临床推理一个运动障碍合并认知障碍的病例
2017-6-17 来源：不详 浏览次数：次50岁女性，右利手，退休前任企业经理，在一次意外摔倒后的5天出现逐渐进展的左侧肢体无力。患者回忆自己突然双脚被绊从楼梯摔下，后颈4-5部位出现较剧烈的疼痛，约1个小时后才能站起，在接下来的几个月，患者肢体无力症状逐渐加重，入院时，表现出左侧肢体不对称的痉挛性瘫，上下肢针刺觉减退和双髋部振动觉减退及二便失禁。
颈椎MRI示较严重的椎管狭窄，但是脊髓未见异常信号；头颅核磁见双侧皮质脊髓束上的高信号；体感诱发电位（SSEPS）示振幅降低但是无延长。患者出院时病情较稳定，但始终伴有尿频症状。
2个月后该患者门诊复诊时，可见病情明显恶化。此时患者需做轮椅，且出现记忆力下降，言语含糊，右侧肢体也开始无力。
既往史：该患者从14岁开始出现不明原因的晕厥，每次持续约30分钟。既往吸烟，每日约20支，已戒烟；饮酒少量。
家族史：母亲因“痴呆”于68岁去世；哥哥于50岁时患脑卒中。
Addenbrooke改良认知量表检查，患者得67分（满分分），主要在注意力、分类、语言流畅性、记忆力、命名、书写、抽象思维处丢分。该患者也表现出行为改变：脱抑制行为和强哭强笑。同时，患者丧失了做家务的能力，不能执行2个以上步骤的动作；性格变得固执，拒绝任何改变；说话时，部分鼻音消失；四肢痉挛性瘫（尤其双上肢和左侧下肢）；持续存在的踝阵挛和腱反射亢进。感觉检查未见异常。
问题：1引起痉挛性瘫痪和认知障碍的疾病都有哪些？
2下一步需要哪些检查？
当患者表现出逐渐进展的运动障碍和认知障碍时，需考虑：炎症、感染（如HIV感染、神经梅毒、神经莱姆、结核等）、代谢/中毒、神经退行性疾病、副肿瘤综合征等。
相关的检查包括：全血细胞计数与分类、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、维生素B12和叶酸等入院常规检查；怀疑中毒时，需查铁蛋白、血铅、铬、坨等重金属含量；怀疑炎症时，需检查血ACE、类风湿因子、抗核抗体谱、免疫球蛋白和血清蛋白电泳；怀疑肿瘤相关时，相应部位的CT、MRI检查，肿瘤标记物（包括抗Hu-Yo-Ri抗体等）检查，必要时需行全身PET检查；腰穿检查同样很重要，脑液蛋白、糖、氯化物含量可提示是否有颅内感染。
该患者的异常检查结果有：维生素B12轻微下降、脑脊液蛋白轻度升高；胸部、腹部、盆腔CT仅在双肺部见陈旧钙化结节，怀疑和既往感染相关；为了排除既往多次晕厥对患者认知功能的潜在影响，脑电图检查示广泛的θ波，提示中等程度的非特异性的脑功能损伤；患者复查头颅MRI示双侧皮质脊髓束的高信号（见下图），同时出现了较明显的额颞叶萎缩；肌电图示四肢和呼吸肌广泛的进行性去神经支配和慢性神经再生支配；用力肺活量为0.9L,血气分析示pO29.73kPa，pCO29.84kPa。
此时患者出现了肢体的肌颤。
问题：1此时你考虑该患者什么诊断？
2你如何解释患者头颅MRI的异常？
3此时患者还需要哪些检查？
结合患者的临床表现（逐渐进展的痉挛性瘫，累积四肢）和肌电图（四肢和呼吸肌广泛的进行性去神经支配和慢性神经再生支配）、体感诱发电位（振幅降低但是无延长）、头颅MRI（双侧皮质脊髓束的高信号）的异常结果，可明确患者多个部位的上下运动神经元均受累，排除了其他可能的原因，满足临床很可能的ALS的诊断标准；此外，该患者出现认知障碍，神经精神量表检查显示额颞叶功能受损，且头颅MRI显示额颞叶萎缩；故该患者目前考虑诊断为ALS-FTD。
而患者病程初期出现的短暂的感觉障碍考虑和肌肉损伤、椎管狭窄有关。
考虑到快速进展的ALS有可能是副肿瘤综合征的表现形式，故该患者检查了肿瘤标记物和副肿瘤抗体，其中抗Yo抗体轻度阳性。
由于该患者母亲患有“痴呆”，该患者呈现ALS和FTD的临床表现，我们检测了她的C9orf72基因，结果示该基因异常扩增的GGGGCC。
在诊断为ALS-FTD的不久，该患者便死亡，其家属拒绝尸检。
讨论：ALS病例中有5%-10%是家族性的。50%以上的患者会出现认知功能障碍，其中5%-15%可被诊断为痴呆，且大部分为额颞叶痴呆（ALS-FTD）。最近的研究显示家族性ALS最常见的基因突变为C9orf72处核酸GGGGCC的异常扩增，约占40%。在正常人，第9号染色体上的C9orf72基因上GGGGCC为2-3个拷贝，且C9orf72RNA呈现3种不同的选择性剪切方式；而在ALS-FTD患者中，GGGGCC扩增到-个拷贝，具体的机制目前还不清楚，但认为过多的拷贝影响了C9orf72转录的选择性剪切，从而导致RNA在细胞核中的累积，从而可能导致RNA结合蛋白和细胞功能异常。病理组织学上，GGGGCC异常扩增的患者DNA结合蛋白-43（TDP-43）和p62阳性神经元包涵体可出现在大脑和小脑皮质上；临床上，这类患者也有自己的特点：痴呆或者ALS的家族史，发病年龄相对小，认知功能受损，在大多数病例表现出疾病的快速进展。
尽管ALS-FTD的机制还未完全研究透彻，但是C9orf72处核酸GGGGCC的异常扩增可能成为一个药物遗传的靶点。进一步的研究和不断收集的数据将会使我们对该病的发生机制有更深刻的认识，并不断发现引起家族性ALS的新突变。
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