2017年临床执业医师实践技能考试考点四
2017-10-14 来源：不详 浏览次数：次腰椎穿刺术
1.目的
取脑脊液并进行脑脊液压力检查，椎管内注入氧气或碘注射剂进行脑和脊髓造影，以助诊断，椎管内注入药物进行治疗;从椎管内引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，放出适量脑脊液，以改善临床症状。
2.适应证
2.1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。
2.2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。
2.3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。
3.禁忌证
3.1颅内压明显增高，特别是后颅凹占位性病变，或已疑有早期脑疝的患者为防止导致脑疝、突然死亡而禁忌腰椎穿刺。
3.2穿刺部位皮肤或皮下组织有感染病灶者，为防止细菌带入中枢神经系统而禁做腰椎穿刺。
3.3全身感染疾病如败血症者。病情极其危重、躁动不安或高位颈椎外伤、占位病变者不宜强行腰椎穿刺。
4.用物
治疗盘内备：2%碘酒，75%酒精，无菌棉球.纱布，1～2%普鲁卡因，无菌腰椎穿刺包，测压管，无菌手套。胶布，火柴，清洁试管。需培养时备培养管、酒精灯。(最好再确认一下抢救车的药品物品齐全)
5.病人准备
5.1穿刺前应做普鲁卡因过敏试验。
5.2穿刺前排空大小便。
5.3穿刺时患者靠床沿侧卧，双手抱膝，双膝向胸部屈曲，头向前屈，抱成球形，脊柱与床面要保持平行，骨盆与床面要保持垂直，以增大腰椎间隙利于穿刺。
5.4术前30dn快速滴注，20%甘露醇nd.以降低颅内压。预防树种脑疝的发生。
6.操作方法
6.1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。
6.2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。
6.3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
6.4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失(成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm)，此时将针芯缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。(穿刺过程中，注意观察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变。发现异常立即向医师报告，停止操作并协助抢救。)
6.5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力(正常为70～mmH2O或40～50滴.min)。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。
6.6.撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。(作脑脊液细菌培养，应将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后或直接用培养皿接流出的脑脊液，再以上法消毒试管后盖好无菌塞，立即送检。若颅压较高，不可使脑脊液快速流出，应取1mm内径测压管使脑脊液缓慢流出，以防脑疝。)
6.7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤(MTX)10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。
6.8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。
6.9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。
7.注意事项
7.1严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤，采集脑脊液立即送检。
7.2放脑脊液时勿过快，防止脑疮。
7.3配合操作要熟练，避免粗暴，拔针时应缓慢，以免形成脑脊液漏。
7.4穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。
7.5在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。
8.护理
8.1穿刺前向患者说明穿刺的意义及注意事项，以利配合。
8.2穿刺前给患者做普鲁卡因试验，准备腰椎穿刺盘。
8.3协助患者摆好体位。
8.4穿刺后嘱患者平卧4～6小时。
8.5术后出现头痛且有体温升高者，应严密观察有无脑膜炎发生。
8.6术后患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者，可让其平卧休息，必要时按医嘱给予镇静止吐、止痛剂。
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