这么写，我们讨论的对象都是专业人士，也没有必要。所以，本期主要讨论一下这些技术的各自优缺点、适用情况及注意事项。

基本的逻辑：一个问题，如果有很多种解决方法，那就意味着每一种方法都不够好。阑尾炎，或者抗生素保守治疗，或者阑尾切除术手术治疗，是因为这两种方法最有效。感冒，无数种治疗方法，从喝水睡觉到无数药物，是因为没有哪种方法最好。膀胱处理也是一样，这么多种方法，意味着每一种方法都有其优点，适用于某种情况；每一种方法也有其缺点，有些条件未必适用。

近些年来貌似有种趋势，认为间歇清洁导尿是一个先进技术，是神经源性膀胱的最好处理手段。这种观点是错误的。间歇清洁导尿和经尿道保留导尿、耻骨上造瘘、反射性排尿等方法一样，都只是膀胱处理的方法之一，有其适应征和禁忌征。一般来说，首先要求患者本人具备操作能力，比如颈髓损伤手功能丧失的患者无法独立操作就不适用此技术，认知功能障碍的当然也不适合。其次还要求患者的膀胱要有一定的安全容量，过度活跃膀胱和小膀胱是不适合的。这样看，就知道相当一部分脊髓损伤是不适合适用CIC的。

保留导尿作为传统使用方法，其实还是有很多临床适应征的。对于脊髓损伤后早期的不稳定膀胱、过度活跃的膀胱，以及临床上需要大量输液的患者等，只要正确操作，并不会明显增加膀胱感染结石的机会。只是，需要正确操作。事实上，只要每天保证入水量超过ml，长期保留导尿并不会太多膀胱感染。另外，需要注意的是一旦决定保留导尿，其实是没有任何必要进行所谓“夹管”操作的。很简单的道理，脊髓损伤早期膀胱并不会发生所谓的“膀胱挛缩”，没有必要用“夹管”来预防。而2个月后如果能保证夹管到膀胱较好的达到ml再放开排尿，那这个患者就应该改CIC而不应该再保留导尿；如果每次放尿仅仅放出一两百毫升的尿那就根本达不到“预防膀胱挛缩”的目的，而我们更无法确保不发生夹管后膀胱憋尿超过ml的情况，这对患者很可能带来上尿路感染增加的风险。

其他类似反射性膀胱、代偿性排尿等其他技术，都有其适应征和禁忌征以及操作注意事项，需要根据每个患者的具体情况选择到底哪种技术是最适合患者的。而选择这些技术的基本原则无非两个：1、远期不因膀胱感染和泌尿系高压产生肾功能损害；2、近期不因尿失禁而影响患者的日常生活和社会交往。

这期就到这儿吧，下期继续。

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