专题教程丨骨质疏松椎体压缩骨折的治疗策略

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宋洁富

医院骨科主任，主任医师，硕士研究生导师。中华医学会骨科分会骨质疏松学组委员，山西省医师协会骨科分会创伤学组副主任委员，中国医师协会颈椎学组委员，中国康复医学会脊髓损伤专业委员会委员，中国康复医学会脊髓损伤委员会基础学组和腰椎学组委员。山西省医学会骨科分会副主任委员，山西医师协会副会长，山西医师协会创伤学组副组长。山西司法鉴定委员会专家。《中华骨科杂志》、《中华骨与关节外科杂志》、《中国轿形外科杂志》、《实用骨科杂志》、《山西医科大学学报》等编委。

骨质量－骨质疏松性骨折的关键因素

骨结构与骨强度

骨质量的重要性——改变结构显著提高骨强度，但材料量变化甚微。

骨质疏松性椎体骨折的特点

(1)多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性。

(2)患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症。

(3)内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收。

(4)致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命。

骨质疏松性椎体骨折的治疗原则

(1)整复和固定应要方法简便、安全有效，尽早恢复伤前生活质量。

(2)应尽量选择刨伤小、对功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位。

(3)合理选择和使用抗骨质疏松药物。

Kyphoplasty方法

此法在Vertebroplasty基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏具有增强稳定性、止疼、恢复身高，但膨胀的气囊有可能进一步损伤椎体及邻近组织。

PVP模拟情况

进针点与进针深度及注入骨水泥在椎体内分布。

椎体强化的特点

微创

止痛效果好

即可加固椎体，恢复椎体强度

早期功能锻炼，恢复日常活动

预防椎体进一步塌陷及后凸畸形

改善患者的生存质量

解决了老年人不能耐受大型手术、骨质疏松内固定不牢靠及多椎体骨折治疗困难的问题

典型强化椎体骨水泥分布

椎体强化的术后并发证

强化椎体周围再骨折

强化椎体骨折

肺栓塞，心梗，脑梗

骨水泥滲漏、椎管内、椎管外

神经根卡压

脊髓受压截瘫

强化椎体感染

女，78岁腰1、3、4椎体骨折，PVP后6个月，腰2椎体继发骨折.（三明治）

65岁，L1压缩骨折，PVP后6周，强化椎体重新塌陷，T12椎体继发骨折。（力学受力点）

对策一

椎体再骨折的处理

再次强化

后路固定或减压固定（出现神经症状、后凸畸形或脊柱不稳定）

典型病例

对策二

PVP+抗骨质疏松药物治疗

雷洛昔芬(雌激素)治疗可以使椎体骨折的风险降低一半。

维生素D，维生素K,钙剂，降钙素，二磷酸盐，均可以降低椎体骨折的风险。

EpsteinS通过Meta分析得出：和其他的抗骨质疏松药物相比，二膦酸盐有最大的抗骨吸收的效率；能把骨质疏松性椎体骨折降低50%。

EpsteinS.Updateofcurrenttherapeuticoptionsforthetreatmentofpostmenopausalosteoporosis.ClinTher.Feb;28(2):-73

SeibeiMJ发现：利塞膦酸盐可以降低绝经妇女的椎体骨折是通过提前抑制骨的再吸收。对于已经发生椎体骨折的患者，治疗是可以预防新的椎体骨折。

依班磷酸钠疗效是可靠的。

对策三

PVP后背伸肌功能锻炼，能降低PVP后继发性骨折的发生。

HuntoonEAetal.Significantlyfewerrefracturesaftervertebroplastyinpatientswhoengageinback-extensor-strengtheningexercises.MyoClinProc.Jan;83(1):54-7.

绝经后妇女，参加背伸肌功能锻炼者，椎体压缩骨折的发生率低

SinakiM,ItoiE,WahnerHW,etal.Strongerbackmusclesreducetheincidenceofvertebralfractures:aprospective10yearfollow-upofpostmenopausalwomen.Bone.;30(6):-

对策四

生物力学实验证实预防性椎体强化可以降低继发骨折的发生率，对于处于再骨折高风险的骨质疏松患者，或许是一种治疗的选择。

BeckerS，GaroscioM，MeissnerJ，eta1．Isthereanindicationforprophylacticballoonkyphoplasty?：Apilotstudy．ClinOmhopRelatRes，，：83-89．

关键分析高风险椎体

PVP后周围椎体再骨折的特点

部位：PVP后周围椎体新发骨折一半位于相邻椎体或夹心椎体。

部位：倾向于发生在中胸段和胸腰段。

以往文献报道，骨质疏松性椎体骨折分布有“聚集效应”（clustering），即倾向于发生在中胸段和胸腰段，为应力集中段，驼背畸形则应力集中在驼峰处，强化后跳跃的新发骨折可能系强化后椎体应力转移所致。

依据此原理，继发骨折也有分布在此“易患区”的趋势。换句话说，如果初始强化椎体位于此“易患区”，则相邻椎体发生新的骨折的可能性就应大于远隔椎体。在此区内，相邻椎体的继发骨折就不能说是PVP影响所致。

文献报道

初始骨折数量增多，继发性椎体再骨折的风险增高

VoormolenMH,LohlePN,JuttmannJR,etal.Theriskofnewosteoporoticvertebral







































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