变态心理学第十二章性障碍症2

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性功能障碍的病因学

由于性行为研究十分不容易，在研究性功能障碍的成因时，大部分都是采取个案研究法，精神分析的个案研究主要聚焦在潜抑的冲突，认为这是性功能障碍的主因。例如，由于潜抑的攻击和性需求满足两者之间相互竞争：这种假设在许多精神分析文献中都可看到。男性藉由早泄让女性伴侣感到挫折，表达他对女性的敌意；这个部分可能是潜意识对母亲的敌意。阴道痉挛的女性也可表达对男性的敌意，主要是男性过度自大的态度。但是在实证研究中却未证实这些假设。

马斯特和强森在年发行广为人知的书籍《人类性障碍症》。书中采用的性功能障碍理论，主要来自他们执业中的个案研究。马斯特和强森采取两阶层模式（two-tiermodel)，包含立即及远程因子来概念化人类性功能障碍的病因。立即因子又分成两个部分：害怕表现不佳或者采取旁观者角色。害怕表现不佳是指过度关心自己在性交过程中的“表现”。旁观者角色(spectatorrole)则是采取一种观察者的角色，而非全心投入性交过程。两者的成分都包含“聚焦于性的表现，而干扰了自然的性反应”。这些性功能障碍的立即因子是假设有一或多个过去的先前事件，例如：社会文化影响、生物学原因、性创伤经验，或是同性恋倾向。马斯特和强森的研究奠定了性功能障碍的基础，让往后的研究者能够系统性地了解性功能障碍的各种危险因子。现在，我们再转到性功能障碍的病因研究。图12.6摘要了性功能障碍的相关因子。可以清楚看到，性功能障碍是复杂且由多重面向因子造成的。

生物因素如上所述，性功能障碍诊断的第一个步骤是排除医疗疾病的原因。DSM-5另有一个因为身体疾病而引发的性功能障碍的诊断。因为导致性功能障碍的因子通常都有一些生物性及一些心理性因子，有些人认为分成两个诊断并不妥当。导致性功能障碍的生物成因包括身体疾病，例如粥状动脉硬化、糖尿病、多发性硬化症，以及脊髓损伤、睪固酮或雌性素在血液中含量太低、性行为之前喝太多酒；慢性酒精依赖及烟抽得太凶。某些药物，例如降血压药物、血清素再回收抑制剂（百忧解或乐复得等）都会影响性功能，造成的影响包括高潮延迟、性欲减退及阴道分泌的润滑液减少。年老的男性会形成勃起障碍，这通常和心脏的状况有关。

除了这些共通原因的考虑，一些生物因子可能与某些特定性功能障碍有关。就像下列案例，以实验为本的证据显示，与没有这些性功能障碍的男性相较，早泄的男性对触觉的刺激物更有性的反应。或许是因为他们的阴茎非常敏感，因而造成较快射精。

图12.6性功能的预测因子

良好的性功能

性功能表现不佳

心理因子

良好的情绪健康状态

对于伴侣的吸引力

对于伴侣有正向态度

正向的性态度

忧郁症或焦虑症

专注于性的表现

性生活一成不变

低自尊

性行为的环境不舒适

对于性的态度僵化且狭隘的负向思考

身体因子

身体健康状态良好

规律且适度的运动

良好的营养

抽烟

饮酒过度

心血管问题

糖尿病

神经科的障碍症

低度身体唤起状态

服用血清素再回收抑制剂

服用高血压药物

服用其他药物

社交和性历史因子

过去的性经验是正向的

与伴侣的关系是良好的

正确的性知识及技巧

强暴或性侵的经验

彼此关系有问题（譬如，恨对方或沟通不良）

长期禁欲匆忙性交的经验

心理社会因素某些性功能障碍可以回溯到被强暴、童年性虐待及其他痛苦的经验。儿童时期的性虐待，与女性性兴奋及性欲望的减低有关；也会造成男性早泄的概率多两倍。探索焦点12.3会进一步讨论儿童性虐待及造成的后遗症。除了创伤经验造成的影响之外，必须要考虑之前的正向经验带来的好处——许多有性问题的人缺乏知识和技巧，因为他们没有机会学习到有关性行为的知识。

关系的问题可能延伸到性行为当中，而这些问题会干扰性兴奋和快感，对女性而言，伴侣在情感上的关心似乎特别和性满足有关。担心与焦虑伴侣关系的人们，性问题可能会恶化为对关系不稳的潜在担忧。正如预期，对伴侣发怒的人，期望发生性行为的频率较少。具有下述“关系领域”的一项或多项问题，即使在其他关系领域都感到满意的伴侣，都会因为这些领域的沟通不良而导致性功能障碍。关系领域是：尴尬、担心另一半的感受、害怕，或是即使伴侣采用不具刺激性，或者甚至做出自己厌恶的行为时，仍然没有告知对方自己喜欢的方式。

忧郁和焦虑都会增加性功能障碍的危险性。忧郁症个案有性功能障碍的概率是未罹患忧郁症者的两倍以上（62%对26%)。恐慌症个案通常害怕诸如快速的心跳速率或流汗等身体感觉，得到性功能障碍的危险性也较高。焦虑症和忧郁症特别常和性交疼痛共病，也会有性欲望及性兴奋低落障碍症。

除了焦虑和忧郁症对性功障碍有相当大的影响之外，许多研究发现，生理激发的全面性低落，会干扰特定的性兴奋程度。Meston和Gorzalka()将参与研究的女性受试者分配到运动或没有运动状况组，然后要求这些女性观看情欲影片以了解性兴奋的角色。结果显示，与性兴奋的正向角色是一致的，运动较多可以促进性兴奋。所以，整天忙于工作、照顾小孩、社交活动及其他角色，这些精疲力竭的伴侣怪不得会有性行为问题。太多的压力及精疲力竭都会明显干扰性功能。

负向的认知，例如担心怀孕或得到艾滋病、负向的性态度，或者过度关心伴侣的感受，都会干扰性功能。但是，马斯特和强森首先认为，对性表现的认知最为重要。我们必须要了解，性表现的差异性是相当常见的；例如压力很大的日子、让自己分心的情境、担心两人的关系、或者其他的议题，都可能让双方的性反应变差。而问题的关键在于当两个人的身体反应变差时，他们怎么思考这个现象。某个理论认为，当一个人对于自己性表现变差而自责时，就更可能发展成为经常性的问题。

为了检验自责（认知的归因）角色对勃起障碍的影响，Weisberg以及其同僚()在52位男性受试者观看情欲影片后，再问他们一些问题。在观看影片的同时，使用阴茎阻抗血流图仪测量他们的性兴奋程度（阴茎充血后的周长）。不论他们的性兴奋程度如何，研究者给他们假回馈，让他们认为自己的阴茎周长比一般性兴奋的男人还小。接着将这些男性被随机分派到两组，各给予假回馈不同的解释。第一组的受试者被告知，这种影片对于大部分的男性都不会引发性兴奋（外在归因）。第二组的受试者被告知，他们在性行为反应问卷的反应型态能够协助他们解释性兴奋低的原因（内在归因）。在得到这些回馈之后，这些人被要求再看另一部情欲影片。给予内在归因解释的男性在观赏影片时的性兴奋程度会低于外在归因组。这些结果支持下述理念，就是对自己性兴奋表现自责的人会减弱他们后续的性兴奋。当然：在实验结束后，会详细地说明实验过程及目的，以解除实验可能带给这些男性受试者的后遗症。

相对于男性可能担心勃起，女性可能会因为自己吸引力的闯入性思考而受苦。许多女性在性行为中，会挣扎于自己负向的体重或外貌闯入性想法。

除了关切性行为的表现及吸引力，马斯特和强森发现，许多性功能障碍的个案，从他们周遭的社会和文化中学到负向的性观点。例如，某些宗教和文化抑制寻求快感的性行为，尤其是婚姻之外的性关系。某些文化反对女性的性挑逗或除了生殖目的之外的性行为。举例来说，性欲望不足的女性个案可能从小被教导不应该从镜子中观看自己的裸体，性行为必须要留到结婚时才可以发生，并且性行为的目的是为了生小孩，不可以有其他目的。不同文化群体对性行为的罪恶感也不一样，这可能会压抑性欲望。

快速摘要

DSM-5的性功能障碍区分为：

?性兴趣、欲望及兴奋障碍（女性性兴趣/性兴奋障碍以及男性性欲望低落障碍、勃起障碍）

?性高潮障碍（女性的性高潮障碍、迟泄及早泄）

?性交障碍（骨盆性器疼痛/插入障碍）

虽然无法正确估计有多少人达到正规诊断程度的性功能障碍，但在一个主要的调查报吿发现，大约有43%的女性及31%的男性至少出现某种程度的性功能障碍。一个人如果有某种性功能障碍症，常常会同时出现另外一种性功能障碍；例如，有早泄问题的男性，可能会发展成为性欲望不足障碍。在做出性功能障碍的诊断之前，必须要排除症状可能的医学解释。关键的病因变项包括了之前的性虐待、关系问题、缺乏性知识、心理障碍症（例如忧郁症或焦虑症）、酒精滥用、身体激发程度较差或精疲力竭，以及对性行为的负向认知及态度。针对早泄而言，其中一个可能的原因是过度敏感的阴茎。

探索焦点12.2马斯特和强森的性功能障碍治疗

在年所出版的《人类性障碍症》一书中，马斯特和强森提出一个第一次性治疗计划成功的结果。在这个计划中，已有近名性功能障碍个案接受治疗计划。每对伴侣必须前往美国密苏里州的圣路易市，花费两个星期的时间，白天参加密集治疗，晚上在汽车旅馆完成性作业。

在马斯特和强森的研究中，伴侣都是由一位男治疗师和一位女治疗师看诊。在几天内，伴侣完成社交史、性史、性价值观及健康考虑的评估。在评估和疗程的前几天是禁止性交的。有时候，伴侣在诊所中是他们第一次讨论到性的议题。

在第三天，治疗师开始解释问题来源。假如其中一人对性有负面态度，只是会注记下来。治疗的基本重点是关系问题，而不是伴侣个别的问题。这个治疗的前提是“在婚姻关系中没有不投入的伴侣，不投入就是某种性障碍形式”。不论是什么问题，都鼓励伴侣将其视为双方的责任。在这时候，会介绍个案所谓旁观者角色的理念。例如告诉他们，男性有勃起问题，通常他的另一半也会担心他的状况，而且有观察他勃起状态的模式。虽然这样的行为完全可以理解，但却会隔离了他的本能反应，并且会干扰性的愉悦感。

在第三天结束时，治疗师会要求伴侣进行感觉焦点法（sensatefocus)。治疗师会指导伴侣选择一个两人感觉到温暖及彼此能融合的时候。在感觉焦点法进行过程中，伴侣间不可以性交。的确，首先教导他们不能抚摸对方的性器官。他们只能脱掉衣服并藉由抚摸另一方的身体来达到快感。协同治疗师指定一个结婚伴侣，只能允许经由享受被抚摸来“得到”快感。被抚摸的人不需要有性反应，但是感到有任何不舒服时，就有责任立刻告知伴侣。然后进行角色互换。感觉焦点法的作业通常能提升接触的愉悦感，此为重新建构性关系的第一步。

大部分的时候，伴侣们开始理解，即使没有性交的前戏，他们身体的接触可以亲密而愉悦。接着隔天的晚上，则是给予前一晚得到快感的伴侣特别的指令，引领伴侣的手，调整施力大小及抚摸的速率。在这个阶段，允许抚摸生殖器和胸部，但是仍然不能进行性交。伴侣如果不确定女性和男佳基本的生理构造，则会给予图表。在两天的感觉焦点法后，开始针对伴侣的特定问题调整治疗方法。为了说明这个过程，我们将略述女性的性高潮障碍的治疗。

在感觉焦点法的练习后已经增加了舒适感，鼓励女性专注在极大化她的性刺激，而不要试着达到高潮。她的性兴奋感通常会一直增加。治疗师明确指示她的伴侣用手抚摸女性阴部的有效的方法，并鼓励女性伴侣在当下决定，且对她们的伴侣表示她的期望。在这阶段，要强调性高潮不是专注的重点。

在女性开始享受男方以手刺激取悦之后，也告诉她将身体移到男性上方（采女上男下之姿），温柔的将阴茎插入，并且只要去感受就够了。当她觉得可以投入的时候，她可以开始慢慢地移动她的骨盆。鼓励她将阴茎视为给她把玩的东西，视为某样可以提供她快感的东西。男性可以开始慢慢推进。然而，整个过程中，女性要决定下一步要怎么做。当伴侣们能保持这种探索方式约数分钟，而男性也没有一次就强行插入达到男性的高潮，通常性交的重要改变就发生了：对许多伴侣而言，这可能是第一次女性有计划地主导性交，且增进自己的愉悦感。他们之后的性接触，大部分的伴侣都会有相互满足的性交。

即使成功率已经比刚开始报告时要低，许多治疗师还是持续用马斯特和强森的技巧。有些人相信，成功率降低可能归因于较多伴侣寻求的是疗程，而非治疗法本身；因为性治疗已经变得愈来愈普遍，比起从前那些寻求性治疗的伴侣，近年来寻求治疗伴侣的婚姻关系较差。

性功能障碍的治疗

马斯特和强森（)在性功能障碍治疗的先驱研究在探索焦点12.2中有详细的叙述。过去几十年，治疗师和研究者已将马斯特和强森的研究成果加以精密的延伸。我们将描述几个延伸出来的治疗方法。治疗师对某一个案可能只会选用一种技巧，但是性功能障碍的复杂性和多面向的本质，通常都需要使用综合性技巧。一般来说，这些取向对于治疗同性或异性的性功能障碍都很适合。

减少焦虑早在马斯特和强森的治疗计划公开之前，行为治疗师就估计许多性功能障碍的个案需要渐进和有系统地暴露在焦虑引发的性行活动情境。Wolpe的系统减敏感法及实境（真实生活）减敏感法已经运用在治疗上，并且有某些成功的案例，特别是和一些技巧训练结合后的疗效更佳。例如，可以运用心理教育先让骨盆性器疼痛/插入障碍的女性认识自己的身体，训练她放松，然后再练习将手指或扩张棒放进阴道，先插入较小的扩张棒，然后逐渐使用较大的。此类型方案对许多性疼痛障碍的女性都有效。

简单的性心理教育方案也能很有效地减轻焦虑。根据好几个研究结果显示，男性勃起障碍、女性性兴奋低落或高潮障碍的心理卫生教育与系统减敏感法，它们都同样有效。

对于早泄的疗程，减轻焦虑技巧的重点就不同。早泄的焦虑是过度重视性交，将之视为唯一性行为重点的自然结果。性治疗师建议伴侣将性活动流程加上口交或用手自慰等不需要勃起的技巧，这样一来，男性高潮后，伴侣还是可以得到满足。焦点不放在阴茎插入，伴侣对性的紧张通常会减低到足以更好地控制射精。

指导式自慰法是由LoPiccolo和Lobitz用来促进女性性行为的舒适及愉悦感。第一个步骤是让女性仔细检视自己的裸体，包括她们的性器官，并且在图片帮助下认识身体不同的部位。接着，指导女性抚摸自己的性器官，并找出产生快感的部位。然后，藉由情欲幻想增加自慰的强度。如果无法达到高潮，就可以在自慰中加上震动器增加快感。最后，她的伴侣进入她的幻想图像，先开始看她自慰，接着帮她进行正在做的事；最后，以性交的姿势，用手或震动器刺激女性生殖器。指导式自慰法显示有助于性高潮障碍的疗效，特别是一生都没有经历性高潮的女性，成功率达到90%。此法对性欲望障碍的个案也有帮助。

改变认知和想法的步骤在认知取向治疗的感觉意识过程中，鼓励个案聚焦在偶尔伴随着性兴奋的愉快感觉。例如，探索焦点12.2叙述的感觉焦点法练习就可用来帮助人们更能够觉察性感受，并且对性行为更觉得舒服。聚焦在身体感觉可以对抗与性行为的表现及吸引力有关的破坏性倾向之想法。其他认知介入策略是设计用以挑战经常导致性障碍问题的自我要求或完美主义的想法。治疗师可藉由挑战男性认为性交是唯一真实形式的性活动之信念，减轻有勃起障碍男性的压力。卡普兰（Kaplan，)建议几个可以试着增加性吸引力的步骤。她让个案有情欲的幻想；给他们求爱和约会的作业，例如找个周末出去玩。

技巧和沟通练习为了增加性技巧和沟通，治疗师分派手写作业，并且让个案观看直接示范性技巧的录像带。鼓励伴侣沟通彼此喜欢和不喜欢对方的议题，对许多类型性功能障碍的个案都有帮助。总括来说，技巧和沟通训练也让伴侣暴露在引起焦虑的题材；例如，表达性交时的偏好，可以产生减敏感的效果。如果谈到性偏好会造成伴侣间的关系更紧张，就需要以下伴侣治疗的策略。

伴侣治疗性功能障碍通常都附带苦恼的关系。性治疗师通常会从系统性的观点来运作；也就是说，治疗师了解性方面的问题是一连串复杂关系因素的一部分。困惑的伴侣通常都需要非性方面沟通技巧的特殊训练。有些治疗师专注在性以外的议题。例如，和姻亲家庭的相处困难或养育孩子的困难——不论是外加，或替代直接聚焦在性行为的介入策略。对于在婚姻痛苦状态下有性功能障碍的女性，已经发现行为婚姻治疗能够帮助改善多方面的性功能问题。

药物和身体治疗当考虑药物治疗时，值得注意的是，有些人争论许多性问题都是潜在的人际问题，因此不应该直接用药物取向来处理。特别是女性的性功能障碍与关系不满足有很高的关联性。尽管有这些告诫，但性功能的药物治疗却变得愈来愈受欢迎。

性功能障碍的药物取向治疗增加地非常快速。抗忧郁剂对忧郁症个案的性欲减低有帮助。但是有些精神科药物的副作用会干扰性反应。有时候，可用第二种药物来对抗第一种药物的副作用；例如，威博隽（Wellbutrin)已显示可以帮助解决由选择性血清素再回收抑制剂所造成的性欲问题。

早泄压龟头法（thesqueezetechnique)是最常用来治疗早拽的方法。治疗时，要训练伴侣压住阴茎的龟头与阴茎干相会之处，快速地减轻欲。这个技巧在阴茎未插入时就要练习；在插入过程中，如有需要，可以重复阴茎抽出和握紧的步骤。一开始的成功率通常都很高（60-90%)，但经过较长的追踪期之后，有些人会回复到原来的状况。另外，过去15年的一系列研究发现，抗忧郁剂，特别是血清素再回收抑制剂，对治疗早泄有所帮助。欧洲好几个国家随机控制的一系列研究证据显示，一种短效性的血清素再回收抑制剂“达泊西汀”（Dapoxetine)/(扑力基；Priligy)能有效地治疗早泄，但是美国的食品暨药物管理局还在检验此药物的疗效。

勃起障碍最常用来治疗勃起障碍的药物是5型磷酸肌醇酯抑制剂，例如，威而刚（Viagra)、犀力士（Cialis)或乐威壮（Levi-tra)。5型磷酸肌醇酯抑制剂可以放松平滑肌，让血液在性刺激的过程中流到阴茎，并产生勃起。每次性行为前一小时服用，效果可维持四小时。虽然这些药物会造成头痛或消化不良等副作用，大多数的男人都能忍受这些副作用，因为这些药物可以让他们的性症状解除。的确，估计在年5型磷酸肌醇酯抑制剂在世界的销售达到5兆美元。5型磷酸肌醇酯抑制剂对有心脏血管疾病的男性会有危险性，这是值得关切的，因为很多有勃起障碍的年长男性都有高血压和冠状动脉疾病的危险性。

综合了27个比较威而刚与安慰剂的研究结果显示，大约83%的男性服用威而钢后能够成功地性交，而服用安慰剂的只有45%可以。有些男性服用威而钢后，有时还是会出现勃起障碍，因此许多男性不满意威而刚。性治疗似乎有助于威而刚的疗效。好几个威而刚和相关药物用在女性身上，但是结果并不令人满意。

快速摘要

性功能障碍的心理治疗技巧包括减轻焦虑、增加对身体的知识和觉察、减低对性行为负面的想法以增进伴侣的沟通及减轻表现是否能让对方满意的焦虑。尽管存在某些批判，药物治疗已经愈来愈普遍。威而刚和犀力士之类的药物常用来治疗勃起障碍。抗忧郁药物治疗可改善早泄的情形。

临床个案：威廉

威廉是28岁的计算机工程师

因为偷窥被逮捕而寻求治疗。威廉在家中排行第二，在乡村地方一个保守的宗教家庭长大。他在15岁时开始自慰，并且在他观看姊妹在屋外厕所小便时自慰。尽管觉得很有罪恶感，当有偷窥的幻想时，他仍然持续一星期自慰好几次。曾经有好几次，他观看陌生人脱衣服时自慰。

成年后，威廉是胆小、害羞且寂寞的男人。他独居，在被捕的六个月前，维持长久关系的伴侣排斥他。因此他疏离了其他的社交关系，并开始喝更多酒。当他觉得自尊受损，他变得愈来愈迫切地有偷窥幻想。

在一个夏日夜晚，威廉感到寂寞和沮丧，他已经在一间上空舞娘的酒吧喝了很多酒。离开酒吧后，他开车经过邻近社区，当他注意到某间楼房内有人在换衣服，在没有考虑太多的情况下，他停下车，找到屋子旁的楼梯，爬到窗遣偷窥。当住户听到他的声音后，立刻报警，威廉也因此被捕。在被逮捕时，他感到非常震骛，但知道他的行为具有破坏性，也有动机想要改变。

性偏好症

DSM-5的性偏好症定义是，被不寻常物品或性活动重复吸引至少六个月的障碍症类别。换句话说，此人的性吸引对象是偏差的“辅助（para)性非自然吸引物（philia)”。DSM性偏好症的区辨基础源自性兴奋，例如性吸引的来源聚焦于非生物的诊断类别，以及吸引力聚焦于孩童的诊断类别(见表12.5)。调查显示，许多人偶尔会幻想本章将描述的性活动。例如，50%男性提到有偷窥女性裸体的经验（在这些女性并不知情的状况下）。自愿参与性及健康研究的大群体中，7.7%的受试者提到他们会经由偷窥别人性活动而达到性兴奋，3.1%提到他们在一生中曾经在陌生人面前暴露性器官至少一次以上。年之前，雅虎网页有个社群的命名与恋物症有关。

表12.5DSM-5中的性偏好症

DSM-IV-TR中的性偏好症

性吸引的对象

DSM-5中的性偏好症

恋物癖

无生命物品

恋物症

扮异性恋物癖

穿着异性服装

扮异性恋物症

恋童癖

儿童

恋童症

窥淫癖

观看无预期者的裸体、脱衣服或性交

窥视症

露阴癖

对没有意愿的陌生人暴露性器官

暴露症

摩擦症

对无预期者的性接触

摩擦症

性虐待症

造成疼痛

性虐待症

受虐淫癖

接受疼痛

性被虐症

当上述的某些行为变得越来越常发生时，是否该诊断为性偏好症就值得争论了。年时，瑞典的国家健康与福利委员会决定移除某些性偏好症。恋物症、性虐待症、性被虐症友扮异性恋物症不再包括在该国的精神疾病分类系统中。此委员会所持的理由是，许多上述异于常轨的性行为，是在成人性伴侣同意之下所做出的安全性行为，这些行为也没有造成苦恼或功能减损。美国精神医学会的性及性别认同症工作团体建议，在DSM-5中保留这些诊断，但是注明这些诊断只有在他们导致明显的苦恼或功能减损，或是当此人是对非自愿或无预期者做出性活动时才能纳入诊断。

功能减损或无预期他人是正常与问题性行为的重要分界。虽然有些性行为极少用到这些向度。譬如，扮异性恋物症通常就不会有无预期的他人，且极少会导致功能减损，这个现象通常只会带来苦恼而已。焦点探索12.1中，我们提出依据苦恼而做出的诊断是不合逻辑的。个人为了达到性满足而穿着异性衣着，并且能接受此种行为，就不符合诊断准则。相对的，个人因为内在污名化而感到罪恶及羞耻，就可以做此诊断。因为扮异性恋物症极少有功能减损或非自愿他人，本章不会进一步讨论扮异性恋物症。

至今尚无性偏好症确切的盛行率数据，因为缺乏可靠的、可用来评量这些状况的结构性诊断晤谈研究；并且，很多有性偏好症的人可能会选择不表露他们的倾向。因为有些性偏好症者的伴侣不会同意他们的行为，或是在法律上会侵犯他人权利（就像我们看到暴露症和恋童症个案时的看法），这些行为可能会触法。因为很多受害人并未报案，有些性偏好症（例如：窥视症）的受害者也不知道自己是受害人，因而被逮捕的数据很可能是低估的。然而，数据显示，大部分性偏好症都是男性；即使性虐待和恋童症的女性数目也值得注意，但是男性仍然远超过女性。

本章将会提供性偏好症的临床描述。当我们描述这些症状时，也会提到这些症状的盛行率。大多数符合性偏好症诊断准则者都会符合其他性偏好症的诊断准则，以及其他DSM-IV-TR的忧郁症或焦虑症的诊断准则。当我们讨论某个特定的性偏好症时，也会讨论其共病的情况，并且讨论这些性偏好症的病因及治疗模式。

临床个案：鲁宾

鲁宾是32岁的男性摄影师，因为自己的“异常性驱力”而寻求治疗。他说自己喜欢女性的内衣更甚于女性本身。鲁宾记得自己在7岁时看到女性穿内衣的图片就会很兴奋。13岁时想像女性穿内衣的样子就可以自慰而达到高潮。他开始偷姊妹的内衣，且用在自慰时。年纪再大些时，他有机会溜进其他女人的房间偷她们的内衣。他在18岁开始有性交行为，他偏好的伴侣是妓女，在他们发生性关系时，他要求对方穿着胯部拆除的内衣。他发现自己喜欢在偷来的内衣中自慰，更胜于性交。他回避约会“良家妇女”，因为担心她们不了解他的性行为，他也会回避鼓励他约会这些妇女的朋友们。当他的性行为限制了他的社交生活时，他开始出现明显的忧郁症状。

恋物症

恋物症（fetishism)的定义是借着无生命物品或非性器官的身体部位得到性兴奋。这些性欲望的物品被称为恋物（fetishes)，例如，女人的鞋子或脚。恋物症者几乎都是男性，这些人对恋物有重复且强烈的性欲望，恋物症者要强烈的偏好，甚至是必须有这些恋物的出现才能性兴奋。

衣服（特别是内衣）、橡胶制品（像是雨衣），以及和脚相关的物品（丝袜、女鞋）都是常见的恋物。除了这些没有生命的物品，为了达到性兴奋，恋物症者也非常重视身体非性器官的部位，例如头发、指甲、手或脚。因为没有证据指出脚的恋物与靴子的恋物其病因或结果有何差别，DSM-5将借着身体的非性器官部位达到性兴奋作为诊断恋物症的依据。

有些恋物症者会将这些恋物带在身上，在私底下抚弄、亲吻、嗅闻、吸吮、放在自己的直肠里面，或是只有在自慰时凝视着这些爱恋的物品。有些人需要他们的伴侣穿上恋物来诱发性交的兴奋感。对许多人来说，恋物可能永远不会达到诊断的程度。虽然这是诊断受阻的一种案例类型，有些人会对收藏他们想要的物品非常有兴趣，甚至可能会一周接着一周借着偷窃，增加他们的收藏品。

恋物症者对恋物有强迫的吸引力，这个吸引力是非自主性和不可抗拒的。情色专注的程度（将拥有恋物视为性刺激物的独特、非常特别的状态）是区分恋物症和正常吸引力的方式。例如，高跟鞋对西方文化中的异性恋男性可能有吸引力。但是一个靴子恋物症者一定要看到或摸到靴子才能性兴奋，而当靴子在眼前时，性兴奋程度更是势不可挡。

恋物症通常在青少年时期开始，虽然恋物可能更早，在儿童时期就可能非常明显了。恋物症者通常有其他性偏好症，像是恋童症、性虐待症或性被虐症。

DSM-5的恋物症诊断准则

l持续至少六个月，借着使用无生命物品或对非性器官的身体部位的幻想、欲望或行为，而得到重复且强烈的性兴奋。

l这些性幻想、欲望或行为造成临床上显著的苦恼或生活重要领域（社交、工作等）的功能减损。

l性兴奋的物品不局限于诸如扮异性恋物症的穿著异性服饰，或使用诸如震动器等刺激性器官的器具。

恋童症和乱伦

根据DSM，当成人藉由与青春期前孩童的性接触来达到性满足，则可诊断为恋童症（pedohephilia；pedo是希腊语的“孩童”，hebe是希腊语的“青春期”，philia是希腊语的“吸引力”）。DSM-5要求加害者至少要满16岁，至少比受害孩童大5岁以上。大多数的恋童症者表示，他们会用孩童的春宫照片来达到性满足，因此DSM-5将孩童的春宫照片列为恋童症的关联特征。如同大部分的性偏好症，要有强烈的主观性吸引力来驱使这个行为。有时，恋童症的男性会借着抚摸孩童的头发而感到满足，但他可能也会玩弄孩童的性器官，也鼓励孩童去玩弄他的性器官，较少见到试图将阴茎插入孩童生殖器官的情况。假如其他成人没有发现这些情况或孩童没有反抗，这样的调戏可能会重复几星期、几个月或几年。一些有恋童症的人会刻意恐吓小孩，例如，假如孩童告诉父母这些事情，他们会杀害宠物，并威胁进一步伤害小孩。

DSM-5的恋童症诊断准则

l持续至少六个月，经由与前青春期少女（男）或孩童（通常是13岁或更年轻）的性活动而得到重复且强烈的性兴奋幻想、性欲望或行为。

l此人的性欲望行动，或是其性欲望或幻想造成明显的的苦恼或人际问题。

l此人至少满16岁，而且至少比受害孩童大五岁以上。

译注：DSM-5诊断准则的个案年龄曾想改为18岁，但DSM-5正式版本仍订为16岁。

恋童症者通常调戏的孩童都是他们认识的，像是邻居或家人的朋友。令人难过的是，事件比比皆是，还包括了童军团的团长、营队辅导员及牧师犯案。大部分的恋童症除了性接触外，并不会使用暴力；只要他们使用暴力，通常就会成为媒体的焦点故事。因为恋童症很少会使用明显的身体暴力，这些加害者通常否认实际上对受害者使用暴力。尽管他们的信念是扭曲的，必须承认的是，对孩童的性虐待包含了对信任的背叛和其他严重的负面影响。

某个后设分析研究中，包括61个追踪研究，28,个性加害人，每个研究都使用阴茎阻抗血流图仪测量这些性加害人在看了幼童照片后的性兴奋反应；后设分析结果显示，幼童照片是预测重复性加害者最强而有力的预测因子之一。然而，看儿童照片时的性兴奋反应不是个完美的恋童症预测因子。许多保守的男子在看到孩童的色情图片时也会出现性兴奋反应。在一个使用自陈报告和阴茎阻抗血流图仪的研究中，从社区抽样的受试者中，有四分之一的人表示，看到孩童的煽情照片会感到兴奋。的确，每个研究均显示，3-9%的男性描述自己至少有一次的性幻想中出现孩童。虽然这个发现看来很令人困惑，但它提醒DSM和其他专业人员对幻想和行为所做出的重要区分。当成年人对孩童的性欲望已经化为行动，或是他的欲望已经造成苦恼时，恋童症诊断才成立。

乱伦（incest)在DSM-5中列为恋童症的特质。乱伦指的是和禁止有婚姻关系的近亲间之性关系。最常见的乱伦发生在兄弟姊妹间。其次常见的，也被认为更病态的是父女间的乱伦。

人类社会几乎都将乱伦视为禁忌，只有古埃及是著名的例外，古埃及的法老可以娶自己的姊妹或直系家属中的女性。在古埃及，他们相信皇族的血液不该被外来者污染。根据现今的科学知识，乱伦的禁忌是合理的。由父亲-女儿、或兄弟-姊妹组合产下的后代，从父母亲分别遗传一对隐性基因的概率较高。绝大多数隐性基因具有负面的生物学影响，例如严重的先天性畸形儿。因此乱伦禁忌是适应性演化的显著证据。

证据显示，乱伦大多发生在男性主宰的家庭中，特别是女性在这些家庭中的地位相当卑微。这些家庭的父母也较会忽略子女，并且和孩子间的情感是疏离的。

通常，犯下乱伦性侵的男性其对象是青春期的女儿；而非乱伦的恋童症男性通常对青春期前的孩童有兴趣。和受害者年龄差距研究的一致性因素是，侵犯自己家庭中孩童和侵犯非亲属关系孩童这两类男性相比，前者在观看成人异性恋图片或影片时的阴茎兴奋程度（经由阴茎阻抗血流图仪测得）较强烈。

恋童症和乱伦的人有哪些人口统计的特质？恋童症者大部分是异性恋，但是也有可能是同性恋者。高达半数对孩童的侵害，包括那些发生在家庭中的侵害，是青少年男性犯下的。与其他犯罪行为类似，教育问题司空见惯。心理上，恋童症的男性比一般人有更高程度的冲动性和心理病态。这些男性通常符合行为规范障碍症和物质使用的诊断准则，当恋童症者喝醉时更可能出现恋童行为。与其他性偏好症相同，忧郁症及焦虑症也很常见。证据也显示，恋童症者在出现负向情绪时，会有孩童性幻想，可能以此作为因应不快乐的方法。然而这些幻想似乎让他们情緖更糟。这种恶性循环导致他们侵犯孩童的欲望。

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