文献精解OLIF的学习曲线与早期并发

概述

斜外侧腰椎椎间融合术（obliquelumbarinterbodyfusion，OLIF）最早是年由Dr.Mayer1在Spine杂志上进行报道的，但在当时并没有得到普及。

年，Ozgur和Pimenta2报道了极外侧腰椎椎间融合术（extremelateralinterbodyfusion，XLIF）的技术，该技术主要的优点是经腰大肌入路，不需要血管外科医生进行显露，以减少腰椎前路ALIF手术的血管并发症，但术中需要专门的神经电生理监测装置，以减少腰丛神经损伤的并发症。DLIF（directlumbarinterbodyfuison）是与XLIF类似的技术，只是不同公司的产品。尽管有神经电生理监测，但XLIF/DLIF这种经腰大肌入路术后仍有较高的下肢无力、麻木、疼痛等并发症。

年，Silvestre3等为了与其它微创前方腰椎融合术区别，将Mayer的手术方式正式命名为OLIF术式并报告了临床结果，OLIF是利用腹膜后间隙的腰大肌前缘和腹部大血管（多数是左侧入路、腹主动脉外缘）的天然间隙进入椎间隙，而不是像XLIF/DLIF那样，需经腰大肌进入椎间隙，该技术减少了腰丛神经损伤的风险。此后经企业为该手术设计了专门的通道和融合器，并在全球进行了推广。

OLIF早期的操作指南是通过手指的触诊结合透视放置定位针，然后再置入工作通道，上述步骤均是非完全直视下的操作，术者需要承受较多的放射线暴露，并且在此过程中会有血管、交感神经、腹膜和输尿管损伤等风险。

浙江大学医院范顺武教授4对“OLIF显露技术”进行改良，简化手术操作，通过特殊设计的长直角拉钩来显露目标椎间隙，紧贴椎间盘适当剥离交感干和腰大肌前缘，并将其向后牵开，再置入定位针并通过透视确认，降低了手术风险，减少了放射线暴露，关键是将非完全直视的操作改为完全直视操作，使操作更加安全，学习曲线更平缓，初学者相对容易掌握。

OLIF学习曲线容易度过吗？

开展一项新的外科技术，都需要经历一段学习曲线。在脊柱微创手术的学习曲线阶段，初学者可能要经历手术时间偏长、切口偏大、术中放射线暴露偏多的过程，但这期间最重要的是保证手术的安全。

根据Selafani的系统综述研究结果来看，对于多数微创脊柱外科技术，连续完成20-30例手术可克服以手术时间和并发症发生率为标志的学习曲线障碍5。因此，对于一个初学者而言，开展新技术的时候一定要重视并发症的预防，并从文献学习和参加学术会议的交流过程中找到一些规律性的东西，让自己平稳度过学习曲线，以避免新技术在所在医疗机构的前景夭折于自己手中或走上一段曲折的道路。

接下来我们来复习一下文献报道中关于早期开展OLIF的相关并发症，尽管不是所有人都希望把自己痛苦的学习过程展示给大家，但还是有一些勇敢而诚实的外科医生展示了这一过程。其中有一部分是从零开始的记录，这样对于初学者来说更有借鉴意义；还有一些则是记录了早期的手术结果，尽管我们并不了解研究是不是记录了所有的病例，而且回顾性研究存在记录不全的缺点，但我们在学习的过程中仍应该对这些作者表示敬意和感谢。

单中心的早期经验

年，Silvestre等3对例OLIF手术病例进行了平均11.2个月的随访，发现OLIF手术并发症的总体发生率为11.2%。该研究是第一篇以“OLIF”为名正式报道这一项技术的文献。

Woods6报告了最初2年完成的21例OLIF手术（34个节段）的并发症，其并发症发生率为10%，其中2例发生了静脉损伤，1例为L5-S1节段，损伤了左侧髂总静脉，术中出血ml，并进行了静脉的缝合修补；另1例为左侧髂腰静脉损伤，予以局部填塞明胶海绵和凝血酶进行止血，并得以控制。

Woods的早期OLIF手术没有采用神经电生理监测，也并没有发生神经损伤，他总结认为可能和直视下显露腰大肌、椎间盘、前纵韧带有关，由于不需要神经监测，可以使用肌肉松弛剂，腰大肌相对放松更容易牵拉开，而且不需要像XLIF那样折叠手术床，大大降低了了股神经损伤的发生率。

Woods的经验告诉我们，早期开展OLIF手术尽量不要去选择L5-S1节段，而且术中要注意避免静脉损伤的问题，即使没有神经监测，开展OLIF手术是安全的。当然，目前国内推广的OLIF技术主要也是针对L2-5节段，L5-S1节段所需的特殊通道及器械也没有正式进入国内。

王吉莹等7报告的浙江大学医院早期开展的83例OLIF治疗退行性腰椎疾病的手术并发症，总体并发症发生率为22.9%（19/83），术中并发症为5例（6.0%），包括4例（4.8%）入路无关的融合器沉降，1例（1.2%）入路相关的节段动脉损伤；术后并发症为14例（16.9%），包括6例（7.2%）术侧腰大肌无力，2例（2.4%）术侧大腿前外侧疼痛，1例（1.2%）术侧大腿外侧麻木，1例（1.2%）对侧屈髋疼痛，2例（2.4%）术侧交感链损伤症状，2例（2.4%）取髂骨区疼痛。以上所有并发症在随访期间均得到不同程度地缓解或消失。

浙江大学医院是国内较早开展OLIF医院，并对手术入路进行了改良，作者在总结中讲到，该组病例中没有持续性运动神经功能障碍，对于运动神经损伤并发症的预防，主要强调直视下操作和术中采用神经电生理监护。

此外，作者还发现10例术后出现一过性下肢运动或者感觉障碍患者中，3例在术中建立通道过程中监测到异常肌电图波形，通过暂停手术或调整通道的角度及方向后，肌电图波形均得到恢复，余7例术中无肌电异常表现。

个人认为在早期开展OLIF手术的时候，神经电生理监测具有一定的意义，但不是必需品，大多数的文献认为OLIF手术在没有神经监测的时候仍然具有很好的神经安全性，直视和小心操作可能更有意义。

医院王建教授作为通讯作者，分别在中华骨科杂志、中国脊柱脊髓杂志和ClinicalNeurologyandNeurosurgery，发表了三篇单个医生的连续、早期开展OLIF手术的临床结果报道，分别纳入了49例病例、86例病例和例病例。

第1篇文章，沈俊宏、王建等8对OLIF的学习曲线问题进行了研究。他们报告了由同一术者在2年内开展的OLIF手术49例，手术时间、术中出血量、放射线暴露时间、围手术期并发症、临床和影像学结果，在手术开展初期与后期之间的差异并无统计学意义。综合手术时间、术中透视时间和并发症发生率的变化，OLIF手术学习曲线的渐近线位于15-20例。相较于其他微创脊柱手术（MIS-TLIF、PELD）而言，OLIF并无陡峭的学习曲线，没有显示出太多的技术挑战。

沈俊宏、王建等9总结前86例病例发现，重度骨质疏松显著增加椎体终板骨折风险（P=0.），骨质疏松显著增加末次随访时融合器下沉发生率（P=0.）。单纯OLIF或辅助椎弓根螺钉固定对融合器下沉和椎间融合无显著作用（P0.05）。

ChaoLiu、JianWang等10又后续报道例OLIF手术病例的临床结果，总体并发症发生率为54.9%（62/），排除供骨区疼痛后的并发症为24.8%。并发症发生率从高到低分别为供骨区疼痛21.2%（24/）、椎体终板骨折13.3%（15/）、大腿前方麻木或疼痛10.6%（12/）、髂腰肌或股四头肌无力4.4%（5/）、交感神经损伤1.8%（2/）、麻痹性肠梗阻0.9%（1/）、节段动脉损伤0.9%（1/）、椎间隙感染0.9%（1/）、对侧股神经损伤0.9%（1/）。作者报道了3例对侧神经症状病例，分别是2例对侧交感神经症状和1例对侧股神经症状，可能与处理椎间隙时刮刀或铰刀过深，造成对侧神经组织损伤。

个人认为在髂骨取骨会明显增加并发症的发生率，早期开展OLIF手术的时候可选择同种异体骨植骨材料；在后路椎弓根螺钉固定时，可采取Wiltse入路，同时行关节突间植骨融合，这样度融合，可以提高融合率。

终板损伤的发生与骨质疏松密切相关，早期应尽量避免选择重度骨质疏松的病例。Tempel等11建议对于双能X线测量腰椎骨密度T值小于-1.0的患者应增加后方的椎弓根钉一棒系统内固定。当患者存在骨质疏松症，T值小于-2.5，融合器沉降的发生率明显增加。因此不建议在早期的病例中试图采用OLIF技术对明显骨质疏松患者进行间接减压12，可能失败率会明显增加。

另外，早期的3-5例OLIF建议穿铅衣，在透视下监测手术器械的位置、操作应轻柔，以避免损伤对侧的神经等重要结构。

医院团队Li等13将早期开展的30例OLIF和XLIF手术的并发症做了对比研究，其中OLIF组并发症发生率为33.3%，而XLIF组为10%。

OLIF组的有10例患者出现了并发症，包括1例术中假体试模进入椎管，术中及时发现，调整后没有发生神经损伤；2例Cage损伤对侧神经根，经过后路手术调整Cage位置和椎弓根螺钉固定后，最终随访时神经功能恢复正常；3例发生血管损伤，其中1例为椎体节段动脉损伤，1例为腰升静脉损伤，1例为髂静脉损伤，术中延长切口后，缝合静脉破口，术后2周才开始下地活动；1例交感链损伤，4天后症状自行缓解；1例术后3个月Cage发生移位，二期行后路椎弓根螺钉固定；2例发生终板骨折但没有发生Cage的下沉。

XLIF组中有3例患者发生了并发症，包括1例出现椎间隙感染；1例术中发现终板骨折，予以后路经皮椎弓根螺钉后，Cage位置没有发生再移位；1例术后出现左大腿前方的疼痛麻木伴有髂腰肌无力，术后5天症状缓解。

两组中，XLIF的并发症发生率低，而且都没有造成严重的后果；而OLIF组的并发症都具有潜在的巨大风险，包括3例神经损伤和3例血管损伤，所幸最后都恢复良好。因此作者得出的结论是OLIF手术早期具有更高的血管神经并发症，而XLIF手术相对容易掌握，并发症发生率低，初学者更适合先开展XLIF手术。

该研究的结论与以往的研究有很大不同，但样本量比较小，学习曲线阶段XLIF手术相对容易掌握，并发症发生率低的结论还需要更多前瞻性的对比研究来证实。

这篇文章对于初学者很重要的提醒是OLIF手术可以出现很严重的并发症，30例初期的OLIF手术出现了4例神经损伤，3例血管损伤，这些都是与手术入路相关的并发症，明显高于其它文献的报道，可能与术者早期操作时对手术入路的不够熟悉、培训不够有关系。所幸这些病人都没有遗留严重的长期并发症，但不是每一个初学者都会那么幸运。

另一组中XLIF技术的并发症的发生率非常低，尤其是神经损伤的发生率很小，只有3.3%，与传统XLIF方法相比，选择的是在腰大肌的前1/3进入腰大肌，作者的经验是采用术中神经电生理监测，同时在直视下显露腰大肌，逐步分离腰大肌，再显露椎间盘。

目前，国内医院的陈其昕、李方财等对XLIF手术进行改良，提出了CLIF术式，同样采取直视下的腰大肌显露，用纵向分开腰大肌肌纤维的方式进入腰大肌前1/3，并设计了特殊的拉钩。这种手术方式从左侧和右侧入路都相对比较安全，具有一定的理论优点，早期的临床结果显示其神经并发症较传统的XLIF有明显降低，但与OLIF手术的结果相比较，还需要更大样本的前瞻性的对照性研究来证实。

年Mohren等14对至年的例OLIF手术进行回顾性分析，并发症的发生率为3.7%（30/），其中血管损伤的病例为3例，发生率为0.4%，分别是2例髂总静脉损伤和1例腹主动脉损伤；神经损伤的发生率为0.4%，1例为髂腹股沟神经和生殖股神经直接损伤，2例为腰丛神经的牵拉损伤。这是目前为止最大宗的单中心的OLIF临床结果报道。

细心的读者会发现，OLIF手术不是年才正式命名的吗？而这组病例是-年完成的。实际上，这一组病例就是最早提出OLIF术式的Mayer所在的医疗机构发表的研究结果，而在Mayer最早发表的文章中1，25例OLIF手术实际上包括了两种手术入路，20例L2-5节段的OLIF采取的是腹膜后入路，5例L5-S1采取的是经腹膜入路，这一组病例的术中并发症发生率为0，仅有1例术后出现了取骨部位并发症（股外侧皮神经损伤）。

这一篇文章介绍的并不是早期手术的经验，但给新学者的启示是OLIF手术在一个熟练的脊柱外科医生手里可以是很安全的，Mohren所在的医疗机构做了大量的脊柱前路手术，所以他们具有很好的前路手术经验，所以是目前已发表的文章中OLIF手术并发症最低的一组，他们的手术方式也与产品公司所提供的操作手册显示的方法有所不同，细心的读者可以自己去深入了解。

多中心和系统综述的研究

Abe等15对11个医疗机构早期开展的例OLIF手术做了多中心的回顾性研究，其中总体并发症的发生率为48.3%（75/），术中并发症为44.5%（69/），术后并发症为4.7%（7/）。

最常见的三种并发症分别为终板骨折或融合器下沉（18.7%）、一过性髂腰肌无力或大腿麻木（13.5%）、节段动脉损伤（2.6%）。其中大部分为一过性的并发症，造成永久性伤害的并发症为1.9%（3/），分别是2例神经功能损害、1例输尿管损伤，另外还有1例伤口感染和1例病人需翻修手术。

作者还对主刀医生的经验做了对比研究，高年资医师（已获认证的脊柱外科医师）和脊柱外科Fellow两组的并发症发生率没有区别，都是48.3%（60/:15/31），其中2例神经损伤的病例是由高年资主刀手术，1例输尿管损伤的病例则由Fellow主刀。作者总结道，主刀医生的手术经验对于OLIF的并发症发生率没有明显的影响，脊柱外科Fellow可以在高年资医生指导下安全完成该手术。作者还将手术病例分成早期组（.4-.3）和后期组（.4-.5），两组的并发症发生率分别50%和38%，可以发现随着病例数的积累，手术并发症有所下降。

我们再来看一下更大宗病例的报道，日本的一项全国性的回顾性调查研究显示16，自日本开展微创侧方腰椎融合术（laterallumbarinterbodyfusion,LLIF）以来，前2年共行例LLIF，其中XLIF为例，OLIF为1例，总体的并发症率为18%，XLIF为19.4%，OLIF为15.3%，两者有显著性差异（P=0.）。

最常见的并发症是感觉神经损伤（5.1%）、髂腰肌无力（4.3%），大血管损伤、肠管损伤和感染的发生率分别为0.03%、0.03%和0.7%。XLIF组的感觉神经损伤和腰大肌无力发生率较高，而OLIF组的腹膜撕裂、输尿管损伤发生率较高。

Li等17的系统综述报道OLIF的并发症发生率为0-52.9%，平均为11%，他们共纳入了16个临床研究（年以前，英文文章），共例病人，总体融合率为93%，术中的并发症发生率为1.5%，术后并发症为9.9%，一过性大腿疼痛、麻木为3%，屈髋无力发生率为1.2%。

张宇轩、姜建元等的系统综述报道18对既往文献报道报道的并发症进行了汇总（.10以前，共纳入英文文献31篇，中文文献6篇），OLIF手术并发症的发生率为3%-53.1%，平均发生率为15.5%（/）。作者认为OLIF手术很好地贯彻了微创的手术理念，越来越受到脊柱外科医生的