骨科教程胸腰椎骨折的处理

脊柱胸腰段骨折（T10-L2）是脊柱外科最为常见的外伤类型，在该节段，脊柱由运动度较小的胸段移行为运动幅度较大的腰段，容易出现应力集中，从而导致骨折发生。

据报道，北美每年约有16万例患者发生胸腰段脊柱骨折。胸腰段骨折的并发症包括截瘫，疼痛，畸形及功能障碍。通常胸腰段脊柱骨折由巨大暴力引起，大部分是车祸伤，骨折常不稳定，因损伤暴力较大，这一类型的骨折往往合并有其他多个脏器的损伤。

尽管到目前为止，治疗脊柱骨折的器械和策略一直在改进，但其治疗的最终目标并没有改变，即在稳定骨折的基础上保护或者促进脊髓神经功能的恢复，预防脊柱畸形发生，最大限度的改善临床功能预后。

脊柱损伤分类系统

在过去的75年间脊柱外科学者们提出了各种类型的脊柱骨折分类系统（AOspine在近期的spine杂志上又更新了最新的脊柱骨折分类方法，有兴趣的战友可查看历史消息，小编曾发过全文），每种分类系统均存在一定的局限性。

Denis等在Hodldsworth等脊柱骨折二柱分类系统的基础上进一步提出脊柱三柱骨折分类方案，该分类方法特别强调了中柱对脊柱力学稳定性的作用。近些年影像系统检查的发展如CT，MRI等使得脊柱骨折的评估更加全面，由此对基于X片分类的Denis三柱方法提出了挑战。

年，Magerl等基于骨折的病理形态学标准提出了一个复杂的分类系统（表1-3），将脊柱骨折按损伤类型和稳定性分为A（椎体压缩性骨折，最为常见，66%），B（牵张分离），C（骨折脱位伴旋转）三型，同时在各个分类下按骨折形态进行亚组分型。尽管上述骨折分型方案提高临床医生随访的准确性，但其临床分型较为复杂，使得日常工作应用该分类系统效率降低。有研究报道认为AO脊柱分型临床的可靠性及可重复性较差。

近些年有学者提出了一个不同的观点，即除脊柱本身的骨性结构对脊柱稳定性有较大影响之外，其他脊柱附属结构，如椎间盘，脊柱椎体间韧带等均对脊柱稳定性有重要影响，将上述结构纳入脊柱分型系统有利于指导临床治疗的决策，并准确预测临床功能预后。

Vacarro等提出了一个新的骨折分类系统，TLISS。TLISS分型基于3个变量：椎体骨折损伤机制，患者神经功能状态，CT或MRI上后方韧带复合体的完整性（表4）。评分大于4分推荐手术；评分小于4分，推荐保守治疗；评分等于4分，治疗方案取决于临床医生的经验。

表4：TLISS评分TLISS分类系统是脊柱骨折分型一个巨大进步。该分类系统在临床中应用较为简单，依从性和可重复性较好，在评估患者脊柱是否存在不稳定的同时可以知道临床治疗决策。Lenarz等回顾性分析了97例使用TLISS分型评价治疗的胸腰椎骨折患者，发现83%的患者在脊柱骨折初期其治疗措施的实施和推荐治疗措施基本一致。

后期，Vacarro等对TLISS分类系统进行了改进（TLICS），将椎体骨折损伤机制评分简化为更客观的椎体骨折形态，并对某些特殊情况进行了特别的规定使之临床实用性更好。

表5：TLICS评分骨折类型

压缩性骨折

压缩性骨折（AOA型骨折）是最为常见的脊柱骨折类型（图1）。这一类型的骨折是稳定性骨折，脊柱后方结构完整，但这类患者后期需要进一步随访是否存在持续塌陷。对创伤性脊柱骨折患者需要完整评估患者的脊柱情况。

图岁女性，骨质疏松性骨折，多节段椎体压缩

爆裂性骨折

大部分爆裂性骨折（A3）发生在胸腰段链接部位，T12及L1节段最常累及（图2），是压缩性骨折后发生率第二高的骨折，每年美国约有2万5千人诊断脊柱爆裂性骨折。爆裂性骨折损伤机制和压缩性骨折类似，但其所遭受的暴力更大。这一类型的骨折通常可以累及前柱或后柱，但通常不一定破裂导致脊柱不稳定。

后柱骨折块可以突出椎管内，某些情况下可能造成神经功能障碍，但文献报道，骨折块突入椎管内的程度和神经功能预后并没有显著相关性。胸椎骨折患者，椎管狭窄小于40%患者可以无任何神经症状，而在腰椎骨折患者中该比例甚至可以达到90%。

图2T7爆裂性骨折CT横断位片，骨折块突入椎管

仔细阅读患者的X片或CT等检查，若棘突间隙增宽，则提示后方韧带的完整性破坏，脊柱骨折为不稳定爆裂骨折。轻微的脊柱椎体移位提示双柱损伤破裂，在这些患者中，MRI及CT检查可以显示棘间韧带、黄韧带、关节突关节的急性破裂和软组织的水肿。

也有研究显示，CT轴位片上所显示的椎管狭窄和后期神经功能障碍相关。Maves等人对例椎体爆裂性骨折的影像学X片进行椎管狭窄和神经功能相关性的分析发现两者之间有统计学上的显著相关性，有神经功能障碍的患者骨折节段的平均椎管面积要小，事实上，神经功能损伤程度分级越高的患者，其椎管内狭窄的程度也越高。

屈曲牵张性损伤

屈曲牵张性损伤也可以称之为安全带损伤（AOB型），以脊柱前柱的结构（前纵韧带B1，骨性结构B2）为旋转中点，后方结构牵张。通常这类骨折存在后方结构的损伤，并可自行复位，在早期评估是容易漏诊。CT扫描可以发现关节脱位或伴脱位，MR可以发现后方韧带损伤或破裂。此类型骨折常累及前，中，后柱。

因脊柱暴力损伤方式，这类患者可合并腹腔内脏器损伤，所以此类患者在







































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