教案介入治疗椎间盘胶原酶溶解术
2017-3-8 来源：不详 浏览次数：次宫卫东副主任医师副教授医院介入科撰写
一、胶原酶溶解术（一）设备与材料1、X线影像设备：能作腰椎正、侧位透视的高清晰度X线机，C型臂为首选。2、X线机房：有消毒设备，有良好的通风条件，有术前洗手的准备间。3、材料：国产胶原酶，一次性18-20G腰椎穿刺针，1%利多卡因，5ml空针、1ml空针，腰椎穿刺敷料包。（二）适应证：单纯性腰椎间盘突出症。（三）相对适应证1、腰椎间盘突出手术治疗后复发；2、腰椎间盘突出伴有部分钙化；3、腰椎间盘突出物直径大于10mm；4、腰椎间盘突出经过1次治疗后症状减轻，可酌情作第2次治疗。
（四）禁忌证：1、合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚；2、合并有严重的马尾症状；3、突出的椎间盘钙化或骨化；4、椎体Ⅱ度以上滑脱；5、有出血倾向；过敏体质；6、精神病或术中不能配合的患者；7、孕妇及14岁以下的儿童；8、心、肝、肺、脑严重器质性疾患；（神经内科转过的病人行颈椎间盘治疗后当时没有任何问题，回家10天后出现呼吸困难，血性脑脊液，提示术前查体及相关检查非常重要）。（五）胶原酶溶解术方法的选择：1、单纯性腰椎间盘侧后方突出，或中央型突出，首选盘外注射。2、膨出，首选盘内注射，但不要超过U胶原酶1ml？3、突出物直径大于10mm、盘外注射效果不理想，可酌情选用盘内外联合注射，或突出物直接注射（六）胶原酶溶解术操作方法与步骤：1、术前准备：1）、检查血常规、尿常规、出凝血时间性、肝功、肾功、血沉及心电图等。2）、术前充分向患者及家属介绍术中术后可能发生的意外情况及可能并发症，手术同意书签字。3）、给患者介绍治疗方法，消除术前紧张情绪，必要时可给予适量的镇静与镇痛剂。4）、术前半小时静脉缓慢推注地塞米松5mg加25%葡萄糖溶液20ml。5）、神经根炎严重者，术前2天消炎、脱水治疗。2、椎间孔入路盘外注射溶解术操作方法：1）、定位、局部皮肤消毒：患者侧卧位于透视检查床上，相应椎间隙中线旁开6～8cm，用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒，铺消毒巾。2）、局麻：由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉，不宜将神经根麻醉。3）、穿刺：经皮肤定位穿刺点，用腰椎间盘穿刺针，与腰骶部成45o～60o角，L5-S1穿刺时穿刺针需向头侧倾斜20o～25o角，对准相应椎间孔穿刺。4）、针尖位置：侧位透视针尖位于椎间孔上1/3与下2/3交界处。正位透视针尖位于椎弓根内侧缘。5)、经空针抽吸，无脑脊液流出。6）、测定负压：空针内抽少量空气（尽量少用或不用，要用可选用1ml臭氧？），经穿刺针推注，无阻力即为负压（说明针尖位于硬膜外腔）。7）、硬膜外腔造影：用少量非离子型造影剂（欧乃哌克、碘吡乐）1～2ml，行硬膜外腔造影，造影剂位于前侧间隙时、透视造影剂显示呈窄带状，造影剂位于椎体后缘、硬膜囊前间隙时，造影剂显示呈窄条状。8）、注入胶原酶：经过正侧位透视、负压测定、硬膜外造影等，确认针尖位于硬膜外腔时，再注入胶原酶。9）、剂量：胶原酶u加5ml生理盐水稀释，再由穿刺针缓慢注入，注完后拔针用创可贴贴敷针眼处。10）、术后体位：根据椎间盘突出的位置，让保持患侧向下侧卧或前倾卧位，6～8h。防止注入胶原酶流动，影响疗效。3、盘内注射溶解术操作方法：1）、定位、局部皮肤消毒：患者腹卧于检查床上，腹部垫一枕头，相应椎间隙中线向患侧旁开6～8cm，穿刺点用龙胆紫作标记。皮肤消毒，铺无菌巾。2）、麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。3）、穿刺：由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45o～60o角，对准相应椎间隙穿刺。L5～S1椎间盘穿刺，针身向头侧倾斜20o～25o左右，针尖刺破纤维环时有涩韧感。4）、透视针尖位置：正位针尖达中线，侧位位于椎间盘中后1/3交界处。5）、胶原酶剂量：～u/1ml(?)。6）、注入胶原酶方法：用1ml注射器少量多次、缓慢沿穿刺针注入盘内。注入少许气体，将穿刺针内残留胶原酶推入盘内。然后将针尖退至纤维环处，停1～2min、再将穿刺针拔出，用创可贴贴敷针眼处。7）、体位：术后卧床休息5-7d。4、盘内外联合注射溶解术操作方法：盘内外联合注射术，即上述盘外注射术与盘内注射术的联合应用。5、经骶裂孔硬膜前间隙置管法：病人取俯视卧位，腹下垫枕，先从尾骨尖上摸到两侧骶角，从骶角连线至骶中嵴向上探索，遇软组织向下凹隐处，即是骶裂孔，做好标记、皮肤常规消毒、敷无菌巾、用七号短针头与皮肤呈直角进针，先做一皮丘，当针穿过骶尾韧带时有明显落空感可作为进入骶管腔内的标志。用18号短斜面穿刺针，由皮丘处刺入，针干与皮肤呈15-30°C，针尖向上（头端）刺入深度约4-6cm，进针深度不应超过髂后上棘连线平面，此后接上注射器，回吸无血或脑脊液后注入空气无阻力，即证明针已进入骶管内。置入硬膜外导管至病变椎间盘，置入深度计算方法：从病变椎间盘平面的棘突间隙至穿刺针入口处距离（cm）加3cm，注入造影剂1-2ml，正侧位透视证实造影剂在硬膜外腔并分布在突出表面，注入1.3%利多卡因重比重液3ml，15-20分钟后观察无脊麻及延迟性脊麻现象，注入u胶原酶3-5ml。拔出穿刺针和硬膜外导管，局部加压包扎。6、经侧隐窝穿刺法：病人取俯卧位，下腹部垫枕，使腰椎生理前凸变浅或稍后凸。透视或CT观察上下关节突内侧黄韧带履盖区最大横径外沿皮肤投射区为穿刺点，局麻后用穿刺针经穿刺点垂直皮面进针，穿透皮肤后，稍向外倾斜30-50进针抵达骨质，即关节突背侧。退出到皮下调整为垂直进针，可触到小关节内缘，针尖斜面紧贴关节内缘继续进针，遇到阻力即为黄韧带。针尾接带空气的注射器，边加压边进针，一旦阻力消失，针尖便进入侧隐窝。轻轻回抽，无血、无液，注入造影剂1-2ml，观察造影剂位于硬膜外前侧间隙，或用1.3%利多卡因3ml，观察15-20分钟无脊麻现象，注入u胶原酶3-5ml，拔针加压包扎。7、术后处理1）、术后回病房保持所要求的体位休息，观察体温、脉搏、呼吸、心率，有无过敏反应（迟发型）。2）、术后要求患者患侧向下侧卧位或前倾卧位6-8h。3）、术后第二天进行常规消炎、脱水、神经营养、理疗等对症处理。4）、康复指导，包括卧床休息，腰肌锻炼，弹力腰围保护，注意事项等。（七）并发症及处理胶原酶溶解术创伤小，并发症少，常见的并发症如下：1、术后疼痛反应①程度：轻重不一，因人而异，盘内注射反应比盘外注射反应重，采用镇痛药及对症处理尚不能缓解症状的情况下，需作椎间盘开窗减压术。②规律：盘外注射术后，症状常可缓解，但术后2～3天症状有所加重，1周后逐渐缓解。③时间：部分患者术后症状即可减轻，有的患者术后出现疼痛反应加重，一般持续1周左右，自行缓解。个别患者疼痛反应可持续3周左右。④疼痛反应较重的患者，术后口服止痛药，腰部湿热敷，静滴甘露醇、复方单参注射液等措施，改善微循环、营养神经，减轻神经根水肿等来缓解症状。2、化学性脑脊髓膜炎：严重的化学性脑脊髓膜炎可导致患者瘫痪甚至死亡，临床实践中时有发生。反应的程度与注入胶原酶的量呈正相关。一旦出现脑膜刺激症状，排除其它原因后要果断采取措施，①腰穿：将含有高浓度胶原酶的脑脊液抽出来。为了避免过多脑脊液的丢失而引起脑压降低，必须用生理盐水进行置换，即抽出10ml脑脊液后再注入10ml生理盐水、往返重复，以便减少脑脊液内胶原酶的浓度，从而减轻临床症状。脑脊液置换总量控制在60ml左右。②大剂量激素地塞米松静脉滴注，减轻炎性反应。③静滴甘露醇脱水，降低颅内压。④静滴神经根营养药，复方单丹参注射液改善微循环，增加神经营养。⑤对症处理。严格进行规范化操作，此并发症是完全可以避免的。3、过敏反应：胶原酶是生物制剂，临床上可出现较轻的过敏反应，如术后低热、皮肤潮红，一般无需特殊处理，常可自行缓解，必要时可对症处理。临床上未见致死性过敏反应的报道。4、血管损伤：未见血管损伤引起死亡的报道。操作中可能损伤小静脉血管，少量出血无需特殊处理，但需调整穿刺方向。5、误入蛛网膜下腔、有脑脊液流出，为了避免胶原酶从破损处渗入蛛网膜下腔引起化学性脑脊髓膜炎，可改日再行治疗。6、神经损伤：未见神经根损伤的报道，但在穿刺过程中针尖触及神经而出现疼痛反射，这时切记不要强行穿刺，应调整针尖的方向，再行穿刺。
本文编辑陈荟先中国人民解放军医院
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