临床经验住院医生值班经验汇总第二部

白癜风能否彻底治愈 https://m-mip.39.net/czk/mipso_4646700.html

新朋友可以点击标题下面“医学之声”四个字订阅我们每天推送的医学内容。让我们一起每天进步一点点！！！ 　　陆勇

　未测血压三误重症

下午4点半来一中年男子，一进门便右侧卧位躺在诊断床上，满头大汗，呼吸困难，用手捂住剑突部位连呼：“憋死了，憋死了！”听诊：右肺呼吸音低，心律齐，约70次/分，腹软。问有无压疼，病人不答。其妻说病人既往健康，半小时前突然出现上述症状，催做心电图。我也考虑是否有心肌梗死，但心电图显示正常。当时又疑自发性气胸，胸透显示正常。

　此时我才测血压，血压却听不到，病人休克了。立即给予吸氧，双管静脉滴注约半小时后病人稳定下来。我心想，这是个什么病呢？心率也不快，为什么会休克？重新检查患者腹部，中腹有压疼，无反跳痛，无腹肌紧张，我又考虑急性胰腺炎，做腹部CT，CT却显示肝脏多发占位（血管瘤），并肝被膜下血肿，此时才确诊患者为肝血管瘤破裂出血，立即转往普外科手术。

本例一再误诊，考虑以下原因：1.未测血压，漏诊重要生命体征。2.没有认真对待腹部检查，以至一误再误三误。

　　河医院杨亚东

疑为胰腺癌原是结核

42岁的周大姐因腹痛不思饮食消瘦等，诊断为胰腺癌。前不久医院，进一步检查B超、CT等显示胰腺尾部占位，手术探查中，取胰腺病变组织活检，诊断却是胰腺结核。抗痨药物治疗18天，患者痊愈出院。

胰腺结核是一种继发病变，主要由血源性感染产生孤立的胰腺结核病灶，或通过淋巴血行播散感染发病。由于发病率低及临床症状各异，诊断困难。～年7月医院共接诊3例胰腺结核，均痊愈出院，经随访均未复发。此3名患者年轻，消瘦，有结核病史，血沉快，腹疼，腹部B超、CT检查均发现有胰腺改变，经手术证实。术前诊断困难，关键要想到此病，有其他部位结核及结核活动表现，注意到胰腺结核的可能，可在腹部B超、CT引导下穿刺活检，病理确诊，可避免手术。对于术中证实本病，应积极去除病灶，术后进行严格而有效的抗痨药物治疗，还应随访。赵强、杨声瑞

灯光暗没发现贫血貌

一天凌晨2点多钟，来了一个病人，因外伤一侧尺桡骨骨折。我被叫起来给病人查了体，病人只感前臂痛，我警惕是否筋膜室综合征，但发现肿胀不严重，查体也无其他阳性体征，遂给予外固定，告诉他交钱准备手术。末了我又对护士说：“量个血压。”后来证实就是这句话起了大作用。护士马上就打发实习护士量去了。

我开好医嘱，草拟了首程，拿过病历一翻，啊，血压80/60mmHg！当时来不及问护士为什么这么低都不告诉我，就赶紧到了病床边。病人神志都有点淡漠了，一查胸部正常，腹部轻轻一穿，血！我赶紧一边联系，一边亲自送他到普外科去了，以至于普外值班大夫还以为是我的熟人。

切了脾，病人得救了。我心里一块石头总算落了地。

今天写出来，算是给大家再提醒一下，查体要细，当时因为病房灯光昏暗，没发现病人有贫血貌。创伤要警惕多发伤的存在，必要时做诊断性胸腹穿刺。（柳叶）

主任的话让我汗颜

昨天来一病人行胸腹部透视。我嘱病人站上透视架，操纵机子上下查看，发现他左侧膈面很高，达到约左第3前肋水平且呈一个大泡影，心影纵隔也向右侧移位。我把病人申请单拿来一看，上写：跌倒后胸闷气憋。当时我马上想，这肯定是一个膈疝。为安全起见，我发了这样一个报告：考虑左侧膈疝，建议钡餐检查。

病人再次站上透视架，吞入钡剂。我把透视架放倒置水平，见病人左下的那个大泡很快就充满了钡剂，我心想果然是个膈疝，点了一张片，然后就发了报告。

第二天早上到科室，我把片子拿给大家看，没想到主任看后说，这个倒像是一个膈膨升啊，不一定是膈疝！你们看，这个大泡影上壁呈拱状，且壁较厚，如胃底的话一般没那么厚。

然后主任问我有没有在吞钡透视下旋转观察，有没有看到疝环？听到这里我一阵头晕，因为当时我根本就没往这方面想，看到那个大泡影充盈了钡剂就以为一定是膈疝。我赶紧就往外科跑，找到昨天开申请单的那个医生，可他告诉我说，医院了。他说从临床上考虑也不像膈疝。

我心想，还好没有做手术，不然就完了。医院看，如果是膈膨升，症状应当会缓和，也就会再次做检查。后来我拿片子找了数个医生会诊，结论都是膈膨升。

体会：我们不管什么时候接诊什么样的病人，都不能先入为主，一定要把思维拓宽，或许就会发现自己之前所想的竟然是错误的。

江西医院放射科刘桂超 　　丁香园/供稿

导尿也须严格操作

在临床日常工作中，导尿术可以说是一个非常简单的治疗手段。对许多排尿困难的病人，常需要进行这一操作来解除患者的痛苦。尽管简单，如果我们操作不细心，也会给患者带来痛苦。

前几天，我科收治了一个由外院转来的颈椎过伸性损伤的病人，入院医院因为脊髓损伤致小便功能障碍，并进行了导尿。第一次查房时，查体发现患者的包皮嵌顿，水肿明显。尿道口有脓性分泌物，即给予更换尿管，将包皮下拉恢复原位，每天做常规尿道口消毒处理，三天后明显好转。

尽管导尿是简单的操作，必须严格进行无菌操作；插完尿管后常规将已经翻起的包皮恢复原位，尤其对于包皮过长的患者，这点非常重要。　青医院魏见伟

治疗不能操之过急

刚刚进到消化科，对于做腹腔穿刺有着很大的热情，但是最近发生的一件事却使我多了一分理智。

前几次做腹腔穿刺很成功，于是这一次上级大夫又让我给一位新入院病人穿刺。我开始准备，上级大夫说有腹水，但是我在操作前先叩诊了一下移动性浊音，这是测量大量腹水的常用方法。奇怪的是，我竟然没有发现声音的变化。又叩了两次，还是没有。转念一想，既然上级说有就做吧，反正以前做得挺成功。于是消毒铺巾，局麻进针。进针后却没有抽出液体，急了一身汗，这时上级医生进来，我忙说没有抽到。她变换了针道的位置，也没有成功。没办法，只好撤。回办公室后，上级把我好一阵批评，埋怨我为什么不等她来。后来做了腹部B超显示没有腹水。

通过这件事，我觉得一要相信自己的判断，二不要急于去做一些不太肯定的事情，拿不准要等待上级医生，不要自作主张。

　　西安交通大学医学院孙蕾

问诊检查缺一不可

一次值班，来了一个20岁的未婚女子，当时是门诊医生看的，问她哪里不舒服，陪同来的人说她是睡觉时不小心从床上摔下来，现在有点头晕，其他无不适。量血压是/90mmhg，看她腹部是隆起的，像足月怀孕。问她是否怀孕，她说没有；问末次月经是什么时候，又是不知道；再一看她裤子和坐的凳子全湿了，像是尿裤子。这么大的人当然不可能是尿裤子啦，即考虑是胎膜早破，行妇检确诊，建议住院引产。因她未婚又不想要小孩，故拒绝住院，以签字为据。好在后来还是叫她在我科留察。

我和老师觉得没什么大问题，该处理的已处理，就回房睡觉去了。谁知刚睡下，护士就叫：“医生，不好了，刚才那个不肯引产的病人抽搐了！”我和老师立刻从床上弹起，马上想到可能是重度妊高症、子痫。跑去一看，病人双眼球固定，凝视，瞳孔散大，牙关紧闭，全身肌肉剧烈抽动，神志不清，血压/mmhg。此时陪她的人才说，她在宿舍就有这个表现，并因此从床上摔下，只是不知道这就叫抽搐。我们立即予以镇静、硫酸镁解痉、降压等处理，病人终于稳定下来，接着剖宫产终止妊娠，最后女孩平安出院。

病人是个打工妹，她对自己怀孕完全不知道。因此，一定要问清病史，必要的检查也一定不能省。 　　

医院黄碧瑗

有CT也要注意痰检

做住院医生时，我在门诊收治了一个病人。他清晨睡醒时突然发现右侧上下肢麻木，运动不灵活，伴有头痛和呕吐，言语含糊。他是一个伐木工人，曾多次食生螃蟹。入院时化验嗜酸性粒细胞比例是4％，绝对计数嗜酸性粒细胞是，大便中有蛔虫卵。入院时我就交代立即用别丁和喹啉治疗。治疗15天后病人神志清楚，能够行走。我们后送湖南医学院附一院观察16天，同意诊断脑型肺吸虫病。我们将此病例与附一院传染科医生发现的肺吸虫病共三例写出论文，发表在《中级医刊》。

虽然CT、B超等先进仪器常用来检查脑血管意外病人。但我觉得做痰液、脑液、血液等常规检查，往往更及时更可靠，特别是在基层更容易操作。此外，还要 　　患者住院三天后，我见到了她的床位大夫，询问了小女孩的情况。床位大夫告诉我：奇怪，小女孩从开始到现在一直没有胸痛的感觉”。我不知道小孩为什么多处肋骨骨折没有疼痛感，但通过这个病例我感觉医生的细心永远不是多余的。　（周忠亮）

今收一脑溢血病人，写完病历后，上级医生马上指出两个错误：①患者是昏睡，不是昏迷。因检查时，患者对呼唤时有反应，大声叫他名字有时能睁开眼并含糊答一声。②对疾病的诊断，不要写“脑溢血伴昏迷”，因为昏迷是一种症状名而不是疾病名，只要写“脑溢血”就可。

　　对后一意见我还是有一点疑惑，因为我写昏迷只是对脑溢血的补充说明，如脑溢血伴右侧偏瘫、脑溢血伴失语等。我赶紧找出诊断学来看，对意识障碍可分如下几种：神志清楚、神志淡漠、神志模糊、嗜睡、浅昏迷、中度昏迷、重昏迷。

　　对嗜睡的解释是：对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合检查及简单回答问题，停止刺激又入睡。

　　浅昏迷是：对疼痛刺激有躲避及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。

　　而对后一种意见，诊断学说：要写已确定了的疾病名称。此外，还包括病因学、病理解剖学和病理生理学（包括功能分级）等项诊断，如同时患有几种疾病，应将影响病人健康最大或威胁病人生命的疾病列在首位。

　　我自以为诊断学学得还可以，但真正运用到临床，才知学得并不扎实，写病历一定要严谨，对自己的每一项叙述，要经得起推敲，要抠字眼，除了要有扎实的理论基础外，一定要仔细认真地检查病情，总之做一个医生就是要仔细、仔细、再仔细！。

　　（漆鹏）（丁香园）

那天我在轮急诊。晚上约9点半，一个30岁左右的年轻男子捂着上腹部进来了，我看他很是奇怪，脸色是红的，嘴唇却是白的，一进来就急不可待地说胃病又犯了。他一开口我就可以闻到浓浓的酒味。我心想这可能是个急性胃肠炎吧。

　　翻开他的病历本一看，好家伙，一本子都开的胃药，多是“上腹部疼痛几几天”的主诉。他老婆说，这男子嗜酒如命，每晚必饮.当晚饮酒后突觉上腹部疼痛，不久就伴有恶心呕吐，吃胃药没效才来急诊。我翻翻前面的一些处方，有的还是本科老医师开的呢。接着就是查体，根据酒后上腹部疼痛，但是没有肌紧张，没有反跳痛，默菲氏征阴性。想了想，考虑急性胃炎。给了－2肌注，开了一些消炎药物，也没有留观，就让他回去了。

　　没有想到，这名男子竟然半夜回来复诊，说回家后仍然腹痛，呕吐，受不了又回来了。

　　这时我有点急了，会不会是其他内科病啊？还是常规作个心电图、抽个血吧。没有想到，心电图竟然是II、III、AVF三个导联的ST段明显抬高的。急忙以心梗收入心内科。越想越后怕，天亮了，赶紧去心内科看看，主管医生见到我就说：好家伙呀……

　　第3天再去心内科看，心肌酶结果出来了，诊断为“急性心梗”。

　　后来阵细想，第一次没有诊断出来的原因有：

1.这个病人太年轻了，我只想着心梗都是攻击老年人。

　　2.患者病历本给我一定错误诱导，同时我也过分相信权威（老医生的处方）。

　　3.归根到底是对“急性心梗”症状的多样性没有很深认识，只停留在“胸骨后压榨性疼痛并向左肩臂放射”，其实在内科书上还有其他的症状如恶心、呕吐的也不少，后来听老主任讲还有牙疼的。之后我总结了一些心梗容易被忽视的症状，让自己时刻记住： 　　1.上腹部疼痛并恶心、呕吐2.牙痛，颈痛，胳膊痛（左右均可，左为多）3.心力衰竭4.不断地喘息的5.不明的心律失常6心绞痛无法缓解的7.休克的我们刚从学校出来的住院医，最怕就是僵死于书本理论。要知道现实临床是千变万化的啊，这个住院医师日记就是一个很好的教材。　南方医科大学研究生二队银孟卓

那是个周末，一70余岁男性，清晨被家医院。查体是双侧巴氏征阳性，CT未见异常，就按脑血管病收入病房，二线交待的病情是脑干梗死，病人家属也没提供特殊病史，对患者病情也接受。

　　过了半个小时，急诊查的血糖回来，只有2点几，就给病人推了20ml50％糖，病人竟然醒了，诊断低血糖。再次向家属询问病史，家属诉患者有糖尿病，几天前在一家诊所开了些治糖尿病的中药。这次昏迷前好像因为药物效果不明显，西药中药一块吃。自此，诊断明确，联系内分泌科，没床，继续治吧，挂了瓶10％的糖滴着。到了中午，患者出现烦躁，也没想到什么毛病，抽了个生化，两小时后生化回来，钾很高，好像是六点多还是七点多。赶紧复查，请会诊，降钾的治疗赶紧上。这时，病人的心跳停了，复苏也不成功，病人家属把用药的瓶子都拿走了，说要去化验，把我和上级吓的不轻。没想到风平浪静，一问说早就结账走了。

　　回想起这个病人，治疗不及时是主要原因，低血糖时间太长，再就是治疗时糖给的太少，病人一直就处于低血糖状态，时间太长。从那以后，我必仔细问病史，对糖尿病特别 　　医院神经内科秦伟　丁香园供稿

年6月22日晚我值班，急诊室叫会诊一位腹痛病人。女性，41岁，脐周及下腹隐痛三天，伴恶心，无呕吐，无发热，无腹泻或便血。医院行子宫肌瘤射频治疗，手术后感觉可出院，查体：生命体征平稳，腹平，全腹轻度压痛，下腹明显，肠鸣音弱，立位平片显示数个小肠液平。血象及尿淀粉酶轻度升高。入院后第二天腹部症状体征加重，行急诊剖腹探查，术中见末段回肠与子宫前壁粘连，回肠及子宫前壁见一约1厘米穿孔，考虑由射频术引起，局部肠管充血水肿。思考：

　　1.对于腹痛待查患者，病史采集很重要。我曾遇一位以肠梗阻表现的患者，后术中探查结果为鱼刺穿透近段空肠局部形成异物肉芽，从而导致肠管狭窄。

　　2.腹痛原因未查明前，每天的临床观测需小心，腹部症状体征不能缓解或加重时，要当机立断手术探查，避免延误诊断导致纠纷。

　　3.子宫肌瘤射频治疗的安全性值得我们注意。 　　殷颖

这是我毕业以后碰到的第一个胰腺癌病人，60岁的老年男性，刚开始入院是以恶心呕吐为主诉，门诊胃镜检查示胃窦部水肿，幽门无法通过，入院以后开始出现进行性黄疸，经过B超和CT确诊为胰头癌，梗阻性黄疸。

　　请外科会诊认为已经失去根治机会，只能做减黄手术。我想起上研究生时有类似病人，导师曾拒绝了外科意见，通过十二指肠镜放置支架起到了减黄手术差不多的效果。于是我向主任提出能不能开展这项工作？

　　主任同意了，但因以前没有做过类似操作，需到省会请专家来。我和家属商量了一下，告知专家出诊需要费用，家属同意了。 　　等专家来了以后，十二指肠镜进到了胃里，却无论如何通不过幽门——因为幽门受肿瘤侵蚀已经变形了——这时我想到了病人入院时的第一张胃镜报告单，如果能早一点想到这个问题，或者在腹部影像学检查出来以后，能够联想到肿瘤侵蚀的可能，病人就少花这些冤枉钱了。

　　至今想到这个病人我都有点惭愧。蓝云

尴尬的“肠闭锁”

年10月24日晴

经过：今天上中班，天气不错，心情也不错。中午12点，我准时来到病房交接班。交班医师告诉我，刚刚转来两个患儿：双胎、早产，均是肠闭锁。我一听，头就大了三圈，看来紧张的工作又要开始了。接完班，我就到病房，询问病史，孩子的奶奶正在照顾两个小孙子，刚刚经历了人生的大喜大悲，老人显得有点迷惘。患儿孕35周，2小时多前行剖腹产，轻度窒息，遂转入NICU，急诊行胸、腹片后，提示：上腹少许充气，下腹密实影，考虑肠闭锁。于是又从NICU转入儿外科。检查完了两个小孩，没发现其它的特殊症

状和体征。“生后2小时摄的X线片”，我心猛地一惊，起了疑惑。到放射科看了一下片子，恰如他们报告描述的那样。我提出了心中的疑问：“是不是生后时间太短，肠管还没正常充气？”放射科一高年资医师看了我一眼，不耐烦地说：“就这样，我们见得多了。”顺便还拿起另外一张新生儿的X线片让我“学习学习”。再争是没什么意义了，但我还是坚持我的想法，小心地提出下午再复查的建议。

下午4点，在我的要求下，带着两个小孩做了腹透，满腹均匀的充气证实了我的判断，那位对我不屑的高年资医师满脸的尴尬，孩子的家人则喜出望外。

心得体会：掌握专业基础知识是非常重要的。新生儿出生后肠管充气是有一个过程的，不同情况的小孩所需时间也会有所不同，这两个小孩，是双胎，又早产、轻度窒息，肠管蠕动功能要差些，所以充气时间就会长些，因此我们临床工作中一定要具体事情具体对待，不能搞“一刀切”，另外也要加强基础知识的学习。放射科某医师的“武断”、NICU某医师的“人云亦云”对我们临床医务人员都是一个很好的提醒。LT_DOC（雷沺）

急腹症：肠系膜上动脉栓塞

年6月20日小雨

经过：晚上值班接消化科电话急会诊，匆忙赶到后见患者为女性，75岁，当天下午4时许突发剧烈腹痛，呈持续性，呕吐咖啡样内容物3次，解暗红色血便4次，既往有风湿性心脏病并心房纤颤史，有2次股动脉栓塞切开取栓术史，查体发现左下肢已截除，双腹股沟

见切口疤痕，腹平软，无压痛及反跳痛，未见肠型，肠鸣音弱。因症状与体征不相符，请示三线班后指示立即行增强核磁血管造影（MRA）检查肠系膜上动脉，同时做好术前准备，1小时后MRA报告肠系膜上动脉栓塞，急症手术发现肠系膜上动脉根部扪及血栓，全

部小肠颜色苍白，肠管细，肠系膜动脉无搏动，未见明显肠管坏死。切开取栓后肠系膜动脉搏动恢复。

心得体会：临床上在诊断急腹症时思维要广一点，对于有房颤及栓塞史的病人应考虑到肠系膜上动脉栓塞，特别是症状与体征不符时更应高度怀疑本病，而且应该争分夺秒地争取时间手术，否则后果不堪设想。crysun（郭朝阳）

业精于勤，行成于思

年2月17日晴

我是一名年轻的眼科医生，1年前值班时会诊的一个内科门诊病人给我留下了很深的印象。病人主诉“双眼视物不清6小时”，我为他作了眼科常规检查：双眼视力均为1.2，眼前节、眼底、眼压均在正常范围。此时我可以告诉患者“眼部未见异常”，但直觉告诉我“视物不清”的背后似乎隐藏着什么。3年的眼科临床工作已经让我养成了一种独特的诊疗思维，那就是一定要通过自己的问诊和检查，有理有据地解释患者的主诉，而不能主观臆断。就这个病例而言，视物不清只是一个笼统的概念，可以包括中心视力的下降、视野的缺损、色觉的异常等。于是，我进一步检查视野，提示双眼左侧视野同向偏盲（黄斑回避）。追问病史，患者诉“6小时来还有右枕部头疼等不适”，并出示了刚做的头颅CT。尽管报告提示头颅CT平扫未见异常，但我依据自己的问诊、检查，分析患者存在颅内病变，并累及视交叉之后的视路，所以建议病人检查头颅MRI。果然，MRI报告右枕叶及左小脑半球多发亚急性期脑梗死，该病人当即住院接受治疗。两周后复查，视野缺损基本恢复。

liang_wei_feng（梁卫丰）

致人死地的“寻常咽痛”

6月12日多云

经过：本月的一天，刚查完房，天气有些闷热，此时，一位以前经常来住院的老病人又来了。患者是一位65岁个子高大而又胖胖的老头，原有心绞痛病史，长期服用抗心绞痛药物，经常提着个装有病历卡及药瓶药盒的尼龙袋到门诊开药，医生护士都很熟悉。本次因低热、咽痛伴活动后胸痛2天于晨9点入院，查体：体温38℃，神志清楚，呼吸平顺，咽稍充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，无啰音，心界不大，心率88次/分。ECG示左胸导联ST轻度压低，T波低平。接诊医生诊断上呼吸道感染，冠心病、心绞痛，给予抗感

染及对症支持治疗，并予以常规的抗心绞痛药物口服，并嘱严密观察病情。至当日中午12时患者出现咽痛不能缓解，并有逐渐加重的呼吸困难。值班医生立即请二线医生会诊，一看该病人口唇发绀呼吸急促，声音低沉，第一感觉是个急性喉炎，立即给予地塞米松10mg静注，同时请麻醉科、耳鼻喉科紧急会诊，可是还是已经晚了！病人很快神志不清呼吸停止。气管插管时才发现会厌水肿明显并阻塞喉口，根本插不进去——急性会厌炎！几乎同时耳鼻喉科主任行气管切开，但仍回天乏术，家属号啕大哭，在场所有抢救人员也是感到惋惜。

心得体会：该病例虽然诊治没有问题，病情观察和抢救也很及时，但病情演变迅速，综合抢救无效死亡。需要注意的是，五官科中有两种疾病病情可迅速发展致死：急性喉炎和急性会厌炎，后者比前者更厉害，发展更快，很快可导致窒息死亡。而这两种疾病很有可能在急诊内科首诊，时刻小心！此例病人让我深深体会到：①急诊医生知识面要宽广，对各个科的疾病尤其是急重症要有一定的认识。②病情观察要仔细特别是在对疾病初步诊治后，疾病的演变往往有一个发展的过程，比如上例病程中逐渐出现了吸气性呼吸

困难，有三凹征表现等。③自己吃不准的要积极请它科会诊。

pgh（潘公华）

一叶障目不见泰山—甲状腺功能减低长期误诊为慢性乙型肝炎

年3月15日阴

经过：今天我值班，中午11点30分准时来到科里接班。副班医生将危重病人和新入院的患者给我做了简短介绍，她说：“其他患者无特殊变化，新入院的11床是一个慢性乙肝患者，我已对他做了相应处理”，说完后就急急忙忙下班了。看过重病人以后，我带着听诊器来到11床患者的床前。患者男性，只见其精神萎靡，颜面苍白，声音低微，似乎病情较重，感到与一般的慢乙肝患者有所不同。进一步询问病史得知患者41岁，会计，主诉：乏力、四肢、颜面憋胀、肝功能异常10个月，加重1个月。于10个月前开始出现乏力，医院就诊，检查肝功能及乙肝病毒血清标志物结果为：ALT86U/L，AST65U/L，GGT（谷胺酰转肽酶）72U/L；乙肝五项：HBsAg、抗-HBe和抗-HBc阳性。诊断为：慢性乙型肝炎，先后在2家医院就诊共住院90余天，均按乙肝给予保肝治疗，肝功能始终不见好转，临床症状不见减轻，且进行性加重，出现高度乏力，颜面四肢憋胀，声音嘶哑而到我院诊治。

患者肝功能损害程度轻而临床表现较重，用慢性乙型肝炎难以解释，当即对诊断产生了怀疑。从临床表现看倒是很像甲状腺功能减低，于是检查血清T3、T4、FT3、FT4和TSH。

该患者甲状腺功能相关检查结果：T3、T4、FT3、FT4均严重减低，TSH明显升高，甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性（均经复查）。最后诊断为：①原发性甲状腺功能减低，②慢性HBV携带者。给与口服左旋甲状腺片治疗（未用任何抗病毒和保肝药物），患者临床症状逐渐减轻，住院20天肝功恢复正常，临床症状明显减轻出院，门诊长期口服甲状腺素片替代治疗。定期随访1月肝功未出现过异常，坚持正常工作。

心得体会：①正确的思维对一个临床医生非常重要，当临床表现与实验室及其他辅助检查不符，治疗效果不佳时一定要多问几个为什么，多想想还有没有其他病因，绝对不能牵强附会，先入为主，不要被别人的诊断所迷惑。该患者的临床表现并不符合慢性乙型肝炎的临床表现，但在外院和我院的首诊医生并没有深究。②成年甲状腺功能减退患者会出现肝功能异常及其他器官损害，必须引起注意，其主要见于有粘液性浮肿的患者，引起肝损害的原因可能与肝组织中的粘多糖沉积有关。中国人乙肝病毒携带者约占普通人群的10%，一部分其他疾病患者可能也会有乙肝病毒血清标志物阳性，但不一定都是乙肝，若伴有肝功能异常时一定要注意鉴别，要克服专科医生“管状”视野、单项思维、先入为主等容易犯的错误。③终末期肝病常会出现甲状腺素减低，应注意与“甲状腺功能减退”伴肝功能异常鉴别。甲状腺与肝病之间存在密切联系。肝脏是T4脱碘转化为T3的重要部位。肝脏疾病时，常有明显的甲状腺激素代谢紊乱。肝硬化、肝癌、肝功能衰竭等终末期肝病患者T3降低较常见，严重者T4水平亦降低，也应引起注意。

dongliangli（李东良）

关于SARS的记忆

年4月28日阴

4月28日，我的SARS隔离纪念日。

站在台历前，思绪又闪回三年前……

我所在的城市对SARS的