不可复性寰枢椎脱位的临床分型及术式选择
2018-10-23 来源：不详 浏览次数：次本文原载于《中华骨科杂志》年第5期
寰枢椎解剖位置特殊，毗邻延髓，脱位后临床后果严重，轻者四肢麻木、无力，重者瘫痪、死亡。寰枢椎脱位临床确诊后，大都须手术治疗以纠正脱位，恢复上颈椎的稳定性和正常的脊柱序列，保护和恢复延脊髓功能。
根据寰枢椎脱位的复位难易程度，国外学者将其分为可复性（reducible）和不可复性（irreducible）两类，但此种分类过于笼统，尤其是不可复性脱位的概念不够准确，涵盖的范围过大［1］。为此，尹庆水等［2-3］根据临床实践将其分为可复性、难复性和不可复性三型，将牵引可以复位者归为可复性脱位；将牵引无法复位，但经口行软组织瘢痕松解后可复位者归为难复性脱位；而仅将脱位的寰枢椎间呈骨性融合者，归为不可复性脱位，更便于理解和指导寰枢椎脱位的治疗。
对于不可复性脱位，既往认为由于寰枢椎间存在骨性融合，不可能实现复位，故强调切除齿突充分减压，同期进行内固定和植骨融合，但术后寰枢椎仍处于脱位状态。随着手术技术和手术器械的进步，特别是后路寰枢椎钉-棒系统内固定技术和前路经口复位钢板（transoralatlantoaxialreductionplate，TARP）技术的应用［4-9］，我们发现一些不可复性脱位仍然可以复位，因此有必要对不可复性脱位再进行分型，以期更加准确地指导临床治疗。
本研究根据不可复性脱位骨性融合的范围将其进行临床亚型分型，不同亚分型采用不同的手术方式进行治疗，对20例不可复性脱位患者的临床资料进行回顾性分析，目的在于：（1）探讨对不可复性脱位进行临床亚型分型的可行性和必要性；（2）探讨亚分型对指导临床术式选择的适用性和有效性；（3）探讨不可复性脱位的主要原因与预防。
资料与方法
一、纳入及排除标准
纳入标准：存在寰枢椎脱位，过伸、过屈位X线片示寰枢椎间无位移（即无脱位加重或减轻），且CT示寰枢椎间存在骨性融合，无论是否施行过寰枢椎手术均视为不可复性寰枢椎脱位。排除标准：（1）X线片怀疑存在骨性融合，过伸、过屈位X线片示寰枢椎间无位移,但未行CT扫描或CT示寰枢椎间不存在骨性融合者；（2）X线片或CT示寰枢椎间疑似存在骨性融合，但未行过伸、过屈位X线检查或过伸、过屈位X线片示寰枢椎间存在位移者。
二、不可复性脱位的临床亚型分型
根据骨性融合范围、融合位置的不同，分为两个亚型：（1）广泛融合型，即寰枢椎双侧的侧块关节完全融合、或同时合并前方（寰齿关节）、或同时合并后方骨性结构（寰椎椎弓与枢椎椎板间）出现融合者（图1A）；（2）点状融合型，即仅存在单侧的侧块关节融合（合并或不合并前方寰椎前结节与齿突间融合）、单纯后方寰椎后弓与枢椎椎板间融合者（图1B）。另外，根据是否存在医原性原因和内固定装置残留，分为医原性和自发性。
三、一般资料
自年11月至年12月，治疗寰枢椎脱位患者例，按尹庆水等的临床分型，可复性脱位例（51.7％）、难复性脱位例（44.4％）、不可复性脱位51例（3.9％）。按本研究的纳入及排除标准，共20例不可复性寰枢椎脱位患者纳入本研究，男8例，女12例；年龄22~57岁，平均39岁。6例无手术史，系自发性融合；14例有手术史，前、后路手术史2例，前路手术史1例，后路手术史11例，系医原性融合。14例医原性融合患者中13例有内固定残留，1例残留寰枢椎前路钢板，12例残留寰枢椎后路钉-棒系统。20例患者均存在不同程度的四肢麻木或运动障碍。具体表现为四肢肌力减退20例（%），下肢沉重感19例（95%），双手灵活性下降18例（90%），步行踩棉花感14例（70%），胸部束带感13例（65%），步行困难3例（15%），吞咽困难1例（5%）。
常规摄张口正位，颈椎正、侧位，双斜位，动力位（重症患者在医护陪护下进行）X线片；上颈段薄层CT（层距1.0mm）扫描，矢状位、冠状位和三维重建；MR检查脊髓受压情况以及寰椎横韧带情况。
X线显示20例（%）患者均存在寰枢椎脱位；20例（%）患者动力位X线片均示寰枢椎间无位移存在，1例（5%）可见寰枢椎前路钢板残留，12例（60%）可见寰枢椎后路钉-棒系统残留。CT示寰枢椎间不同位置呈骨性融合，其中双侧寰枢椎侧块关节融合5例（25%），单侧寰枢椎侧块关节融合4例（20%），寰齿关节融合3例（15%），寰椎后弓与枢椎椎板间融合11例（55%）。MRI示所有患者寰枢椎水平均存在脊髓压迫，15例（75%）患者存在不同程度的脊髓变性。
四、手术方法
（一）手术策略对于广泛融合型患者采用单纯经口磨除压迫部位减压，无论之前是否已有内固定，均不再添加新的内固定。对于点状融合型患者，则区分融合部位、有无先前手术的内固定装置残留以及原有内固定是否松动，而采取不同的选择。具体手术方式见表1。
（二）手术操作技术
1.经口前路显露、松解和减压：均采用气管插管、全身麻醉，患者取仰卧位，颈部过伸位。术前3~7d洁牙、漱口，术中采用碘伏、盐水、双氧水反复再次清洁口腔，消毒铺单。沿咽后壁正中切开黏膜及肌层，骨膜下剥离显露枢椎椎体前方及寰枢椎侧块关节内侧半，Code?man器械撑开、显露。对于进行松解者，切开寰枢椎侧块关节前方的关节囊、切除寰椎前结节与齿突基底部间的瘢痕，磨除寰枢椎侧块关节的关节面以充分松解软组织；对于寰齿关节间骨性融合者，高速磨钻磨除寰椎前结节及齿突间的融合组织；对于侧块关节骨性融合者，磨除关节间骨组织至寰枢椎侧块可完全撬动为止；对于广泛骨性融合需行前路减压者，磨钻磨除前结节、齿突甚至部分枕骨斜坡，获得充分减压。
2.TARP钛板复位、固定：选取合适的钛板放置于寰枢椎前方，先置入寰椎的双侧侧块螺钉，再在钛板纵向滑槽处置入枢椎临时复位螺钉，将复位器置于钛板和临时复位螺钉间，以临时复位螺钉为支点，先行纵向抬升寰椎和钛板，再向后推移钛板和寰椎，实现复位后置入枢椎螺钉，取出临时复位螺钉［9］。取髂骨于侧块关节、寰齿关节间植骨。7号丝线缝合肌层和黏膜层，关闭切口。
3.后路显露、松解：患者取俯卧位，颈椎适度前屈位。颈后正中纵切口，由枕后隆突至枢椎棘突，切口长约6~8cm，骨膜下剥离显露。向两侧显露枕骨、寰椎后弓、枢椎侧块，保留颈半棘肌在枢椎棘突的附丽点。后路已有内固定存在者，需先行拆除内固定；若寰枢椎椎弓、椎板间已骨性融合，应用磨钻磨除融合组织至寰枢椎后方椎弓、椎板间无骨性连接为止。
4.后路钉-棒系统固定：后路寰椎椎弓根螺钉的进钉点位于寰椎侧块中线，距寰椎后弓上缘至少3mm，内斜10°，上斜5°；寰椎后弓厚度过薄时采用寰椎侧块螺钉固定［7］。枢椎椎弓根螺钉的进钉点位于枢椎侧块的内上象限，显露枢椎椎板上缘和椎弓内缘后直视下进钉，内斜25°，上斜25°［8］；枢椎椎弓根直径过小时，采用枢椎侧块螺钉或椎板螺钉固定。置入连接棒，“C”型臂X线机透视确认复位满意后磨钻准备植骨床，取自体髂骨块+松质骨颗粒植骨。
五、术后处理
经口手术患者术后留置经鼻气管插管1~3d，胃管流质饮食7~10d，每日口腔护理和漱口液漱口，咽后壁切口缝线无须拆除，嘱患者缝线会自行脱落，可经口吐出或进入消化道排出。后路手术术后48~72h拔除引流管，术后12~14d拆线。
六、随访及疗效评价标准
术后1周左右复查颈椎张口位，正、侧位X线片，寰枢椎CT和颈椎MR，了解复位、内固定及脊髓减压情况；术后3、6、12个月及之后每年复查颈椎张口位，颈椎正、侧位，过伸、过屈位X线片和寰枢椎CT，以了解寰枢椎间的稳定情况和植骨融合情况。疗效评价采用日本骨科协会（JapaneseOrthopaedicAssociationScores，JOA）评分。
结果
一、不可复性寰枢椎脱位的临床亚型分型
20例不可复性寰枢椎脱位患者中广泛融合型5例；点状融合型15例，前方点状融合5例，后方点状融合10例。
20例患者中14例（70%）系医原性融合，其中13例有内固定残留，1例残留寰枢椎前路钢板、12例残留寰枢椎后路钉-棒系统。14例医原性融合患者中3例为广泛融合型，11例为点状融合型。自发性融合6例中2例为广泛融合型，4例为点状融合型。
二、手术情况
5例广泛骨性融合型患者（2例有后路内固定残留，1例有前路内固定残留），均单纯采用经口前路切除寰椎前弓和齿突减压术（图2），其中1例有前路钢板残留者取出内固定后再行减压。
5例前方点状融合型患者，均行前方松解、解除融合点、TARP复位固定（图3），对其中1例有后路内固定残留者先行取出后路内固定，再行前路手术操作；10例后方点状骨性融合型患者，均先行后路解除后方骨性融合点，其中9例有钉-棒系统残留者同时拆除原有内固定，再行前路软组织松解，TARP复位、固定。
所有患者手术均顺利完成，手术时间2.5~6h，平均4.5h；出血量~ml，平均ml；19例切口一期愈合，1例咽后壁切口因脑脊液漏发生感染，清创取出内固定后愈合。
三、临床疗效评估
20例不可复性脱位患者中仅1例点状骨性融合型患者失访，其余所有5例广泛融合型和14例点状融合型均获得随访，随访时间6~72个月，平均38个月，JOA评分由术前平均11分（7~15分）恢复至末次随访时平均14分（11~17分）。
四、影像学评估
5例广泛融合型患者单纯齿突切除、减压术后MR示脊髓压迫消除；X线片和CT示寰枢椎仍呈脱位状态，虽未附加新的内固定，随访期间均未出现寰枢椎脱位状态的改变和加重。15例点状融合型患者术后MR示脊髓压迫消除；X线片和CT示寰枢椎脱位获得满意复位。获得随访的14例患者寰枢椎侧块间植骨均于术后0.5年获得融合。
五、并发症
本组20例患者术中均未出现脊髓及椎动脉损伤。1例前方点状融合患者术中经口前路松解骨性融合点时损伤硬膜，术中即将免缝硬膜补片贴附于损伤处，仍行TARP复位、固定；术后出现脑脊液漏且口咽部切口不愈合，于首次术后第10天再行口咽部切口清创缝合；术后再次出现切口不愈合，并出现发热、头痛、颈项强直等颅内感染症状，脑脊液检查证实系颅内感染，行腰大池引流、经引流管鞘内注射复达欣（注射用头孢他啶，1g/支，取0.1g用10ml生理盐水稀释，每日鞘内注射1次，连续2次脑脊液检查正常后停药，共连续使用10d）控制颅内感染；再于首次术后第23天行第3次手术，先行后路枕颈固定融合，再行前路取出TARP钛板及关闭咽后壁切口，保留腰大池引流，每日脑脊液引流量控制在ml左右，末次术后15d咽后壁切口及后路切口均获得愈合，拔除腰大池引流后出院；随访3年无异常。所有患者随访期间均无内固定松动和断裂发生。
讨论
一、不可复性寰枢椎脱位临床亚型分型及其对术式选择的指导意义
不可复性寰枢椎脱位临床少见，由于寰枢椎间呈骨性连接，我们亦称为骨性融合型寰枢椎脱位，更便于理解和区分。对于此类患者，不论是牵引还是软组织松解，均无法获得复位［3］。然而，是否所有的不可复性寰枢椎脱位均无法获得复位和取得疗效呢？我们根据融合的位置和融合范围，将其细分为点状融合型和广泛融合型（图1）。
对于广泛融合型，由于寰枢椎间已完全融合，要想使寰椎和枢椎“游离”并实现复位，需要磨除的骨性组织多，手术时间长，操作风险大，潜在并发症多，在现有技术和条件下可能会得不偿失。因此，针对脊髓受压位置直接磨除骨质减压即可。临床上寰枢椎脱位多为寰椎向前下方脱位，导致齿突的尖部对脊髓构成压迫［3］。因此，磨除寰椎前结节和齿突，必要时磨除范围可扩大至枕骨斜坡，即可获得脊髓的充分减压。本研究5例广泛融合型患者，通过单纯前路减压手术，虽未能复位寰枢椎，但脊髓功能均得到明显改善，同样达到了寰枢椎手术的最主要目的，即解除脊髓的压迫。由于其寰枢椎间已呈广泛融合状态，虽然不辅加内固定，亦无寰枢椎脱位加重之虞，从而可以长久保持脊髓减压后获得的临床疗效。
而对于点状融合型患者，无论是前方的点状融合还是后方的点状融合，松解、游离均相对容易，仍可恢复寰椎和枢椎的“独立”状态，结合软组织松解和前路TARP或后路钉-棒系统的复位功能［9-10］，14例患者均获得满意的复位和临床疗效。表明只要松解彻底，点状融合型不可复性寰枢椎脱位仍可转换为可复性寰枢椎脱位，并恢复寰枢椎的正常序列。由此可见，对不可复性脱位进行细分很有必要，且能更好地指导临床治疗。
二、亚型分型对指导临床术式选择的适用性和有效性
对于广泛融合型寰枢椎脱位，由于存在至少两处以上的骨性融合，且前弓和齿突切除后对寰枢椎间的稳定性并无影响。因此，如果之前有内固定残留，若不影响减压则可以保留，若影响减压可以拆除；如果之前无内固定残留，也没有必要再增加新的内固定装置，而徒增手术时间和内固定的置入风险。本组广泛融合型患者均未增加新的内固定，远期随访均未出现寰枢椎脱位复发，且脊髓功能也得到不同程度地改善，从临床角度验证了该亚型分型的适用性和有效性。
但对于点状融合型不可复性寰枢椎脱位，彻底松解、解除融合点后则必须附加内固定以实现复位和稳定。然而，是采用前路固定还是后路固定，目前仍存在争议。多数学者认为前路经口内固定易出现切口感染而导致内固定失败，且前路彻底松解后进行后路固定同样可以获得满意复位，因而更倾向于后路固定［4-7,10］。而我们的经验是只要术前准备充分，如洁牙、消除口腔炎症等，术中口腔清洁彻底，术后感染率并不高，而且前路固定可以在同一体位内完成松解、减压、复位、固定和融合，避免术中松解后翻身改变体位时可能导致脊髓损伤的风险［9］。另外，对于已经行后路减压手术、后路内固定出现松动而必须进行翻修手术的患者，再次选择后路手术存在显露、置钉困难，易误伤神经、血管等不利因素，此种情况下选择前路固定可能更有优势。
但是，在口腔存在炎症或术中出现硬膜损伤时，则不宜再选用前路固定。本组中1例患者因磨钻松解过程中损伤硬膜，术后出现脑脊液漏、咽部切口不愈合和颅内感染，经鞘内注射抗生素、腰大池引流、添加后路内固定后取出前路钛板，最终获得治愈。提示骨性融合组织的松解有一定的危险性，一旦出现脑脊液漏，应放弃前路固定，而直接采用后路钉-棒系统复位固定。
本组15例点状融合型患者通过解除骨性融合点，并选择合适的内固定进行复位、固定，术后均获得复位，且14例患者（1例失访）远期随访均获得植骨融合，临床疗效满意，也说明了亚型分型的临床适用性和有效性。
三、不可复性脱位的原因与预防
从本研究结果可以看出，由患者自身原因导致的自发性不可复性寰枢椎脱位非常少见，而医原性的不可复性寰枢椎脱位占了很大比例，达70%。这些患者本来大多为难复性脱位，多数由于首次手术医生对难复性脱位的诊断和认识不足，以及手术技术掌握单一，造成在首次手术时未能对寰枢椎脱位进行复位或复位不佳，却进行了充分的植骨且获得良好的融合，最终导致骨性融合型不可复性寰枢椎脱位，此医原性结果甚至见于个别可复性寰枢椎脱位的患者。因此，术前应对寰枢椎脱位的复位难易程度进行准确判断，术中应力求解剖复位和彻底解压，并有应变的预案和技术能力，而不是单一的手术方式，最大限度地避免医原性不可复性寰枢椎脱位的发生。
四、本研究的局限性
本研究为单中心研究，且在入组时采用了较严格的纳入和排除标准，使得样本例数偏少，可能不能囊括所有的临床类型。另外，虽所有患者均获得比较满意的疗效，但由于该类病例罕见和例数较少，造成设计对比研究比较困难，有待于积累病例并进行对照后以获得更确切的结论。
基于本研究的初步结果，我们认为对于骨性融合型不可复性寰枢椎脱位的治疗，应根据骨性融合范围、融合位置的不同，以及是否存在医原性原因和内固定装置残留，分为广泛融合型和点状融合型，采取针对性的手术治疗，则点状融合型不可复性寰枢椎脱位经彻底松解仍可获得满意的复位，广泛融合型不可复性寰枢椎脱位通过单纯减压仍可获得较好的疗效，即总的治疗原则应是点状融合型力求复位，恢复寰枢椎正常序列；广泛融合型力求简单，解除脊髓压迫即可。
参考文献（略）
（收稿日期：-01-09）
（本文编辑：马宏庆）
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