国内机械性吸呼排痰技术MIE新突破闰

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咳嗽是人体重要的基本生理反射功能，是清除呼吸道异物、分泌物或者刺激因子，抵御感染的一种保护机制。目前，在已知的各项呼气气流放大技术中，辅助咳嗽(coughassist)技术较为成熟，其中机械性吸呼仪(mechanicalinsufflationexsufflation，MIE)在80年代已经开始于欧美国家中使用，通过临床研究证明，对于COPD和各种神经肌肉疾病及脊柱损伤导致的排痰困难有效。

近年来MIE开始在国内临床应用。本文通过回顾不同患者应用MIE的临床疗效研究，对此项技术的临床意义进行总结。

咳嗽反射与呼吸道内纤毛运动共同完成人体的生理性气道净化，在神经肌肉疾病、支气管炎等疾病状态下这些正常的功能会受到影响。正常情况下，咳嗽峰流速(peakcoughflow，PCF)可达～L／min或者更高，咳嗽峰流速下降会导致排痰障碍，Bach等[3]发现，PCF小于L／min时的情况见于多种疾病，如杜氏肌营养不良症(duchenemusculardystrophy，DMD)、脊髓侧索硬化(amyotrophiclateralsclerosis，ALS)，这些患者存在排痰障碍，易并发严重的下呼吸道感染。

?机械性吸呼气技术(mechanicalinsufflationsexsufflation.MIE)

MIE是目前投入临床应用的唯一模拟正常生理咳嗽的专用设备。MIE已经获得美国食品药物监督管理局(FDA)和欧盟安全标准认证，并被广泛使用。使用时MIE与面罩、口咬器或人工气道接口连接，从而与气道形成密闭的管腔，其治疗原理是MIE首先以正压提供一次吸气，提高肺内气体储备，使肺充分扩张；然后MIE迅速由正压切换为负压，对整个呼吸系统产生抽吸效应，从而获得较高的呼气峰流速(peakexpiratoryflow，PEF)，外周气道内分泌物就有可能随呼气气流转移至中央气道，这个过程恰恰是对咳嗽的模拟。MIE不同于呼吸机，呼吸机是正压吸气、被动呼气；也不同于负压吸引，负压吸引只作用于吸引装置的局部，但MIE可以在患者的气道内形成负压，并将负压传递至呼吸系统。MIE的适应证为咳痰无力的患者，如COPD、脊髓性肌萎缩症(SpinalMuscualrAtrophy，SMA)，ALS，DMD，重症肌无力(MyastheniaGravis)，脊髓灰质炎(Poliomyelitis)，脊柱损伤(SpinalCordInjury)和非特异性神经肌肉疾病(NonspeeificNeuromuscular)等。MIE可用于未建立或已建立有创人工气道的患者。使用MIE的相对禁忌证为存在肺大疱，或已知近期发生过气胸的患者。

?关于MIE疗效的临床研究

01

MIE在神经肌肉疾病患者中的应用研究

MIE在神经肌肉疾病患者中的应用研究，成人和儿童神经肌肉疾病患者测量PEF，在呼吸肌受累后会出现咳嗽无力，肺部易反复感染是此类患者主要并发症和致死原因之一。Chatwin等研究了22例神经肌肉疾病患者及19个健康人，年龄跨度10～56岁(平均21岁)，神经肌肉疾病患儿为A组，健康儿童为B组，神经肌肉成人患者为c组，健康成人为D组。四组人群分别用了五种方法：无辅助的咳嗽(UAC)，物理治疗辅助的咳嗽(PAC)，无创通气下的咳嗽(NVAC)，呼气相辅助咳嗽(EAC)，MIE。通过测量咳嗽时的PEF来判断比较不同方法的效果。结果显示在A、B、C三组MIE增加PEF最明显，D组应用5种方法均没有变化，提示MIE对于神经肌肉效果明显。另外，对流速、压力曲线的描记证实应用MIE可以达到模拟正常咳嗽的目的。Bach等认为对于神经肌肉疾病的儿童及成人患者，MIE比其他方法更能够提高咳嗽峰流速，提高患者清除气道分泌物的能力，从而避免因分泌物过多引起的感染、炎症或呼吸衰竭。

02

MIE在高位脊髓损伤患者中的临床研究

?MIE在高位脊髓损伤患者中的临床研究，高位脊髓损伤的患者常伴有延髓功能障碍导致无法控制声门，造成PCF减小口，继发呼吸道感染是此类患者的主要并发症之一。Pillastrini等妇将高位脊髓损伤患者分为两组，接受体位引流者为对照组，体位引流加上MIE为试验组，经治疗后试验组多项肺功能测定指标较对照组有明显改善趋势：试验FVC增加(0.37±0.)L/sVS(0.46士0.)L/s(P0.05)，而对照组FVC没有增长。试验组FEVt增长了33％：(0.21±0.)L/sVS(O.28士0.14)L/s(P一0.)，对照组FEV。无明显变化。因此，应用MIE可以增加患者的FVC及FEV。，增强患者吸气功，改善患者咳痰能力，增加分泌物的清除能力。?

03

MIE在机械通气患者中的临床研究

??MIE在机械通气患者中的临床研究，有效咳嗽需要声门的关闭，而气管内导管妨碍了患者的声门关闭，气道清除能力降低[临床上通过吸引术只能清除小部分的主气道分泌物，对外围小气道的清除力是无效的m]。

Goncalves等的研究发现，随机将75例气管插管拔管后患者分为两组，拔管后接受常规治疗方法为对照组，接受常规的治疗外再连续应用3天MIE者为试验组。在拔管后48小时之内无创通气需求方面试验组低于对照组例VS20例，PG0.05)，在拔管后48小时之内，再插管率方面试验组患者低于对照组(6例VS19例，PG0.05)；使用机械通气天数方面试验组患者显著低于对照组(11.7士3.5天VS17.8士6.4天，PG0.05)；两组应用无创通气失败后再插管率进行对比，研究组的无创失败再插管率要显著低于对照组(2例VS13例，PG0.05)，拔管后平均ICU住院的时间试验明显低于对照组(3.1±2.5天VS9.8±6.7天，PG0.05)。

MIE可以降低拔管后患者对无创通气的需求，减少再插管率，相应的减少拔管后在ICU病房的住院时间及机械通气时间?。

?

04

MIE在COPD急性加重患者中的应用

MIE在COPD急性加重患者中的应用，COPD患者应用无创通气时出现病情急性加重往往是由于是支气管肺部感染导致分泌物过多引起的口。Winck等将不同压力下参数的MIE应用在9例因分泌物清除障碍导致的COPD急性加重患者，结果发现当MIE压力在正负40mmHg(1mmHg=0.kPa)的时候，患者的Sp02比基线有所增加(97％VS92％，PG0.02)，呼吸困难量表评分有所好转(1.0VS3.0，PG0.02)。

05

总结

综上，MIE可广泛应用于神经肌肉疾病、脊髓损伤、COPD急性加重等患者，在促进排痰的同时，可以不同程度的改善氧合指数，减轻呼吸困难症状。MIE的治疗机制在于通过增加咳嗽峰流速，促进痰液向中央气道的转移，以防止分泌物积聚在气道。

?呼吸气流放大技术与其他排痰技术比较

肺部感染伴随呼吸肌无力的患者需要加强物理治疗，但频繁的物理治疗不仅使患者感到疲劳并且会在治疗中出现SpOz下降的现象（为了提高患者的耐受性，有报道采取物理治疗结合无创正压通气辅助的方法，但是这种方法可能仍然不足以充分清除分泌物，导致部分患者需要有创通气。）

除MIE以外，临床中常用的气道净化技术，如：体位引流，已被证明是气道净化技术的有效方法之一，但其针对人群有一定的局限性，对可以明确痰液聚集区域的患者效果最佳。振动排痰法，在传统的手法扣背的基础上，通过对仪器振幅、时间选择，将手柄贴于患者胸部或背部从而对痰液造成振动的作用，促使痰液向主气道进行移动，此方法应用较为广泛、有较多的使用经验，但在参数设置及效果评价方面一直以来存在争议，尤其是振幅选择不当反而会造成痰液聚集的现象产生，阻碍痰液的排出。手动辅助咳嗽的方法是患者深吸气使足够多的气体充分膨胀肺组织，呼气时由操作者按压患者胸部或者上腹部，以帮助增加PCF，此法操作难度大，安全性不易把控。

?MIE的临床研究与应用展望

MIE在神经肌肉患者、脊柱损伤、脊髓性肌萎缩症、COPD急性加重等患者被证明在辅助患者排痰方面具有重要价值，但是，对于在机械通气治疗的危重患者、各种原因所致血流动力学不稳定的患者中的应用尚需进一步的研究。

另外，虽然MIE疗效较为肯定，但是其治疗时的安全性是不可回避的问题，由于使用MIE时骤然产生的气道负压，有两个方面的潜在风险是令人担忧的，一方面是瞬时负压可能造成肺萎陷，另一方面是瞬时负压可能造成的严重血流动力学的紊乱，但检索文献，未见相关研究。

来源：本文刊登于《国际呼吸杂》年12月第24期

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