专家论坛脊柱脊髓损伤救治及进展
2016-12-1 来源：不详 浏览次数：次在脊柱脊髓损伤(SCI)中创伤是最常见的致伤因素。在不同的地域及国家，报道的全球发生率每百万中有8～例。每年超过13万患者发生脊柱脊髓损伤，50%以上是单独的脊柱脊髓损伤，近25%伴随着头部、胸部和(或)四肢重要部位损伤。近年来的流行病学研究显示SCI呈双峰分布，第一个高峰是青少年和青壮年，第二个高峰是年龄65岁以上的老年人群；最常见的损伤是不完全四肢瘫(31%)，其次是完全截瘫(25%)、完全四肢瘫(20%)、不完全截瘫(19%)。
SCI损伤机制
SCI可以分为原发脊髓损伤和继发脊髓损伤。原发脊髓损伤指机械伤本身对轴突、神经细胞、血管的破坏，迄今为止，是不可逆转的损害。继发脊髓损伤指由原发损伤激发的一系列生物化学和分子水平损伤，损伤后立即出现大量细胞级联反应并可持续数月至数年，这些反应可以加剧潜在的损伤，阻止神经恢复。因此需通过控制、延缓继发脊髓损伤以改善患者的功能。
院前救治
初步评估
必须包括ABC法则(ABCs)及遵循创伤高级生命支持(ATLS)原则，随后进行详细的神经系统检查。通常采用由美国脊髓损伤协会(A-SIA)发布的脊髓损伤神经学分类国际标准(ISNCSCI)。脊髓损伤严重程度的标准化评分:ASIA损伤评分量表，是目前国际上评估脊髓神经功能损伤最为常用的一个评分量表，可以评估创伤严重程度及检测进展变化。详细的检查可以确定损伤平面、完全和不完全损伤。
固定制动
对创伤患者，凡有颈痛和(或)神经系统检查异常，要高度怀疑颈椎损伤。初期处置中需要使用硬质的颈托来限制颈部活动，一旦不稳定的高位颈椎损伤或枕颈脱位被诊断，需要用沙袋将颈部固定在中立位或使用Halo架。对穿透性损伤的患者使用硬质颈围会增加死亡率，隐匿其他明显的合并伤，增加转送时间，这在文献中已达成共识。院前颈椎和脊柱制动要更有选择性，应避免对所有穿透伤患者使用颈围。对胸椎和腰椎创伤，应保持平卧或反Trendelenburg位，尽快尽早地转运及确诊，可避免不正确的固定、制动带来的严重伤残。
ASIA分级与预后
患者主要的神经系统功能改善在第1年，在随后的3～4年也会有一些小的改善。据统计，SCI患者中49%是ASIAA级，13%B级，16%C级，22%D级。区别A级和B级至关重要，后者有一定骶部感觉的保留，大部分B级患者最终可以行走。甚至那些最初保留感觉很差的患者中，8.3%的A级会在1年后改进到D或E级；B级中3.9%改进到D或E级，C级中61.8%改进到D或E级，D级中97.3%改进到E级。
影像学检查
经过临床的评估和初步处理后，相关的检查应尽快完成。总的来说，脊柱CT检查优于X线，MRI检查有助于充分评估脊髓、软组织、韧带损伤，尽可能在伤后48～72h完成。
颈椎被分为两个区域，上颈椎(枕骨到C2)和下颈椎(C3～C7)。17%的颈椎骨折会出现在枕颈交界区，枕颈脱位可造成典型的SCI。美国神经外科医师协会(AANS)和美国神经外科医师大会(CNS)在年发布评估脊髓损伤的指南:对有颈痛和(或)神经功能障碍者推荐摄高质量颈椎CT优于颈椎X线，因为后者易漏诊。若高质量CT不能获取，应有颈椎的前后位、侧位、张口位X线片，且确保包括颈胸交界。MRI应该在伤后48～72h内检查，短时反转恢复序列(STIR)对韧带损伤有最高的敏感性。
胸椎、腰椎骨折中，胸腰交界(T10～L2)是一个活动度相对小的胸椎向有更多活动度的腰椎的过渡区。40%的SCI出现在这个特殊的解剖结构区域；在下腰椎(L3～L5)，只有4%的脊柱骨折出现在这个区域。同样在该部位，CT检查优于X线；MRI用来评估神经、软组织及韧带损伤。
尽管影像技术的持续发展，仍存在一定比例的成人脊柱损伤与临床放射学上的不一致。成人的无骨折脱位性脊髓损伤(SCIWORA)已有报道，MRI在诊断、指导治疗及预测结果方面在成人SCIWORA中不祥，但对于同时伴有神经内、外异常的MRI提示有较差的预后，因而MRI可以提供一个有价值的预后判断。Boese等强调了MRI在成人SCIWORA中的预测价值，但MRI上的异常结果不能不加鉴别地采纳，因为有报道与术中的发现相比，MRI可能会高估脊柱损伤，仅0.3%的患者需要外科干预。
基础治疗
呼吸及气道
C3～C5平面的损伤，由于胸部、腹肌及膈肌失神经支配，患者不能维持足够的氧化作用及通气，高于C3平面的完全性脊髓损伤几乎不可避免地出现呼吸停止，若不能在院前提供气管插管，严重者会出现心脏停搏。C5以上的脊髓完全性损伤应尽快进行气管插管，而不完全性损伤或更低位置损伤的患者，有更高的适应性以维持足够的氧化作用及通气。若犹豫是否插管时，选择插管比等到必须紧急插管要更好。需要非紧急情况下插管的颈髓损伤患者，尽可能在清醒状态下、以最小的幅度插管，避免因不稳定而加重脊髓损伤。
患者损伤在C5以下是否需要插管，由医师根据患者的具体情况判定。颈椎损伤相比胸椎损伤插管概率更低。然而，近50%患者由于有额外的胸部合并伤，如连枷胸、肺损伤等仍需要插管。
由于低氧对脊髓损伤的患者不利，需维持患者氧饱和度＞95%。此外，对于高位颈椎损伤的患者，由于迷走神经刺激，低氧可同时造成严重的心动过缓。
脱机时间与损伤平面相关，C1～C4平均65d，C5～C8平均22d，胸椎损伤平均12d。
循环
T4水平以上脊髓损伤患者有较大可能发展成神经源性休克，这种休克伴随低血压、心动过缓。治疗上首先是液体复苏维持容量，无创或有创的容量检测有助于完成液体复苏；其次一旦容量恢复，进行升压或强心，推荐在急性脊髓损伤的7d内维持平均动脉压在85～90mmHg以维持脊髓灌注。
药物治疗
治疗上主要是减压，最大程度地减少脊髓的继发性损伤及并发症。迄今为止，没有单一的药物能证实对SCI患者有明显的临床效果。从这层意义上讲，研究药物改善神经功能仍然才开始，许多有希望的治疗还处于临床前研究，有将来进入临床的前景。
甲泼尼龙
美国急性脊髓损伤研究会(NAS-CISⅡ)证实脊髓损伤后8h内高剂量甲泼尼龙有效，并成为一个治疗标准。然而，由于在额外的试验中不能被证实，关于这些结果的有效性有广泛的争议。此外因使用类固醇后增加了如肺炎、胃肠道出血等并发症，被高度鍖椾含鏈�濂界櫧鐧滈鍖婚櫌鍖椾含涓撲笟鐨勭櫧鐧滈鍖婚櫌
