脊髓损伤后呼吸问题的物理治疗

　　脊髓损伤患者预后的变化 　　20世纪后半世纪以前，脊髓损伤患者的预后一直较差，曾经脊髓损伤被描述为“一种不可治愈的疾病”，这种观点一直得到人们的公认，直到后来，Guttmann以及更多的人开始鼓励世界范围内特殊治疗中心的发展，与脊髓损伤有关的问题最终被提出来，人们才开始改变这种观点。 　　Frankel等人，于年在联合国一项长达50年的研究中发现，有92.3%的脊髓损伤患者存活下来，而死亡的主要原因是呼吸系统并发症。另一个研究显示截瘫患者的平均寿命为正常人的84%，四肢瘫患者为70% 　　接下来我们讨论一下脊髓损伤患者呼吸治疗方面的问题，这里需要强调的一点是，正如之前为大家介绍《心肺物理治疗概述》时所说的那样，针对脊髓损伤患者呼吸问题的治疗，我们应该用综合学科研究方法来全面、有效地管理患者的问题。 　　呼吸力学和脊髓损伤效应 　　呼吸力学 　　正常呼吸：膈肌收缩向下运动以及肋间肌收缩形成胸膜腔内负压和胸内负压，由此产生正常的呼吸运动。 　　吸气肌： 　　主要膈肌 　　肋间外肌 　　附属胸锁乳突肌 　　斜方肌\斜角肌 　　前锯肌\胸肌 　　呼气肌： 　　肋间内肌 　　腹肌 　　脊髓损伤效应 　　脊髓神经支配呼吸肌图示：

　　从图上可以看出，C5以上的损伤，膈肌功能将受累，最多仅存在腹式呼吸；而T1-T11的损伤，肋间外肌将全部或部分受累，胸式呼吸将全部或部分不能完成。而T1-T12的损伤，由于肋间内肌与腹肌的受累，肋骨架的固定作用以及腹壁紧张度受到影响，可能不同程度影响到咳嗽的有效性。 　　反常呼吸 　　在脊髓休克早期，四肢瘫患者可能会出现肋间肌瘫痪进而造成呼吸无力。肋间肌失去对肋骨架的固定作用，呼吸过程锁产生的胸内负压造成肋骨内陷。这种情况可能会引起微小肺不张和呼吸频率加快。如下图所示：

　　正如上图A所示，在膈肌、肋间肌、腹肌功能都正常的情况下，吸气时肋间肌能起到抵抗胸膜腔内负压的作用，从而防止肋骨内陷。而正常的腹壁紧张度则能保证在膈肌正常运动时腹部不会因内容物的挤压而过度隆起。 　　而当四肢瘫患者膈肌、肋间肌以及腹肌均受累的情况下，失去了肋骨架正常的固定作用以及腹壁紧张度，再加上膈肌功能受损，就导致了临床上四肢瘫患者常见的呼吸模式：胸壁下陷、腹部过度隆起、无胸式呼吸以及呼吸浅快，肺容量降低。 　　咳嗽 　　颈段或高位胸段脊髓损伤的患者，咳嗽有效性会明显降低。 　　正常呼气是被动的，而咳嗽则是一个用力呼气的过程，主要受腹肌以及固定肋骨架的肋间肌功能影响。 　　高位截瘫的患者往往因为达不到咳嗽所需的呼气流速，有效咳嗽需要外在的压力产生足够大的胸膜腔内压。辅助咳嗽的方法将在后面为大家介绍。 　　体位效应 　　正常情况，人在各种体位下均能充分呼吸换气，而站立位时的肺活量较仰卧位时增加约5%左右。 　　对于四肢瘫患者而言，体位的改变会影响其呼吸功能。而四肢瘫患者的体位效应却跟正常人不一样。有研究报道，四肢瘫患者从仰卧位变成坐位或站立位时肺活量比预计值降低了14%。因为仰卧位时腹部内容物由于重力作用使膈肌上抬到较高水平，收缩时移动范围更大。坐位或站立位时失去支撑的腹部内容物由于重力作用使膈肌停留在较低位置，降低了膈肌移动产生的胸膜腔内负压效应。如下图所示：

　　而对于四肢瘫患者，研究表明：如果把四肢瘫患者平躺的床向上倾斜15°，肺活量将增加6%。 　　因此，确保患者在不同的体位下能够充分呼吸是非常重要的。 　　呼吸评价 　　对于脊髓损伤患者呼吸功能的评价，除了之前提到过的，需要评价：气道廓清障碍、呼吸困难、呼吸肌功能障碍、气体交换障碍、呼吸模式异常、肺容量降低、肌肉骨骼功能异常等基本的问题外，还需要注意以下几点： 　　1.进行运动和感觉功能检查，了解支配呼吸肌的神经是否受损并预测日后的功能情况 　　2.肋骨骨折常见于胸段脊髓损伤患者，需要考虑骨科医生的意见；如果患者有腹部或者胃肠道系统的并发症，需要物理治疗，特别是辅助咳嗽。 　　3.合并肺损伤，如气胸、血胸、肺挫伤等 　　4.受伤之前就有肺部基础疾病 　　5.注意气管导管、呼吸机等管道设备 　　6.密切 　　7.必要时记录患者胸部特殊检查及血气分析的结果 　　8.患者意识状态的改变 　　9.呼吸频率，安静状态下，膈肌正常运动，呼吸频率一般保持在12-16次/分 　　10.通过评价呼吸类型以判定胸壁矛盾运动或不对称运动的存在 　　11.通过视诊和触诊上腹部评价膈肌功能 　　12.评价咳嗽的有效性 　　13.测定肺活量，肺活量的反复测定是观察呼吸功能变化的一项重要参考指标 　　14.通过听诊判断肺不张、胸腔积液或渗出的部位。

　　物理治疗 　　治疗目的： 　　1.清除肺部分泌物 　　2.调整呼吸音 　　3.增加肺容积 　　4.增强有用的呼吸肌 　　5.提高肺和肋骨架顺应性 　　6.对患者及家属进行教育 　　其治疗也可能是预防性治疗或者对症处理 　　预防性治疗包括：呼吸训练、定时翻身拍背 　　呼吸训练——早期需要鼓励患者进行最大吸气的训练，以改善胸壁外侧和顶端的弹性，促进膈肌运动，但要注意避免膈肌运动过度。对于高位截瘫肋间肌瘫痪的患者，通常无法完成局部胸廓扩张训练（上胸廓可通过胸锁乳突肌及斜方肌的收缩，产生部分上抬扩张） 　　呼吸肌训练——有研究结果表明，长期的呼吸肌力量和耐力的训练，对脊髓损伤患者的呼吸功能有积极作用，并对脊髓损伤患者出现的睡眠呼吸暂停综合征有帮助，但目前并没有指南推荐出四肢瘫患者呼吸肌常规的训练方法，并且训练停止后，疗效很快就会消失。 　　因此，为保持长期疗效，建议终身训练。 　　激励式肺量计——可以使呼吸训练过程及时视觉反馈以提高疗效，早期使用需注意避免训练过度引起患者出现呼吸肌疲劳 　　对症处理：包括气道廓清与辅助咳嗽、气道抽吸、机械通气支持 　　气道廓清：如果患者配合程度高，可选择进行主动循环呼吸技术ACBT、自主引流AD的方法，如果患者难以配合，可选择胸部叩拍、振动、肋骨弹跳等被动手法。建议主动与被动技术结合进行。早期患者容易疲劳，在保证疗效的前提下，选择“少而频繁”的治疗原则。 　　辅助咳嗽：由于患者肺容量降低，等压点比正常情况下靠近肺泡，也许能够清除大小支气管内的分泌物，但经常需要辅助咳嗽才能实现排痰。辅助咳嗽的作用原理是通过对胸廓直接施加向内和向上的压力，从而对膈肌产生推动力，取代腹肌和肋间肌的工作。 　　双人操作时，如下图A、B两种方法

三人操作时，如下图C、D两种方法

　　运动功能，尤其是上肢功能较好的患者，可进行自我辅助咳嗽 　　（1）

　　双手按压在腹部，咳嗽时往腹部的内上方用力辅助膈肌向上运动。 　　（2）

　　长坐位，双手后支撑下的自我辅助咳嗽 　　（3）

　　长坐位，弯腰自我辅助咳嗽 　　气道抽吸：单独使用辅助咳嗽排痰困难时，最后可以考虑气道抽吸的方法，因此对于心肺物理治疗师而言，学习正确的气道抽吸方法是有必要的。 　　机械通气支持：对于需要进行机械通气支持的患者，需要呼吸治疗师的介入 　　总结 　　随着我们对脊髓损伤患者问题研究的深入，脊髓损伤的死亡率持续下降，脊髓损伤患者的呼吸系统并发症得到了更加有效地控制。

（转载自）