骨关节病的分类和治疗

骨关节病是一种慢性关节疾病。它的主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质

增生。常用的同义词很多，如骨关节炎、老年性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎、

软骨软化性关节病等。它可继发于创伤性关节炎、畸形性关节炎等。

一、解剖

1．关节面软骨为透明软骨

2．胶原纤维呈拱状排列，细胞在胶原纤维之间，表层有特殊细胞层

3．关节面软骨内无血管、神经，营养靠滑液弥散过来，故很难长好

二、分类

按致病因素可分为原发性和继发性骨关节病。

(一)原发性骨关节病这是指人体关节常年应力不均而发生退行性变的骨关节病，随着年龄的增长，结缔组织易发生退行性变化。软骨的变化最为显著，基质的基本成分软骨素逐渐减少，这样就将胶原纤维暴露于外在压力之下而变得脆弱。软骨可因承受不均应力而出现破坏，有的可以提前或加快，有的则发生较迟，发展较慢。过多的关节活动，特别是超过疲劳的活动，容易提前出现局部的骨关节病。身体过重可使已存在的退行性变加速发展。病变以下肢关节及脊柱最常见。

(二)继发性骨关节病创伤、畸形和疾病都能造成软骨的损害，从而导致日后的骨关节病。因此，骨关节病不一定发生于老年人，可发生于任何年龄。产生继发性骨关节病的原因有：①关节的先天性异常，如先天性髋关节脱位，②创伤，如关节内骨折、膝关节半月软骨破裂等；③关节面的后天性不平整，如骨的缺血性坏死、股骨头软骨溶解等；④关节外畸形引起的关节对合不良，如膝内翻、膝外翻等；⑤关节不稳定，如韧带、关节囊松弛等；⑥医源性因素，如长期不恰当地使用皮质激素，可引起关节软骨病变等。

三、病因病机

骨关节病的原发病损是透明软骨的退行性变，软骨软化、糜烂，最后骨端暴露，继发滑膜、关节囊和肌肉的变化。

不适当的机械力→表层细胞肿胀、隆起→软骨软化→囊性破裂→（浮动、来回摆动、断裂）表层剥脱→（长期磨擦）反复剥脱→胶原纤维破坏→软骨完全剥落，骨面暴露→出现骨质增生，骨刺形成→刺激滑膜，形成滑膜炎

(一)关节软骨最早期的病理变化发生于关节软骨。先是关节软骨发生软化，失去正常弹性，暴露软骨的胶原纤维，在关节活动时发生磨损。软骨深层发生裂隙，关节软骨失去其原来的蓝白色和光滑的色泽而变成暗黄和颗粒状。

磨损最大的关节面上的软骨被擦去；使软骨下骨显露。由于不断磨擦，骨面变得很光滑，呈象牙样骨。磨损较小的外围软骨面出现增殖和肥厚，在关节缘形成厚的软骨圈。通过软骨内化骨，形成骨赘，即一般所谓“骨刺”。有的骨赘可以很大，从而影响关节的活动。

中央部位软骨的消失和外围软骨的增生，改变了关节面上生物应力的分布和幅度，使有的部位承受较大的应力，有的部位则较小。这种病理变化不断演变，形成恶性循环。

(二)软骨下骨在承受应力和磨损最大的中央部位，软骨下骨发生象牙变和增厚，X线表现为骨质硬化；而外围部位所承受的应力较小，软骨下骨发生萎缩，X线表现为骨质疏松。在负重关节，如髋关节可出现囊腔病损。这种囊腔形成继发于骨小梁的微细骨折而引起的粘液样和纤维蛋白性退变．可与关节相通，内含滑液，随着生物应力的重新分布，软骨下骨随之发生再塑型，中央部分被磨损，外围部分有新骨沉积，整个关节从而变形。

(三)滑膜与关节囊剥脱的软骨片可浮动于滑液内，也可附着于滑膜上。这些软骨片可变得很肥厚，刺激更多的滑液渗出。这些渗出的滑液含有较多的粘蛋白，使液体变得稠厚。

关节囊产生纤维变性和增厚，限制关节的活动。例如远侧指间关节，在纤维关节囊内有小的粘液样变性组织突出，然后骨化，形成Heberden结节。

(四)肌肉关节周围的肌肉因疼痛而产生保护性痉挛，较强的肌肉如屈肌，发生挛缩，使关节处于畸形位，关节的活动受到进一步限制，这将增加局部受压部位的退行性变，其结果是关节的纤维性强直，但很少会发生骨性强直。

四、临床表现

1．一般无外伤史

2．本症的主要症状为关节疼痛。早期无疼痛，开始时属钝性，以后逐步加重，因关节的活动而产生间隙性的磨擦疼痛。而晚期疼痛。由于软骨剥落后细胞的碎片作为异物刺激关节囊滑膜层引起炎症。

3．由于软骨下骨的充血，病人会感到在静止时有疼痛，一般称为“休息病”，即关节处于一定的位置过久，或在清晨，病人感到关节疼痛；稍活动后，疼痛反而减轻；如果活动过多，可因关节的磨擦而又产生疼痛。

．疼痛有时与气候有关,每当天气突变，疼痛也会加重。疼痛程度并不一定与X线片所表现的骨病变一致，有时骨赘增生很严重，但疼痛并不太厉害。这与每一病人的痛阈有关，也与关节经常保持活动，关节面经常得到揉磨而使疼痛减轻有关。损伤将加重原有的疼痛。

．肿胀：关节囊内滑液

6．关节活动不是太灵活，关节活动时有各种不同响声、如吱嘎声、磨擦声。严重时可导致功能障碍。

7．休息后，不能立即活动，关节出现僵硬状态，要经过一定时间的活动后才能感到舒适。

五、诊断：

1．关节肿胀，有中度渗液：非血性、化脓性肿，是无菌性炎症

2．肌肉萎缩：一般出现股四头肌萎缩。

3．不论是自动或被动活动，关节有吱嘎声，并有不同程度的活动受限和肌肉痉挛。

．有些老年病人同时伴有远侧指间关节增粗。

．磨擦软骨面，出现疼痛、酸胀感、或表面凹凸不平不光滑者，均为阳性

6．X线片显示：关节边缘有骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨有硬化和囊腔形成。到后期。骨端变形，关节面凹凸不平，边缘有骨质增生。

六、治疗

1．原则：消除关节囊滑膜层炎症，使疼痛、肿胀消失（是剥落物导致关节囊炎症，故无法根治）

2．方案：A热疗或红外线透入

B旧伤药外敷，舒活精外擦

C手法：以消除炎症为目的，促进血液循环，勿以骨头处为重点，找关节上下的肌肉，促进血液循环

第一节　髌骨软骨软化症1．解剖

1．膑骨在股骨表面上下滑动，正常情况下有下轨迹

2．膑骨是伸膝装置的一部分

2．病因

股四头肌使膑骨在固定轨道上运行，当股四头肌产生疲劳就不能保证运行轨道，使软骨面上某一点着力，那么这点的机械力就成倍增加，造成肿胀

3．临床表现

1．肿胀：整个膝关节肿胀，内外膝眼不明显

2．疼痛：钝痛，

3．股四头肌出现萎缩

．上下楼梯、起立比较困难

．逛街、旅游等行走时间过长会加重

6．休息时间减轻

7．与天气变化有关

．诊断

浮膑试验、波动试验、挤压试验、压膑试验、磨膑试验、测股四头肌围度

．治疗

消肿、止痛、药透，手法做关节周围，包括股四头肌与小腿三头肌

6．预防

增加股四头肌肌力

方法：直腿收缩、马步半蹲（绝不能做起蹲、负重深蹲，会加重磨擦）、太极拳、气功

第二节　半月板损伤1．解剖

半月形，如果发育不良，可出现盘状半月板

外1/3有血管（很少），内2/3无血管，故半月板损伤为不可逆，难以恢复

两侧半月板外缘与关节囊相连，内侧副韧带、关节囊、半月板易出现同时损作，外侧副韧带游离，故与关节囊、半月板无太大关系

膝关节半月软骨位于股骨髁与胫骨平台之间，由纤维软骨构成，分内，外两个。其周边部较厚，中央部较薄，因而使胫骨髁的凸度加深，以适应股骨髁的凸度，从而增强了膝关节的稳定性。半月软骨与交叉韧带协同，控制和引起导膝关节的轻度螺旋形活动，因而使膝关节在屈伸过程中始终是稳定的，半月软骨除边缘部分外无血液供应，其营养主要依靠滑液。因此，半月软骨破裂后，除边缘部分外很难自行修复。

内侧半月软骨较大,呈“C”形，前窄后宽，前附着于胫骨髁间前窝，前交叉韧带之前，后面附着于胫骨髁间后窝，后交叉韧带之前，其后半部连接于内侧副韧带。

外侧半月软骨较小，呈“O”形，前后宽度近似，前角附着于胫骨髁间前窝，前交叉韧带和，髁间隆起之间，后角附着于内侧半月软骨后角的胫骨髁间隆起之间，其周围缘不与外侧副韧带相连。半月软骨可因发育异常而呈盘状，称盘状软骨，多间于外侧，常为双侧性。

2．病理变化

暴力导致半月板破裂，可有纵裂、横裂、层裂三种。半蹲屈膝13度，半月板与股骨髁相连最紧密，若这时膝关节忽然扭转，半月板易损伤

多见于矿工，搬动工人和足、篮球运动员。当一侧下肢承重，膝关节半屈，小腿外展，足部固定于地面时，若躯干和负重侧大腿突然内旋并伸直膝关节，则急骤强力内旋的股骨，可使被固定于股骨内髁与胫骨内髁之间的内侧半月软骨，遭受旋转挤而发生破裂。

外侧半月软骨发生损伤的原理与内侧者相同，但作用力的方向相反，不同类型的半月软骨的撕裂可由不同的暴力而产生。

盘状软骨因其在关节内所占位置较大，且活动不灵，轻微外伤即可引起破裂。

3．临床表现

外伤史大多数病人均有膝关节急性扭伤史，但盘状软骨破损者，可无明确外伤史。

肿胀疼痛和压痛伤后膝关节肿胀，疼痛、关节间隙处有压痛。一般经1—2周，疼痛减累，肿胀消褪，疼痛和压痛的部位常与半月软骨损伤的部位一致。

疼痛

功能障碍伤后膝关节活动受限，肿胀消褪后膝关节伸屈功能多可恢复，但常感患肢不稳，且有异物感。

弹响和交锁多数病人在屈伸膝关节或下蹲时，可听到弹响或感到关节弹动，约10—2%的病人，在走路和上台阶时，由于破裂的半月软骨嵌入膝关节内，可突然感到关节内有物阻挡，疼痛不能伸直，这种现象称为“关节交锁”现象，慢慢活动后，可感到阻挡物突然“滑跑”，有的且能听到响声，随即可以伸膝行走，这种现象称为“解锁”。“交锁”与“解锁”:与关节鼠相区别：固定位置上疼痛、交锁，而关节鼠游走

股四头肌萎缩半月软骨损伤后，膝关节因疼痛不能正常活动，肌四头肌可发生废用性萎缩。

．诊断

1．关节肿胀（浮膑、波动试验）

2．股四头肌萎缩

3．Mcmurry(麦氏征)：病人仰卧检查者一手扶持膝，，另手握住患侧足跟，使膝关节完全屈曲，然后将小腿外展外旋，使膝关节逐渐伸直，如有弹响则提示内侧半月软骨破裂。反之，在膝关节完全屈曲位，将小腿内收内旋并逐渐伸膝，如有响声则提示外侧半月软骨破裂，根据响声和疼痛出现的部位，可推断发生破裂的部位，在膝完全屈曲位发生弹响者，提示后角破裂；在膝伸到90o发生弹响者，提示中部破裂，检查时，应注意与髌骨摩擦，肌腱弹拔，滑膜增厚所发的声响鉴别。

．Apley（研磨试验）：病人仰卧，患膝屈到90o，检查者双手分别握住患侧足底和足跟用力下压，并使小腿作旋转研磨远动，若引起疼痛则提示半月软骨破裂。

．膝关节过伸试验（过伸痛）：膝关节过伸时引起疼痛者，提示可能半月软骨前角破裂。

6．膝关节故屈试验（过屈痛）：膝关节过屈时引起疼痛者，提示可能半月软骨后角破裂。

7．内翻内侧痛，外翻外侧痛（侧方挤压试验）：病人仰卧，膝关节完全伸直，检查者一手顶住股骨远端或大腿内侧，另手握住伤侧足部或踝部使小腿内收，由于内侧半月软骨受压，若有损伤即可引起疼痛，检查外侧半月软骨时，施加的力量与此相反。

8．摇摆试验

9．半蹲试验

10．鸭步试验

11．“之”字跳

12．X线：查六个方位，可排除膝关节的其它损伤和疾病。膝关节充气造影，碘溶液造影，空气--碘溶液对比造影等都对诊断有一定的帮助。

13．膝关节镜检查可明确诊断，并可通过关节镜施行半月软骨摘除术。

．治疗

保守治疗：与骨关节病相似。急性期，可适当卧床休息，必要时可用石膏托限制膝部活动，局部可用消肿止痛的中药外敷，若关节血肿明显，可将其抽尽作加压包扎。膝部疼痛减轻后，立即开始股四头肌功能锻炼，以免肌肉萎缩。

原则：消除关节肿胀与疼痛

方法：敷药、药透、手法

手术治疗经用非手术治疗无效者，可考虑手术切除破裂的半月软骨，经免引起或加重损伤性关节炎，术后加压包扎，抬高患肢，尽早开始股头肌的舒缩活动，3周后开始下地练习走走路。

指征：发病频繁，为重大比赛

内容：切除半月板

方法：传统切开，钳出半月板；现在则在膝关节上打三个粉笔头大的洞，伸入关节镜，看监测仪器来操作手术

后遗症：整个关节受力由均匀变为集中，易导致骨关节病

通过关节镜行半月软骨摘除术，不但诊断明确，而且可切除破裂的游离部分，而保留其完整部分，并可同时处理关节内并存的其他病损，创伤小，恢复快，膝部不留切口疤痕。

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