崔赓颈椎截骨个案报道

2020-11-27 来源：不详浏览次数：次

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本期作者

崔赓，医学博士，美国罗斯大学脊柱外科博士后，主任医师，副教授，硕导。

年因工作成绩突出32岁晋升为副主任医师，42岁晋升为主任医师。年国家公派身份赴美国罗斯大学、华盛顿大学、TSRH医院学习1年余，多次到美国、英国、法国等国家专项学习脊柱外科。

中国骨科创新与转化分会“骨科生物材料与内置物研发”学组副组长，CAOS脊柱疼痛委员会颈椎疼痛学组副组长，全军骨科委员会脊柱外科委员会委员，中国医师协会骨与关节发育畸形残疾预防脊柱组委员、中国医师协会骨科分会询证临床诊疗指南委员会学术秘书、北京常春藤医学高端人才联盟理事、SICOT中国部3D与数字骨科工作委员会委员,中国医药教育协会脊柱分会畸形学组委员、北美脊柱学会会员、AO脊柱学会会员、中华医学会骨科分会会员。

专业方向：儿童及成人脊柱畸形、脊柱退变、脊柱微创、脊柱骨折等

度北京市科技新星。年获军队优秀人才岗位津贴。医院教学先进个人。医院“百名新秀”。医院优秀共产党员。多次获嘉奖，获三等功1次。发表论文篇，SCI20篇，主编副主编专著4部。第一负责人承担和完成：国家自然基金等国家和省部级课题6项，获得解放军医疗成果奖一等奖等省部级奖项4项，发明专利2项。

概述

自20世纪40年代，脊柱截骨技术发展迅速，年，Simth-Petersen等首次报道了脊柱腰椎后路截骨技术（SPO截骨）。

年，LaChappelle报道了分期前后路腰椎截骨。

年，Law对例腰椎截骨矫形患者进行回顾性分析，统计矫形度数可达40°-50°。但并发症发生率和死亡率相当高，10例患者死亡，6例患者术后出现神经症状。

同年，Law还报道了在全麻下行颈椎截骨的患者20例，术后2例患者死亡，神经并发症23.4%。

年，Urist详细描述了局麻清醒坐姿下成功完成颈椎截骨术。年，Simmoms报道：局麻下，采用持续神经脊髓监护，对强直性脊柱炎患者实施颈椎截骨。推荐在C7/T1节段进行截骨，有以下3个原因：

可以避免损伤椎动脉（椎动脉通常从C6进入横突孔上行）。C7/T1水平的颈椎管容积较大，在该节段操作可减少脊髓损伤的概率。该节段截骨过程中若不幸损伤脊髓，患者尚可保留上肢活动。

年Bohlman改良了Simmoms颈椎截骨的技术，应用内固定稳定截骨矫形后的颈椎。他采用Luque矩形框联合Urummond环固定，同时行自体植骨融合。术后仍然行头架固定。Bohlman也同样建议在C7-T1交界处进行截骨。

年Mehdian等人设计了一种可控性的复位技术，可很好地防止Simmoms截骨术时颈椎产生矢状面移位。该技术要求在截骨之间置入颈胸椎钉棒系统。首先置入可塑性良好临时固定棒，将棒预弯置入后，复位过程中，胸椎螺钉的钉尾沿棒滑动而不会出现移位。这样，在最终置入钛棒前，复位操作更加可控。

适应症与禁忌症

颈椎截骨适应症：

强直性脊柱炎中晚期出现结构性颈椎后凸畸形，严重影响外观和平视功能者。颈椎后凸畸形，气管、食管受压，出现呼吸受阻和言语困难。颈椎后凸畸形，导致颈椎半脱位或出现脊髓、神经症状者。

颈椎截骨禁忌症：

主要畸形在胸腰椎段的AS患者，同时合并双髋关节屈曲畸形。颈椎的后凸畸形柔韧性良好，不需要行颈椎后凸截骨术。严重的心肺疾患，凝血异常以及可能影响患者正常康复的精神障碍。

患者信息

（1）基本信息：

郭xx，男，34岁。胸腰部疼痛，活动受限13年，加重伴畸形3年，髋关节术后3年。

（2）诊断：

强直性脊柱炎后凸畸形；颌胸畸形；双髋关节置换术后。

（3）体格检查：

双侧伸趾肌、伸踇长肌肌力Ⅳ级。肱二头肌腱反射、膝腱反射活跃。霍夫曼征、巴彬斯基征阴性。

术前计划

（1）术前患者评估

详细了解患者合并疾病，并改善其状况。尤其要确保患者的心肺功能可承受脊柱重建手术,(AS患者的肋椎关节僵硬，对胸廓的活动度造成较严重的影响)。

术前检验排除贫血和凝血功能障碍。条件允许情况下患者可以术前储存自体血以便术中回输。

我们建议:针对术中潜在的风险和手术疗效进行充分的探讨，并且与患者本人及其所有家属反复沟通交流，使其明白此类手术的风险。

图1-1图1-2图1-3

图1-1示颌胸畸形模式图；图1-2、图1-3为颌胸畸形正侧位外观照。

（2）术前影像学评估

为了确保矫形成功，避免术后脊柱失衡，术前需拍站立位脊柱全长正侧位X片，以评估患者脊柱冠状面和矢状位平衡。必须评估整个脊柱以及颈、胸、腰各段的序列，以明确后凸畸形最严重的部位。需矫正的角度由颈椎后凸畸形角度和颌眉角决定。通过评估患者X线片决定截骨部位，术前在电脑上精确测量最佳截骨角度及最大截骨角度，评估矫形后矢状位是否平衡，要注意不要过度矫正后凸畸形。我们研究发现，残留10°-20°的颌眉角，患者术后功能最佳。也可按照剪纸样来预测术后矫形效果。患者必须术前行全脊柱CT三维重建检查。如果患者后凸条件允许行MRI检查。冠状位和矢状位的立体矫形有助于改善矫形后的外观。CT扫描有助于了解有无隐匿性骨折，颈椎椎体、椎弓根和侧块的大小，这有助于明确植入物的尺寸椎弓根钉的型号。MRI则可显示脊髓和神经根的压迫情况、椎动脉的位置及粗细。

手术方法

体位与麻醉（图2）：

建议术前1-2天患者清醒状态下到手术室内试行摆体位，及时准备物品，避免麻醉后反复摆体位所带来的颈椎意外风险。

对存在“颌胸畸形”患者实施气管插管非常困难，建议纤维支气管镜插管。

置入动脉导管记录动脉血压。锁骨下静脉置管检测中心静脉压。

采用体感诱发电位和运动诱发电位进行脊髓检测。

保证脊髓灌注也很重要，插管前测量患者的平均动脉压（MAP），若截骨术中有大量出血，应注意通过补液和使用升压药（去甲肾上腺素）等方法维持平均动脉压，从而保证脊髓灌注。

患者俯卧位于可折叠床上，三枚头钉固定头架，头部上牵引架，小心将患者俯卧于可折叠手术床上，要确保患者下颌不受床头挤压（图2）。

患者身体腹侧垫多个软垫，肩部固定好，防止发生脊柱骨折（图2）。

图2-1图2-2

图2-1为手术合适体位示意图；图2-2为头颅固定及截骨部位示意图。

后路松解、楔形截骨

摆好体位后，再一次检查SEP和MEP，以确保脊髓未受到损伤情况下开始手术。

后路楔形截骨，以C7进行SPO截骨为例：

·首先，去除C6棘突和椎板的下部（如果不去除或去除不彻底矫形时会挤压或刺破硬膜）以及C6侧块螺钉尾端的下关节突。

·然后C7椎体后方所有结构，包括棘突、椎板、上下关节突和椎弓根。可联合应用磨钻、刮匙和椎板咬骨钳进行操作。

·切除T1棘突和椎板的头侧部分，以及T1椎弓根螺钉头端的上关节突（也是为防止矫形过程中硬膜受压和破裂），并完全显露C7、C8神经根。

·操作过程中会经常遇到椎旁静脉丛的大量出血，可用明胶海绵、速即纱或流体明胶等进行压迫止血。

·准备矫形：预弯2根临时固定棒，以C7椎体后缘为旋转轴，台下医生小心调整头架，通过折骨术实现后伸头部，进行截骨部位的缩短、闭合，改善颌眉角，从而实现矫形，更换临时固定棒，采用钛棒或钴铬钼棒最终固定。

·此过程非常关键，注意脊髓监测。如果诱发电位发生改变，则立即停止矫形，直到诱发电位回到基线水平再继续操作。

矫形过程中，要密切观察硬膜、神经根的变化以及固定的位置。颈椎后伸过程中，要密切观察C6和C7剩余的后方结构，确保其不挤压后方硬膜。

避免截骨部位矢状位移位，锁紧螺帽，使颈椎固定于矫形后的位置（图3）。

图3-1图3-2图3-3

图3-1、图3-2为放置的临时固定棒，图3-3为矫形完成后的粗细棒（该患者所用棒为钛合金）。

图3-4图3-5图3-6

图3-7图3-4示术中截骨矫形前颈Cobb角（C3-T5）为85°；图3-5示矫形术后术Cobb角（C3-T5）为25°，术中矫形60°；图3-6、图3-7为术后X线片、CT示截骨部位发生（ST，SagittalTranslation）矢状位移位。

选择性前路融合固定

后路矫形后，根据矢状位平衡状况，选择前路钛板螺钉或自体髂骨块固定融合。通常矢状位移位（ST）患者，或是患者同时胸腰段伴随后凸畸形患者，身体重心前移者，需尽快行胸腰段截骨矫形恢复脊柱力线和矢状面平衡，以防止后路断钉断棒的发生（图4）。

图4-1图4-2图4-3

图4-4

图4-5-6图4-7

图4-1、图4-2、图4-3分别示颈椎矫形术后1W、3M、6M颌眉角（CBVA）分别为55°、55°、65°。图4-4示术后3M、6M时颈椎截骨部位角度，在6M时患者出现内固定断裂示。图4-5、图4-6示取自体髂骨形状及大小。图4-7示前路椎体次全切除自体髂骨植骨融合（anteriorcervicalcorpectomyandfusion，ACCF）示意图。

图5-1图5-2图5-3图5-4

图5-1~图5-4示患者伴有胸腰段后凸畸形行颈椎截骨、前路融合和胸腰段截骨术后1年随访外观照及X线片正侧位，颌眉角17°，内固定良好。

图5-5

图5-6

图5-5、图5-6示患者行颈椎截骨、前路融合和胸腰段截骨术后1年CT片，颈椎、胸腰段截骨部位骨性融合良好。

图6-1图6-2图6-3图6-4

图6-1~图6-4示患者伴有胸腰段后凸畸形行颈椎截骨、前路融合和胸腰段截骨术后3年随访外观照及X线片正侧位，颌眉角10°，内固定良好。

图7-1图7-2图7-3图7-4

图7-1~图7-4示患者伴有胸腰段后凸畸形行颈椎截骨、前路融合和胸腰段截骨术后5年随访外观照及X线片正侧位，颌眉角12°，内固定良好。

术后处理

术后患者保留气管插管进恢复室，允许短暂清醒，以便术者行矫形后神经功能检查。

麻醉师评估患者呼吸功能及气道水肿情况后，拔除气管插管。

术后引流管拔除后，患者颈胸腰硬支具下地活动。

并发症

死亡

截骨部位位于颈椎，以及患者复杂的系统疾病史，手术发生死亡的可能性较大。

神经损伤

截骨角度过大，矢状位移位（ST），脊髓、神经根皱褶。

前纵韧带的断裂，造成截骨部位的不稳甚至发生半脱位，导致神经根受到牵拉。C8神经根受损症状发生率高，往往3-6月可完全恢复。

椎间孔部位的截骨量不够，截骨面闭合后神经根卡压。

假关节形成。主要为矫形术后外固定不稳导致的截骨部位半脱位、移位所形成，目前内固定及植骨融合可有效避免假关节形成。

总结

颌胸畸形患者，截骨矫形手术是唯一有效的治疗方法，但手术风险较大，并发症严重。

该类手术复杂，颈椎截骨矫形后根据脊柱序列及矢状位平衡情况评估是否行胸腰段截骨，防止单纯颈椎截骨后躯体重心仍处于前移状态，发生颈椎局部内固定断裂。

重度颌胸畸形截骨矫形角度较大时截骨部位发生矢状位移位的可能性较大，根据融合及内固定情况，可行前路钛板螺钉或自体髂骨块固定融合。