热点文章孙天胜谈脊柱脊髓损伤在中国

作者:孙天胜(医院)

创伤特别是脊柱脊髓损伤随着交通运输的高速化，体育运动的极限化及暴力伤害的出现使脊髓损伤在全球呈现高发生率，高致残率，高耗费，低死亡率。统计数字表明脊髓损伤约占全身创伤的0.2％-0.5％，常遗留严重伤残，它已成为全球性的医疗棘手问题。近20年来，随着现代脊柱外科手术、器材、药物及护理技术的快速发展，中国脊柱脊髓损伤的救治水平也提高到前所未有的高度。但是，目前在药物、细胞移植、基因治疗以及康复治疗等方面取得的进展仍无法革命性的改进完全性脊髓损伤的疗效。近3年我国在脊柱脊髓损伤领域取得了一定的进步，尤其是跨界学科的发展，给脊柱脊髓损伤康复及综合治疗提供了新的思路；国内关于脊柱脊髓损伤的不同学术组织都在不遗余力的为推进此项研究付诸努力；不可否认，我们也存在很大的不足，也给致力于脊柱脊髓损伤研究领域的同道提出了更高的要求和期盼。

1.国内脊髓损伤流行病学现状

随着计算机和互联网的快速发展及应用，美国、澳大利亚、日本等己经建立了基于互联网的全国性脊髓损伤登记系统，通过该系统可以得到全面详细的脊柱脊髓损伤流行病学数据，从而指导此病的预防、急救、治疗、康复、社会资源和医疗资源的分配，以及患者康复后生活等方方面面的问题。以美国为例，早在二十世纪70年代就己经初步建立了美国国立脊髓损伤统计中心(NationalSpinalCordInjuryStatisticalCenter,NSCISC)，年由3医院的脊髓损伤治疗中心组建了儿童脊髓损伤数据库(ShrinersHospitalSpinalCordInjury,SHSCI)，两者后来合并共同提供美国的脊髓损伤流行病学数据。此外，自年起，全美还建立了多个州的脊髓损伤注册登记随访系统，为NSCISC和SHSCI提供补充。

虽然，近年来国内也相继发表了一些脊柱脊髓损伤的流行病学数据，但由于没有全国或地区性病案分析及注册登记系统，医院或者局部地区的流行病学数据,研究的缺陷较多。发达国家的数据也仅重点阐述了性别、年龄、病因、损伤水平、损伤程度、合并损伤、手术、并发症、住院费用等基本情况，对不同药物、手术方式的疗效缺乏深入的对比和分析。我国同欧美发达国家的人口学结构、社会经济发展水平、政治文化环境差异巨大，流行病学特点也必定有明显差异，且由于我国幅员辽阔，经济文化快速发展，各省市自治区间的医疗水平、人口、风俗、经济发展、城乡差异巨大，各自的流行病学特点也不尽不同，因此有必要对中国的脊柱脊髓损伤流行病学数据进行调查，分析其发病及治疗特点，以有针对性的釆取有效预防措施和治疗措施，从而降低发病率并提高治疗效果。

中华医学会骨科分会脊柱外科学组/中国医师协会的脊柱创伤筹备工作组正在计划开展此项工作，目前研究方案草案已经完成，正在收集专家意见建议，并行进一步修改中。

2.国内急性脊柱脊髓损伤的规范化治疗研究

近10年美国完全性损伤的发生率由78.8％降至22.1％，虽然手术方法及目的基本相同，但我国仍维持在61.4％，分析原因，可能是我国脊柱脊髓损伤急救组织不健全及临床诊治体系并不规范。

虽然目前急性脊柱脊髓损伤属常见损伤，但仍缺乏诊断评估实施细则，且由于目前评估技术的局限，不同医疗单位和医生对损伤的理解不一致，医院得出的诊断不同、提出的治疗建议存在较大偏差。由于对急性脊柱脊髓损伤的理解程度不尽相同，在不同地区、医院，不同的治疗组或者不同医师针对这种损伤就可能采用不同的治疗方案，导致治疗效果大相径庭、医疗费用相差悬殊，甚至出现并发症。脊髓损伤的治疗是一个系统工程，在治疗脊髓损伤的同时，应积极治疗脊髓损伤后的合并症，尤其是脊髓损伤患者排尿及排便功能的恢复，有的医生认为手术做完了，治疗就结束了，所以目前的治疗方案中存在盲区。

针对急性脊柱脊髓损伤评估、救治、研究中存在的不规范和不健全，为规范其诊断和治疗，由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会牵头，经过系统的文献检索和分析，整合循证医学的证据，结合多年国内外的经验，组织国内脊柱脊髓领域专家进行多次讨论，配合运用Delphi专家调查法，最终形成并颁布了《急性胸腰段脊柱脊髓损伤诊断与治疗专家共识》，并根据牛津循证医学中心标准对每条建议进行了证据分级和推荐分度，得到了业界的认可，已成为国内首部关于脊柱脊髓损伤的权威性指导文件，并在中英文杂志上发表，但将《共识》作为行业的诊疗技术规范，仍需进一步完善和优化，尤其是进行多中心大宗病例的研究和验证，证实其有效性和可操作性。目前，《颈段专家共识》正在专家论证过程之中。

脊髓损伤不但可以引起肢体瘫痪，还可导致排尿功能障碍。其中，排尿功能障碍可引起尿路感染、尿潴留，甚至造成肾功能衰竭，是临床严重的伤残之一。据国内外长期随访研究证实，SCI患者晚期死亡的主要原因是泌尿系感染和肾功能衰竭(43％－75％)。因此，在目前脊髓再生研究尚无重大突破的情况下，管理膀胱功能就具有非常重要的意义。年美国截瘫退伍军人协会发表成人脊髓损伤患者膀胱管理指南，年和年欧洲泌尿外科学会(EuropeanAssocia-tionofUrology,EAU)先后发布第一版和第二版与脊髓损伤相关的神经源性下尿路功能障碍诊治指南。目前，我国虽然针对神经源性膀胱的诊断与治疗已经颁布指南，但对于脊髓损伤后泌尿系处理方面尚无统一的指南，在具体的临床诊疗过程中对脊髓损伤后不同时期、不同情况下泌尿系处理尚无明确标准可依，医院选择诊治与康复方案存在较大差异。有鉴于此，在中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会、国际脊髓学会中国脊髓损伤学会及中华医学会泌尿外科学分会尿控学组的组织制定了针对脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南。目的是为不同医疗条件下的临床医生在选择合理的诊断方法、治疗与康复手段，以及长期随访、并发症预防等方面提供参考。

3.国内细胞移植治疗脊髓损伤的转化研究

尽管国内已经开展了有关细胞治疗脊髓损伤的临床试验，但脊髓损伤的细胞治疗仍处于临床转化的早期，其研究主要是I/II期研究，即安全性/初步有效性研究。然而，最近美国Geron的胚胎干细胞临床试验的无疾而终，暴露出了阻碍又亟待解决的细胞移植治疗脊髓损伤向临床转化的一些问题。

这些问题其实并不仅仅存在于国内，也同样在困扰着国外的研究单位。首先，除了存在研究经费短缺的问题外，多数专家和研究认为目前对于细胞移植的相关知识仍不全面，也就是说目前对于细胞生物和脊髓损伤病理生理的理解并不透彻，由于这些基础知识的欠缺影响了细胞移植的临床转化。一部分研究者认为，细胞移植治疗脊髓损伤的大动物实验中，有关安全性和有效性的证据对与其临床转化至关重要。但在这个问题一直存在较大的争议，很多学者认为啮齿类动物模型的临床前研究已经提供了足够的用于临床转化的证据。事实上，Geron的研究也是基于啮齿类动物的研究结果，此研究的开展说明啮齿类动物临床前证据已经达到可以接受的水平。有的研究指出，在过渡到临床研究之前，基础研究满意的实验结果应该得到独立的复制，所以，相关领域的研究者应共同的真实的报道所有的研究结果，包括阴性的研究结果。其次，政府的监管机制也是限制细胞治疗过渡到临床的重要因素。一是，不同监管单位的标准不一致，监管流程的繁琐，一定程度上限制了临床转化和技术发展。另一方面，严格的监管措施和复杂的伦理学审批可以确保临床试验受试者的安全；另外，细胞移植临床研究和治疗缺乏统一的国际化标准。目前仍缺乏符合临床研究应用及GMP标准的细胞分离、诱导、培养、预处理和检测等技术规范。移植细胞是临床研究的关键因素，无论何种细胞，其来源、类型、生物学性质、纯度等均应明确说明。如果取自胚胎，应说明胎龄，取材相关步骤等因素。这还可能涉及医学伦理学问题。未来重建脊髓功能的细胞移植或许是“鸡尾酒”式的多种细胞移植[7]，如移植的细胞是“混合物”，则应说明其细胞类型的组成及比例，否则难以分析各种细胞的生物学功能。同时，植入细胞的方法应该是规范的，包括术中如何准确定位实施植入及确定观察植入后的指标]等。总之，应该有一个细胞分离、诱导、培养、预处理、移植和检测等可执行的统一的技术规范。

年，中科院启动实施“干细胞与再生医学研究”战略性先导科技专项，将着力突破干细胞研究瓶颈，解决人类面临的重大医学难题。另外，目前我国症试图建立符合临床试验管理规范的脊髓损伤多中心临床试验平台，建立临床试验数据管理系统，研究和建立符合临床研究应用及GMP标准的细胞分离、诱导、培养、预处理和检测等技术规范；研究制定全面有效的神经再生、功能恢复的临床评估标准。并依托此平台，开展干细胞移植临床试验，尤其是在既往I期和II期临床试验的基础上，开展有关细胞的III期临床试验，快速全面地评估干细胞治疗的安全性和有效性，促进细胞移植治疗脊髓损伤的临床转化。

年在加拿大多伦多举行了干细胞全球蓝图大会，而中国作为目前重要的上进行了讨论。中国已经成为脊髓损伤细胞移植临床转化的热点区域，我国在这个过程中扮演的角色也越发重要。年，细胞和组织工程或再生医学领域中最权威杂志之一的《CellTransplantation》发表了《中国神经修复细胞治疗临床应用推荐标准版》的文章，这部行业《标准》在国际杂志上发表，将推动和加快这一领域新技术的医学转化，将为世界上其他国家临床细胞治疗技术标准化提供重要参考，在建立全球神经修复临床细胞治疗技术标准时，中国也将发挥重要的作用。

另外，为了规范并促进我国干细胞临床研究，确保干细胞临床研究符合科学、安全、有效及社会伦理，保护受试者的合法权益并保障其安全，国家卫计委即将颁布《干细胞临床试验研究管理办法》和《干细胞临床试验研究基地管理办法》等相关管理规定。《干细胞临床试验研究管理办法及实施细则》（试行）包含干细胞临床试验研究基地申请、干细胞临床试验研究项目申请、干细胞临床试验研究伦理审查申请等资格审查部分。

（图片摘自HewsonSM,FehlingsLN,MessihM,FehlingsMG.Thechallengesoftranslatingstemcellsforspinalcordinjuryandrelateddisorders:whatarethebarriersandopportunities?ExpertRevNeurother.Feb;13(2):-50.）

4.国内跨界学科发展拓展脊柱脊髓损伤康复治疗手段

“脑机接口”（Brain-ComputerInterface,BCI）是一种新兴的神经界面技术，是在人或动物脑与外部设备间创建的直接连接通路，通过提取人或动物脑电活动，由计算机分析后将其转化为控制信号，控制外部机器，以帮助肢体残疾、脊髓损伤、中风、肌萎缩侧索硬化，以及其他神经肌肉退化的病人弥补功能缺陷。

过去十年，科幻作品中所描述的景象，陆续成为现实，在颅内植入电极后，大脑就可以仅靠大脑神经信号来控制假肢，这位脑机接口的科学研究拉开了序幕。通过此项技术，猴子可以通过四维控制机械臂抓握、翻转、拿取，并可完成进食动作。美国匹兹堡大学的AndrewB.Schwartz教授在FDA的批准下，完成了首例高位脊髓损伤女性患者的脑机接口手术，患者能够控制机械臂成功完成抓握、持物、吃东西等基本动作，这是脑机接口技术应用于临床的重要里程碑。

这项技术已经在实验室里展示出可行性和应用前景，但在临床应用时碰到了难题。如果采用无创伤的头皮脑电技术，信号质量差，无法长期稳定工作；如果采用微电极植入技术，手术创伤大，长期植入后由于神经胶质细胞的包裹，神经信号会减弱，导致脑机交互失效。医学院生物医学工程系洪波课题医院、医院神经外科合作，利用癫痫病人植入颅内电极定位病灶的手术间期，研究实现了一种新型的微创脑机接口。结合功能磁共振定位信息，该项研究只获取大脑皮层表面一个电极的神经信号，实现了思维打字的功能。该方法与已有脑机接口技术相比，手术创伤小，神经信号长期稳定。

脑—机接口技术建立了大脑与外部世界直接交流的渠道，通过直接解读大脑命令，我们可以帮助这些无法恢复的脊髓损伤患者用大脑直接控制周围环境中的各种设备，以实现某种程度上的生活自理，从而拓展了脊髓损伤的康复治疗手段。

5.展望

目前国内的临床研究多各自为政或单打独斗，与国外真正的多中心研究相比，科学性和说服力较差；且国内缺乏有实际意义的随访，无法真正判断疗效和优缺点；另外，目前还不掌握首都急性脊柱脊髓损伤的流行病学资料，影响了此类伤情的防治。国外已经建立了从现场到专业救治中心多层次的临床救治研究网络，使患者能得到迅速正确的治疗。国内尚缺乏脊柱脊髓损伤分级救治体系和研究网络，为使患者得到快速有效分级治疗。年由中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会脊髓损伤治疗与康复学组和《中国脊柱脊髓杂志》主办的第三届全国脊髓损伤治疗与康复研讨会上，进行了“胸腰段脊髓损伤康复方案循证研究”讨论，提出了循证医学在脊髓损伤领域的应用方向，并探讨有效应用相关学术组织平台开展多中心大样本随机对照研究的可行性和初步方案，为下一步国内的脊柱脊髓损伤临床研究提供了可供选择的平台。各种学术组织也将在进一步促进我国脊柱脊髓损伤治疗与康复专业的工作中发挥重要的作用。

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