专题报告脑电图与癫痫神经免疫

分子影像学在癫痫研究中的展望

肖波医院

分子影像学（molecularimaging）运用影像学方法显示组织、细胞或亚细胞水平的特定分子，反应活体状态下分子水平变化，可进行定性定量研究，于年哈弗大学Weissleder首先提出，具有高灵敏度、高特异性、个性化诊断、靶向治疗的独特优势。最近几年的研究提示分子影像在揭示癫痫发病机制、新靶点药物的开发、基因治疗干预等方面都将起到重要作用。

分子影像学在癫痫疾病的应用主要体现在：

（1）脑血流灌注与代谢显像：癫痫发作期过度放电，能量消耗增加，导致局部血流及葡萄糖代谢增加，而发作间期癫痫灶皮层萎缩，突触活性降低，局部血流及代谢随之减低而被检测，新兴影像学技术包括18F-FDGPET及功能性近红外光谱fNIRs等；

（2）相关受体与蛋白显像：癫痫与多种神经递质相关，通过向体内注射这些神经递质不同受体的特异性放射性配体，得到脑内受体分布图，检测出癫痫病灶，目前已用作癫痫临床及科研的分子影像放射性探针达10余种，包括GABA受体、NMDA受体、P糖蛋白、TSPO、5-HT、多巴胺受体、阿片受体等；

（3）基因报告显像：利用基因融合、双顺反子、双启动子及双向转录等重组技术，构建表达报告基因的载体并导入靶细胞或组织内，然后用报告基因耦合的核素标记的探针进行显像，癫痫的基因报告显像目前仅有动物实验报道，研究提示在小鼠慢性颞叶癫痫模型中，钙通道亚单位CaV3.2基因启动子活性增加，为癫痫未来的科学研究提供新思路。

发作期痫性自动症的临床表现及意义

金医院

癫痫发作期运动症状很常见，大体上可分为两类：简单不自然的动作和复杂自然的动作。临床上的强直、阵挛、肌阵挛、痉挛等发作是前者的主要表现形式，后者则以自动症（automatisms）为代表。自动症被定义为:通常在意识障碍情况下，患者做出的反复刻板、无目的或似乎有目的、基本协调的不自主动作或行为。从临床角度讲，可依据复杂程度、表现形式、发生时相、有无诱发因素及连续性等维度对自动症进行分类。在临床上，最常见的是按照复杂程度和表现形式分类自动症。

不同表现形式和内容的自动症提示不同的症状产生区，因而可用来定位发作起源区，进而帮助临床医生确定致痫区。如过度运动发作（hypermotorseizure）多提示额叶受累；口咽部自动症提示颞叶内侧受累。在极少数情况下，自动症可能提示病因，例如发笑性发作（Gelasticseizure）需要排除下丘脑错构瘤。分析自动症的成本很低，通常只需仔细分析发作期视频内容即可，但可靠的分析结果在临床工作尤其对于药物难治性癫痫术前定位中有着重要的意义。

激素和小剂量利妥昔单抗序贯治疗NMOSD的疗效观察

郭俊教授医院

通过对治疗首发或复发NMOSD队列患者30例为研究对象。对于急性发作患者，在接受大剂量激素冲击治疗后1周内给予小剂量RTX诱导治疗（每次mg，1次/周，连续3周）；若患者入院前已接受大剂量激素冲击治疗且正口服激素，则在入院后立即给予小剂量RTX诱导治疗。FACS检测RTX治疗期间B细胞和记忆性B细胞的变化趋势。

结显示，激素和小剂量RTX序贯治疗可显著降低NMOSD患者的ARR和EDSS评分，且早期启动的获益更大，可作为NMOSD一线治疗药物在急性期或首次发作后及早应用。

急性播散性脊髓炎诊断的再认识

张星虎教授首都医科医院

急性播散性脑脊髓炎（acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM）是中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，一般儿童多见，常发生在感染后或疫苗接种后，临床上常有脑病表现（精神行为异常、意识改变）以及局灶性神经功能障碍，头MRI表现为T2像及Flair像呈多灶性高信号影，病灶不规则，边界欠清，病灶直径在5mm-5cm，病灶累及皮层下及深部白质，特别是额叶及颞叶，可累及脊髓、脑干、丘脑及基底节。CSF可有白细胞及蛋白轻度升高。70-80%为单时相病程，激素治疗有效，一般在3月左右恢复。

然而临床上常常会有一些非典型情况给诊断带来挑战。非典型表现包括：（1）成年发病，（2）无明显病因，（3）临床上缺乏脑病表现，（4）头MRI显示大片状融合非对称性白质病灶、对称性双侧丘脑受累、急性出血性脑炎、弥漫性双侧对称性无强化白质病变，（5）呈多时相病程，包括复发ADEM（RDEM）及多时相ADEM（MDED），RDEM是指首次发生ADEM后3个月以上或激素治疗1月后再发ADEM，特点是两次症状相同，MRI未发现新病灶；MDEM是指在CNS新区域再发ADEM相关临床事件，两次症状及体征不同，通常在首次发作后3月或激素治疗后1月再发。

目前ADEM诊断的难点是：缺乏特异性生物标志物、缺乏统一的诊断标准、个体差异大。极易与如下疾病混淆：中枢神经系统淋巴瘤、其他CNS炎性脱髓鞘病（如MS）、病毒性脑炎及胶质瘤等。

视神经脊髓炎谱系疾病的免疫治疗现状及挑战

刘广志医院

视神经脊髓炎（NMO），又称Devic病，是一种中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，主要表现为急性视神经炎和横贯性脊髓炎。随着其特异性抗体-水通道蛋白4（AQP4）-IgG的发现，目前认为该病是一种主要由体液免疫介导的自身免疫病。

NMOSD的急性发作期治疗措施主要包括糖皮质类固醇激素（简称激素）冲击治疗、血浆置换（PE）和静脉注射免疫球蛋白（IVIg）。病情缓解后则给予预防复发治疗，一线药物包括口服激素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯（MMF）、利妥昔单抗；二线药物包括他克莫司、环孢素A、环磷酰胺、甲氨喋呤和米托蒽醌等。现认为可能加重NMOSD的多发性硬化治疗药物有芬戈莫德、那他珠单抗（natalizumab）、阿伦单抗（Alemtuzumab）、干扰素（IFN）-β等，而我们的小样本研究则发现IFN-β可以延缓甚至改善患者的临床病情以及MRI病灶的发展。尚在临床试验中的免疫治疗药物涉及途径针对性治疗，包括针对白细胞介素（IL）-6R的Toculizumab和SA、针对补体C5/C1的Eculizumab和C1酯酶抑制剂以及针对B细胞的Ofetumumab、Ocrelizumab和Ublituximab/MEDI-。潜在的免疫治疗手段包括针对AQP4蛋白的Aquaporumab和EndoS、造血干细胞和间充质干细胞移植、西维来司他（sivelestat，弹性酶抑制剂）等。

目前NMOSD治疗面临的挑战包括：1、目前尚无完全治愈NMOSD的药物，且接受长期治疗后的风险尚不得知，因此NMOSD的治疗既要遵循指南提供的推荐，又要结合患者的个体情况实施个体化治疗方案；2、缺乏有效的定量指标，疗效评价主要结合复发能否减少、残疾进展能否延缓（EDSS评分）、疾病活动性能否被控制（MRI病灶）等手段进行综合全面的评价。

视神经脊髓炎和多发性硬化的记忆特点及脑结构基础

张楠教医院神经内科

视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica,NMO）之前被认为是以视神经炎和横贯性脊髓炎为特点的中枢神经系统炎性疾病，而新近的神经心理学、神经影像学和病理学研究发现NMO还存在认知功能障碍和脑结构改变。

近些年对多发性硬化（multiplesclerosis,MS）的认知功能损害和脑结构改变已进行了深入的研究，且发现脑体积的减少与记忆力、注意力、信息加工速度和执行功能等认知领域的损害密切相关。

研究显示，记忆能力在MS患者中显著受损，而在NMO患者中相对保留。MS患者的记忆障碍可能与其低效的记忆策略使用和易受新信息的干扰有关。DGM萎缩和白质病变是MS记忆障碍的结构性MRI基础。

NMOSD患者硫唑嘌呤疗效及安全性评价预测指标的探索

张星虎教授首都医科医院

视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorders,NMOSD）是免疫介导的主要累及视神经、脊髓的一组原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，尚可累及其他中枢神经系统部位包括延髓极后区、脑干、丘脑、胼胝体、脑室旁白质等，AQP-4抗体的发现改变了过去对NMO及NMOSD的认识。该病复发次数越多，疾病进展越快，残疾越重，有效预防和控制复发是关键。

目预防复发治疗包括小剂量激素、硫唑嘌呤（AZA）、麦考酚酯、利妥昔单抗及新型制剂如Eculizumab等，其中AZA是临床常用的一线药物。然而，AZA存在一定的不良反应如肝损害、骨髓抑制等，探索个体对药物有效性及安全性的预测指标对指导临床安全用药非常重要，目前缺乏对NMOSD患者硫唑嘌呤（AZA）疗效及副作用监测的详细研究报道。

NMO/NMOSD患者中TPMT*3C(rs)的突变率为2%。TPMT*3基因型的多态性与TPMT活性明显相关。TPMT*3基因型可能可以预测TPMT活性。SLC28A3基因突变后会影响红细胞内6-TGN的浓度，而SLC29A1基因突变后会影响红细胞内6-MeMP的浓度。红细胞内6-TGNs浓度可能预测AZA治疗有效性。

ADEM与自身免疫性脑炎

王佳伟教授首都医科医院

自身免疫性亦脑炎泛指一类由于免疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而导致的疾病。该疾病以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主要临床表现；以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润脑实质，并在血管周围形成套袖样结构为主要神经病理学特点；同时具有难以检出病毒抗原、核酸及包涵体的特征。

急性播散性脑脊髓炎是一种主要发生在儿童和40岁以下成年人中的单相的、中枢神经系统炎症性疾病。今年3月发表在LancetNeurology的自身免疫性亦脑炎临床诊断标准中，首次将急性播散性脑脊髓炎列为自免脑炎的一种，这也表示急性播散性脑脊髓炎与自免脑炎有着密不可分的关系。

光学相干断层成像技术在神经眼科中的应用

魏医院

光学相干断层成像技术（opticalcoherencetomography,OCT）的迅速发展,不仅给视网膜疾病诊断及治疗带来突破性进展，也给神经眼科疾病的诊断带来革命性的变化。通过同侧偏盲的OCT研究，在结构方面证实了，跨神经元损伤理论的存在。并观察到艾滋海默症患者的疾病早期，出现视神经的损伤。提出OCT可能能成为发现早期艾滋海默症的客观、有效的检查。

缺血性视神经病变患者，在OCT上表现为早期视盘上方水肿，随病程进展及重力作用水肿转移至下方，继而上方神经纤维层薄变等一系列特征性演变，对确诊此类疾病有重要意义。

在视神经炎方面，通过对视神经脊髓炎性视神经炎（NMO-ON）及多发性硬化性视神经炎（NMO-OM）的OCT研究发现：与MS-ON相比，NMO-ON对视神经及黄斑部损伤重，主要分布在神经纤维层、内丛状层及内核层等水通道蛋白-4表达较多的部位。

神经病理学基础——神经元＆神经胶质细胞的基本病变

卢德宏教授首都医科医院

神经元的病理改变：1.对轴索损伤的反应或轴索被切断后发生逆行病变，其本改变是尼氏体溶解（chromatolysis）。2.急性坏死（acutenecrosis）。

神经胶质细胞的基本病变：1.星形细胞的病理改变大致分为退行性变和进行性变。2.少突胶质细胞的病理改变同样分为退行性变和反应性改变。3．室管膜的病理改变也可分为退行性变和反应性改变。4.脉络丛的病理改变主要是一些退行性变。5.小胶质细胞的病理改变。

警惕脑/脊膜炎样肿瘤病变

初曙光教授医院

体部肿瘤转移到脑/脊膜很常见，如肺癌、乳腺癌等。中枢神经系统原发肿瘤也可以沿脑脊液播散，如胶质母细胞瘤、室管膜瘤瘤等。典型脑/脊膜转移瘤MRI表现为脑膜或脊膜强化，在明确原发肿瘤情况下，诊断不难。

但有少数原发脑肿瘤仅表现脑/脊膜病变，或先出现脑/脊膜病变，一段时间后才出现肿块。还有一些不典型的脑/脊膜强化，和感染性疾病影像表现相似，易于混淆。

难治性癫痫的临床病理诊断

桂秋萍教授医院

癫痫不是一独立的疾病单元，只是一个症状，其发生与多种因素相关，如脑皮层的发育畸形、肿瘤、缺氧、外伤、感染、血管异常、代谢障碍、变性及遗传缺陷等等。据大样本统计资料显示，局灶性皮层发育不良（FCD）占儿童难治性癫痫术后病理组织学的50％以上，占成人难治性癫痫的20％左右，被认为是难治性癫痫产生的一个最主要的原因之一。

FCD主要的组织学改变，包括皮层柱状及层状排列紊乱、分子层及白质内神经元数量增加以及细胞成分的异常，细胞异常的成分包括气球样细胞、肥大的锥体细胞、异常神经元及增生的胶质细胞等，但由于病变的类型及程度不同镜下的改变也各不相同，故需要一规范化的诊断。

目前FCD的诊断多采用年国际癫痫联盟的FCD分类，共分为三型，各型中又分为不同的亚型，该讲座就不同分型的病理改变进行逐一介绍，以期提高对丰富多样的癫痫病理诊断的认识。

多发性肌炎与免疫介导的坏死性肌病：同病异像还是同像异病？

焉传祝医院

年BohanandPeter依据临床表现、血清酶学检查、肌电图、肌肉活检及皮损，提出IIM诊断标准并将其分为多发性肌炎（PM）与皮肌炎，尽管现行大多数临床及分子机制研究试验仍沿用此标准，但因其未能对包涵体肌炎（IBM）进行鉴别以及对病理与免疫组化特点过于笼统，导致如果按此标准，IBM与肌营养不良等其他肌病易误诊为PM。

年欧洲神经肌肉病中心提出新的诊断标准，并依据肌肉活检病理学特点提出了免疫介导的坏死性肌病（IMNM）和非特异性肌炎两种新亚型。新标准虽然特异性较BohanPeter标准大大提高，但其病理分类仍存在缺陷：（1）活检病理受取材部位和切片局限性影响大；（2）此标准强调单核细胞环绕或侵入非坏死纤维的病理特征对PM的诊断价值，但对环绕单核细胞的数量和侵犯的程度未能给出定量标准，致使PM和IMNM病理依据判断的可重复性较差。

一氧化碳中毒迟发性脑病的诊治与康复进展

肖卫医院

一氧化碳中毒迟发性脑病是指一氧化碳中毒患者意识障碍恢复后，经过2-60天的“假愈期”，再次出现一系列神经、精神障碍的临床表现，称为急性一氧化碳中毒后迟发性脑病（Delayedencephalophthyafteracutecarbonmonoxidepoisoning，DEACMP），在急性一氧化碳中毒住院病人中发生率为12%,病程长，治疗困难。

DEACMP的临床表现包括意识障碍、认知精神障碍、帕金森综合征、锥体束损害及额叶症状（如强哭、强笑、强握、额叶性共济失调等）。DEACMP发病机制包括缺血缺氧学说、细胞毒性损伤机制、再灌注损伤和自由基毒性作用、兴奋性氨基酸毒性作用、细胞凋亡、免疫功能异常及神经递质紊乱等。

DEACMP最常见的病理变化有苍白球的变性坏死、脑白质出现融合或不融合的脱髓鞘斑片、海马区和小脑有不同程度的病变；大脑皮层也可出现分层坏死,脑血流多有异常如淤滞、血栓形成和出血等。

DEACMP最主要的影像学特征包括双侧苍白球对称性异常信号、FLAIR上广泛白质损害（尤其是脑室旁白质及半卵圆中心）。DEACMP的危险因素有来院时昏迷程度严重、急性期昏迷时间长短（11h）、颅脑CT/MRI有异常、血清CK、LDH显著增高及有否行高压氧治疗等。

DEACMP需要综合治疗，主要包括坚持高压氧治疗，改善脑部循环，防止钙离子超载，清除氧自由基等治疗为主，促进脑细胞代谢，应用糖皮质激素，高渗性脱水剂治疗脑水肿，以及对症治疗（如抗癫痫、降低肌张力、抗精神病药及促智药物等）。

失眠的认知行为治疗CBT-i

王健教授中国医院

认知行为疗法治疗失眠CBT-I（Cognitive-behavioraltherapyofinsomnia）是目前非药物治疗失眠最有效而持久的临床方法，年美国医师协会将CBT-I定为治疗慢性失眠的首选方法，当CBT-I无效时才使用药物进行治疗。

年，Spielman等提出慢性失眠的行为模式的要点是素质-应激理论。三因素的素质—应激模式假定急性失眠的发生与易感因素、诱发因素和维持因素（使疾病转变为慢性的非适应性应付行为）相关。即某些个性特征的人具有失眠易患性，他们在诱发因素的作用下出现急性失眠，并由于某些行为因素使疾病转成慢性。条件性觉醒可能是慢性失眠的最常见因素或机制，在床上保持觉醒状态形成了一种经典条件反射。慢性失眠时，睡眠相关暗示与觉醒状态和(或)唤醒反复同时出现，导致睡眠相关暗示可直接引起唤醒反应，在不伴有(或伴有)其他慢性失眠持续因素时均起作用。

治疗慢性失眠最常用的认知行为疗法包括：刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生、放松训练和认知疗法。通常情况下，失眠的认知行为治疗需要使用上述三个或三个以上方式。

卒中后失语患者的认知功能障碍

刘晓加教授医院

血管性认知功能障碍的病因主要包括高血压、糖尿病、高脂血症等一些脑血管病的高危因素、脑梗死和脑出血等显性脑血管病以及白质疏松等非显性脑血管病。卒中后认知功能障碍（PSCI）：指急性脑血管病导致的各种类型和程度的认知障碍，是血管性认知功能障碍的重要组成部分。

卒中后认知功能障碍发生率很高，卒中后失语患者的认知障碍发生率更高，损害面更广，且与失语程度密切相关。采用非语言性认知功能量表，有助于及早识别、检测卒中后失语患者的认知障碍。采用药物和非药物方法治疗卒中后失语患者的认知障碍，对于改善认知、改善语言、提高生存质量意义重大。

脑白质病变伴认知功能障碍多模态影像学评价

张医院

脑白质病变(Leukoaraiosis,LA)是一种影像学术语，指脑室旁或皮质下白质的异常信号。LA与认知功能障碍密切相关，常合并不同程度的认知功能损害，以轻度认知障碍为主。研究发现认知障碍程度与白质病变的程度相关，LA的存在可能会作为认知功能障碍早期的预警信号。

认知活动是通过神经元的连接与传递完成的，这就需要探讨人脑这个需多个脑区协调工作的、复杂的信息处理网络。对解剖上相连、功能上既联系又独立的脑区间连接以及全脑连接的特点进行研究成了认知领域的热点。应用多模态影像技术评价脑白病变认知障碍患者的影像学特点将为其早期诊断提供影像学方面的依据。

总之，认知功能障碍是LA最常见的临床症状，给患者家庭及社会带来沉重负担，综合应用这些影像学技术，将不同层次的行为学和影像学数据分析、整合、建模，绘制出脑功能、结构和神经网络图谱，从行为学到影像学加深对认知功能障碍的理解，明确LA认知障碍发生发展的规律，建立有助于LA伴认知功能障碍早期诊断、早期治疗的影像学预警模型，利于早期干预。

脑白质炎性损伤与抑郁障碍

毕晓莹教授第二医院

我们通过血管性抑郁造模，动物行为学，脑切片免疫组化染色，双标免疫荧光检测，脑匀浆ELISA炎症因子检测，HPLC神经递质检测等手段，并通过临床有效的药物干预、抗炎症因子及炎性细胞抑制的工具药干预等方法，证明了缺血导致的炎症过程损伤动物脑内少突胶质细胞，并抑制其再生分化，可能是血管性抑郁发生的重要环节和机制；而药物对炎症的抑制，可保护少突胶质细胞，并促进新生少突胶质细胞分化成熟和再髓鞘化，是对血管性抑郁治疗的重要靶点。