淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断十一

2016-12-21 来源：不详浏览次数：次

淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（十一）：

一叶而知秋：从套细胞淋巴瘤谈起

医院医院(医院)傅先水

一套细胞淋巴瘤简介

在淋巴瘤这个大家族中，套细胞淋巴瘤（Mantlecelllymphoma，MCL）是很晚才加入的成员，它属非霍奇金淋巴瘤，最早描述是在上世纪70年代，Kiel分类法中被定义为中心细胞淋巴瘤（centrocyticlymphoma，见Lancet;2:–.）。直至年国际淋巴瘤研究小组在“修订的欧美淋巴瘤分类”（revisedEuropean-Americanlymphomaclassification，简称REAL系统)首次将MCL界定为一种独立亚型，年WHO关于造血系统及淋巴肿瘤分类中，采纳REAL系统的建议，MCL被界定为一种独立亚型，从属于成熟B细胞淋巴瘤这一大组。因此该病在淋巴瘤家族中有正式的“身份证”是近十几年的事。

（VoseJM：Mantlecelllymphoma:updateondiagnosis,risk-stratification,andclinicalmanagement.Am.J.Hematol.，90:–）

追溯人类对淋巴瘤的研究，已经有多年的历史。年，英国内科医生ThomasHodgkin发文描述了7例一种以“无痛性肿大淋巴结”为表现的疾病，其中一例做了尸检。24年后（年），另一位英国医生SamuelWilks也描述并证实了Hodgkin的发现，并建议用Hodgkin的名字命名为Hodgkinlymphoma（霍奇金淋巴瘤，早先译为何杰金淋巴瘤）。年，Greenfield首次发文描述该病的镜下表现（发现巨细胞）。这种巨细胞的细节特征在年和年分别由奥地利病理学家CarlSternberg和美国内科医生DorothyReed描述，之后该细胞被命名为Reed-SternberCell，即RS细胞,成为霍奇金淋巴瘤的界定依据，这已经是距霍奇金医生最早的发文70多年了。实际上，霍奇金只占淋巴瘤家族的一小部分，截止年，WHO的淋巴瘤分类共分五大组数十种亚型。

MCL能成为独立亚型是因为该病有特征性的细胞遗传学和分子遗传学表现，MCL具有特征性染色体移位t（11；14）即第14号染色体上免疫球蛋白重链基因和第11号染色体上Bcl-1基因之间移位，过度表达CyclinD1。修正的欧美淋巴瘤分类（REAL）和WHO均将MCL归类为特殊类型的淋巴瘤，具有高度侵袭性。其镜下特征为受累整个淋巴结内出现各种大小不一，分界不清的结节。该病预后差，标准治疗方案化疗后缓解时间短，中位总生存期3-4年。所有淋巴瘤中MCL的占比，美国为4%，欧洲7-9%（Am.J.Hematol.，90:–）。国内尚无全国性流调数据，医院五年收治例淋巴瘤患者，MCL48例，占比2.1%（中华血液学杂志,,37(6):-）。年FDA批准硼替佐米（万珂）作为MCL的靶向药物。

二病例介绍

65岁男性，年右颈部肿物，进行性肿大，致压迫器官呼吸困难及饮水呛咳在山东某县做气管切开。年全身广泛淋巴结肿大，年2月出现胸水、心包积液，-7-4在医院行右面颈部巨大肿瘤切取活检术、左腋下肿物切取活检术。

病理诊断：（右面颈部及左腋下）淋巴结结构破坏，小到中等大小异型淋巴细胞弥漫性增生。免疫组化：Bcl-2(+),CD3(T细胞+)，CD5(+)，CD10(-)，CD20(+)，CD43(+)，CyclinD1(+)，Ki-67(+15~25%)，CD79a(+)，MUM-1(弱+)，结合免疫组化符合套细胞淋巴瘤。

考虑到胸水，患者入院诊为MCL四期。

年7月开始化疗，先后5个CHOPE方案无明显效果，4个改良GDP方案治疗，病灶有所减小，年10月行改良MOEP方案，之后小剂量万珂（靶向药物）2次，年12月因颌面部、颈部包块再次增大，致右侧嘴角下垂、右眼不能合闭，行COFP方案治疗，颌面部、颈部肿块较前略有缩小，-2月因万珂癌症基金会援助计划申请成功，予MOFP方案联合万珂，至今5次该方案。截止年10月已10几次住院，共化疗17疗程。

虽然MCL被WHO归类为高度侵袭性淋巴瘤，生存时间短，但该例从发病甚至气管切开至今已近五年，颈部标志性的巨大肿物从未消失，在时有缓解和停药后迅速长大之间切换，一方为凶险的疾病，和另一方为有效化疗及顽强的抵抗力之间展开了拉锯战。

图1套细胞淋巴瘤颈部肿物

三从套细胞淋巴瘤看淋巴瘤的超声特征

查我科工作站，该例从化疗开始，在不同的状态下做超声15次，存留了大量图片。在本讲座第一期我们提到过，淋巴瘤的声像图具有多样化特点（作为和转移淋巴结的鉴别之一）。该例为我们梳理淋巴瘤的声像图提供了极佳的视角。

“山僧不解数甲子，一叶落知天下秋”，现在就让我们做一次山僧，从这片树叶切入，去感知秋天的脉络。以下图片均来自该患者的浅表淋巴结病灶：

1大小：在同一时期，病灶大小相差悬殊。

图2第17次化疗后，A:较小的病灶，B:最大的病灶局部

2形态（L/S）：有类圆形、椭圆形、细长形呈多样化。

图3第16次化疗后各种形态：细长形（3），类圆形(2)，椭圆形(2,但3).

3极低回声和内部不均质结节样回声（heterogeneousmicronodularpattern）或称为筛网状回声（reticulum）为主要特征。

图4A极低回声，B:筛网状回声

图4C:使用15MHz的高频探头更清晰显示内部的micronodules；D：宽景超声示在巨大病灶内多发结节

图4D的声像图很好诠释了该病大体病理特点（纪小龙：诊断病理学杂志年第3期《套细胞淋巴瘤》写到：组织结构：套细胞淋巴瘸的生长方式一般有3种：套区生长、结节样生长以及弥漫性生长。套区生长方式及结节样生长方式的特征均为整个淋巴结内出现各种大小不一，分界不清的结节）。

4血流分型以III型（紊乱无序型）为主流，亦有II型（异常走行的门型），周围直接侵犯可出现周围型IV型，化疗后短暂缓解期可有V型（乏血供型）。

1）III型：

图5化疗缓解期后，重新出现丰富无序的III型血流。这是高侵袭性淋巴瘤的最常见表现。

图6巨大的颈部病灶径值超过16cm（宽景超声）,右上小图肿瘤局部为III型血流。

2）II型：

图7II型：异常走行的门型并有离心性分支，同时出现新生血管

3）IV型周围型，发出向心性分支，在淋巴瘤中单独的IV型比较少见，通常为一个病灶向临近直接侵犯形成，多为预后较差的表现，或长期未接受化疗所致。

图8周围型血流

图9周围型血流并有向心性分支

以上两图均在未接受有效化疗前。

5）V型（乏血供型）：在接受改良的化疗及靶向药物万珂后，缓解期可出现V型，但仅是暂时的，充分说明该病的顽固性和难以治愈性。

图10-2月因万珂癌症基金会援助计划申请成功，予MOFP方案联合万珂治疗后三个月，显示在缓解期血流明显减少。

纵览该例，声像图虽呈现为多样化的特点，但在十几次住院的化疗前和化疗后，均未出现钙化，亦未见液化坏死，说明这两条的确很少出现于淋巴瘤中。

补充一点，在castleman病（之前已有介绍）和郎罕氏细胞增生症（LCH）的淋巴结病变中，会出现和淋巴瘤非常相似的声像图表现，因为这两种病在发病上和淋巴瘤有一定关联，相当病例会演变为淋巴瘤，尤其是LCH也会出现筛网状回声。可以说，二者虽不属于淋巴瘤家族，但多少有些亲戚关系，但它们比淋巴瘤的预后要好很多。

（有关淋巴瘤的系列讲座就告一段落，疏漏错愕之处一定很多，望谅）。

本例采用的部分图像由医院超声科温朝阳主任及王琼、周昀、胡晓娟、崔德宝、邢光辉医生等参与采集。特此致谢。

链接：

淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（一）

淋巴瘤的超声诊断与鉴别诊断（二）

淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（三）

淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（四）

淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（四+）

淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（五）

淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（六）

淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（七）

淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（八）