胸部大血管急诊手术的麻醉

随着近年来心血管疾病谱的改变及手术麻醉技术的进步，伴随手术数量的增长，手术方式与围术期诊疗策略都在发生着变化。急症冠脉搭桥手术、急诊大血管手术较10年前有明显增加。

与常规择期心血管手术相比，急诊心血管手术的麻醉主要包括以下特点：

（1）患者术前常合并多种内科疾病，如高血压、糖尿病、脑血管疾病、肾脏疾病等，且高龄患者日益增多，急症术前准备时间短，难以将患者术前调整到最佳状态。

（2）患者常有明显的焦虑、恐惧和严重不适感。

（3）患者术前常服用抗凝血、抗血小板药物等，术前凝血系统及纤溶系统已存在异常，围术期凝血及血液保护的难度增大。

（4）患者二次手术，纵隔及心包腔多存在粘连，术中容易发生大出血，手术时间长，体外循环时间延长，围术期麻醉管理难度加大。

（5）患者常处于严重的应激状态，心血管功能恶化中或已有严重心功能不全，其他重要脏器功能也可能已受到严重影响。

病理生理学

一真性动脉瘤

真性动脉瘤主要是由动脉硬化性病变、梅毒、化脓性炎症、外伤等引起主动脉壁内膜及中膜的破坏，但外膜完整。因中膜受损使管壁薄弱，而管腔内压力使薄弱区管壁向外凸出，进行性扩张，体积增大而形成梭状或囊状主动脉瘤。由于瘤体增大，压迫周围组织如气管、肺、喉返神经等而产生症状。此外，主动脉弓部动脉瘤还可影响脑供血而产生症状。当出现严重压迫症状或瘤体破裂时则须急诊手术。

二主动脉夹层

主动脉夹层（aorticdissection，AD）是由于内膜薄弱或撕裂导致中膜内形成了假腔，血液进入其中并向近端、远端或两端撕裂形成的心血管急症。由于AD凶险，病死率极高，且症状缺乏特异性易致AD误诊、漏诊。

急性A型AD是心血管外科最为凶险的急症，它不仅仅是主动脉壁的形态学异常，还包括影响心脏功能和重要脏器供血的血流动力学改变及夹层剥离导致的全身炎症反应。急性A型夹层紧急手术可能增加手术并发症的发生率和致死率，但会明显降低术前病死率，能提高总体治疗效果，挽救更多的生命，因此要为合并灌注不良综合征患者争分夺秒、争取手术机会。对急性A型主动脉夹层，全弓置换联合支架象鼻手术具有良好的近期效果和远期效果，半弓置换反而增加术中出血风险，因为远端没有很好的内衬，假腔闭合率低。

麻醉管理

一术前处理

术前对怀疑胸主动脉瘤破裂或主动脉夹层有扩大趋势而急诊入院的患者应立即给予以下处理。

（1）血流动力学监测常规施行ECG、有创动脉压监测、CVP、SpO2等监测。

（2）血气分析、血电解质、血生化等检验。

（3）测定尿量（必要时应予导尿）。

（4）需使用扩血管药物，如硝普钠、硝酸甘油等扩张收缩的血管，降低血压；β受体阻滞药和钙通道阻滞剂控制血压和心率。

（5）对症处理包括镇痛、控制血压等，如果病情允许则行CT、大血管造影等检查以确定手术方式。

（6）对动脉瘤破裂、主动脉瓣关闭不全、心泵功能或脑、肾等重要脏器受损的患者，应在稳定循环的同时，争取尽早手术。

二麻醉诱导

伴有休克时应在输血、补液的基础上，用对循环抑制较轻的芬太尼、肌松药诱导，必要时适量应用升压药，以维持冠状动脉等重要脏器的灌注。若患者血压过高，则可用咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚联合诱导，必要时应用降压药控制血压，力求麻醉诱导过程的平稳。

三麻醉维持

主要用芬太尼、肌松药维持麻醉；血压过高时可用吸入麻醉药，避免血压波动。充分氧合和良好通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。

四术中监测

除常规心脏手术麻醉监测外，还应根据不同手术要求监测不同部位的动脉压，建议在右上肢建立有创动脉压。因夹层可能累及左锁骨下动脉或其他分支而影响术中血压监测，同时监测下肢有创动脉压有助于术中判断下半身灌注的情况，注意下肢穿刺时避免与外科共用同侧下肢。中心静脉导管、漂浮导管情况允许下也应常规放置，以便评估心脏功能和指导术中液体管理。此外可行经食管超声心动图检查监测心脏。无创脑氧饱和度、脑电双频谱指数、脑诱发电位、脊髓诱发电位等。

五神经系统保护

神经系统保护主要是脑保护和脊髓保护。脑保护三要素：①缺血时间；②组织温度；③脑组织灌注流量/压力。需要综合考虑，平衡掌握。目前有采用顺灌的方法，也有做逆灌的方法。如果考虑患者脑基底动脉环发育不良，可以在左颈总动脉加一个灌注插管，减少单侧脑灌注的并发症。灌注流量5～10ml/（kg?min），鼻咽温度20～25℃，30min以内脑保护是安全的。使用冰枕或冰袋脑部降温，有利于降低脑氧耗而促进神经系统恢复。目前证据表明，头部降温时提倡采用循环水浴，在深低温停循环期间进行头部体表降温比冰帽效果更好。对脊髓保护要重视，停循环30min，直肠温度应达到25℃。术中体感诱发电位和运动诱发电位监测，对脊髓损伤有提示作用，可以作为神经系统保护的参考指标。术后发现患者下肢感觉或运动异常，应及时进行脑脊液引流，提高动脉灌注压。丙泊酚、依托咪酯、利多卡因的应用具有一定的脑保护作用，前两种药物的作用机制是通过抑制突触活动而降低脑代谢，丙泊酚还具有清除自由基和抗炎特性，而利多卡因的脑保护机制与抑制细胞凋亡有关。在深低温停循环前给予50～mg负荷量的丙泊酚对大脑具有保护作用。大剂量甲泼尼龙的使用也有一定的保护作用，可能也与抗炎机制有关。

六血液保护

急症主动脉夹层患者围术期的凝血功能受多种因素的影响，术中创伤大，出血多且急，综合的血液保护措施更适合于高风险的大手术。血液保护措施主要包括下述几个方面。

1.血液回收技术　大血管手术中应用自体血液回收技术可减少库血的输注。

2.抗纤溶药物　术前主动脉内假腔的形成、术中CPB和深低温停止循环，这些因素都可以激活纤溶系统，加重AD患者围术期出血。因此，推荐应用抗纤溶药物减少出血和异体血的输注。氨甲环酸是人工合成的低分子量的赖氨酸类似物，与纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合，抑制纤溶酶与纤维蛋白的结合，从而达到减少术后出血的目的。术中持续输注氨甲环酸可以显著减少异体血的输注。

3.血栓弹力图指导围术期输血　血栓弹力图（TEG）通过在全血中动态评估血凝块形成的多个参数来检测血小板和凝血功能。TEG即时检测指导围术期输血可以显著减少异体血的输注和二次开胸率，而且术后急性肾功能损伤和血栓栓塞事件的发生率也显著下降。

4.自体富血小板血浆　体外循环前利用自体血小板分离技术将部分血小板从患者全血中分离出来制成血小板血浆，在CPB结束鱼精蛋白中和后再回输给患者，可以减少CPB过程中对血小板的破坏，从而减少围术期的出血和血制品的输注。

5.基因重组活化凝血因子（re