学术专著腹部心肺复苏研究与转化六

摘自：腹部心肺复苏学第1章腹部心肺复苏概念与内涵作者：王立祥

第三节腹部心肺复苏的思变

一、破解按压与通气比窘境之难

自１９５８年PeterSafar创造人工呼吸,１９６０年Kouwenhoven等报道徒手胸外按压术以来,现代心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)中胸外按压与通气的比例经历了从５∶１和１５∶２,直至２００５年国际心肺复苏指南将按压通气比例调整为３０∶２,其目的在于通过增大胸外按压的比例,为重要脏器提供有效的血流灌注;然而不论比例如何的变更,CPR成功率仅有５％~１０％,并没有显著提高.究其原因不得不从CPR的源头上考量,尤其是现行的按压与通气、不能同步进行,即胸外按压时只有循环而无通气,而后予以人工通气时又无人工循环维系,导致通气血流比例失调,肺内换气不能有效地进行,必将影响心与肺复苏的质量.故以往按压与通气比例的变更仅仅是一种“量”的调整,并未从按压与通气有机同步进行的“质”上变化,如何走出胸外按压与通气比之窘境,创建持续人工循环状态下给予人工通气的新模式,是当今吾辈心肺复苏工作者必须承担的历史使命.

窘境之一:间断了循环

国际心肺复苏指南中推荐的胸外按压与通气比例,无论是５∶１、１５∶２或现今的３０∶２,均是在胸外按压中断后再实施人工通气,由于人工通气时没有实施胸外按压,从而间断了人工循环,不能保障心、脑等重要脏器的循环灌注.胸部按压由Kouwenhoven等引入现代CPR医学,CPR的主要目的不仅仅局限于恢复患者的心搏和呼吸,更重要的是恢复患者正常的脑功能,CPR时有部分患者因不可逆脑损伤而致死亡或残留严重后遗症,故脑复苏是CPR最后成败的关键.因此在CPR研究的不断进行中,人们开始更加强调循环支持的重要性,想方设法地缩短胸外按压间断的时间,减少人工通气的次数,最初的胸外按压通气比仅为５∶１,后来人们发现不能满足心脑复苏的灌注,遂变更为１５∶２,直到目前的３０∶２,然而比例的调整只是量的变化,虽是一种进步,但仍不能从根本上解决实施通气时间断循环的窘境.只有创建CPR时持续循环支持的新模式,才能突破目前胸外按压与通气比的瓶颈.

窘境之二:延迟了换气

依国际复苏指南中胸外按压与通气比例实施CPR时,当胸外按压人工循环终止后,再给予人工通气,人为地使人工通气和胸外按压被独立开来;这种在按压的中断期予以通气的方式,使其在进行人工呼吸时没有人工循环支持,导致通气与血流相脱节,通气/血流(V/Q)异常,影响肺内气体交换,不能保证CPR时的氧合.保持适宜的氧合与有效的二氧化碳清除是CPR中呼吸支持的主要目的,直接影响心搏骤停的复苏存活率,维持有效的肺换气,对于继发性心搏骤停患者尤为重要,其多因窒息缺氧引发(如溺水,窒息,呼吸衰竭等),心搏骤停时氧储备可能已经耗尽,体内动脉血氧含量严重下降,不足以维持机体的氧需求.提供符合生理机制的理想的人工通气模式,即在人工循环的状态下给予同步通气,以利于保证肺泡换气的有效进行,确保CPR时的氧合,可谓是早期CPR呼吸支持的新方案.

窘境之三:贻误了时机

临床遵循胸外按压与通气比进行CPR,人工通气占据了部分时段,减少了胸外按压的有效时间,将影响到心搏骤停患者的黄金救治时限(４~６min).多数的心搏骤停患者为原发性心搏骤停,早期血液中尚含有部分氧,心肌及脑的氧供减少主要是血流减少,而不是减少的通气或氧气导致血氧下降,对于其复苏救治的早期则更强调循环的重要性;一味按胸外按压与通气比的固定模式实施CPR,在人工通气时就会导致胸外按压的中断,不能维持心、脑等重要器官的灌注,无疑将降低复苏存活率.研究表明,复苏中胸外按压间断的平均时间为２５％~５０％,因此,不论如何调整按压与通气的比例,都不能改变没有按压就没有血流灌注的事实,因即使是一次短时间的按压中断都可导致冠状动脉灌注压和脑灌注压大幅下降,需要较长的时间才能重新建立适宜的动脉压和冠状动脉灌注压.笔者认为对于原发性心搏骤停早期则更侧重于不间断胸外按压的循环支持,方能不贻误心肺复苏的黄金时间.

窘境之四:束缚了思维

国际CPR指南对胸外按压与人工通气比例的历次变更,不断地减少CPR中人工通气所占的比例,力求减少通气以增加按压次数,意在强化人工循环的重要性.如此将思维禁锢在量化胸外按压与人工通气比例的思考层面上,某种程度上束缚了CPR“质”的飞跃.现代CPR历经半个多世纪的今天,人们更应该恪守实事求是的医学人文精神,依据不断变化的临床CPR现实,不拘泥传统CPR的思维模式,科学地破解胸外按压与通气比的已有格局,建立人工循环与人工通气一体化的心肺复苏新理念,真正实现CPR从量变到质变的飞跃.综上所述,通过对CPR中胸外按压与人工通气比的分析,针对其间断了循环、延迟了换气、贻误了时机、束缚思维等诸多疑惑,笔者探索单一持续胸外按压CPR、同步按压触发通气CPR、经膈肌下抬挤CPR、插入式腹主动脉按压CPR、与胸外按压非同步通气CPR、腹部提压CPR等心肺脑复苏新技术,力求与同道们携手并肩跨入心肺复苏的新纪元.

二、应对创伤引发心搏骤停之法

近年来随着自然灾害和人为灾害的频发,由意外事件导致的严重创伤引发的心搏骤停呈上升趋势,已引起人们的广泛







































白癜风的危害有哪些
专业治疗白癜风医院