硬膜外穿刺术二

硬膜穿破后头痛还是自发性颅内低压性头痛，孰之过？

椎管内麻醉后出现低颅压头痛等症状

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麻醉操作引起的？

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术后平躺48小时，头痛症状未缓解？

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继续平躺48小时，头痛症状没有缓解？

Pubmed

低颅压头痛临床病例

临床病例介绍

病例回顾

女性，25岁，身高cm，体重66Kg，G2P1，“停经38+4周”入院，拟剖宫产术；既往腰硬联合麻醉下实施子宫下段剖宫产，麻醉与手术顺利。手术日患者右侧卧位下，L2-3间隙实施硬膜外穿刺穿刺，穿刺顺利成功，蛛网膜穿刺针置入顺利，见清亮脑脊液流出后，蛛网膜下腔给予0.5%罗哌卡因2.6ml（重比重液），拔出蛛网膜下腔穿刺针，然后向硬膜外腔头侧置入硬膜外导管，经过顺利，腔内留置约4cm，麻醉效果较满意，阻滞平面至T4水平，手术经过顺利，结束后安返病房。

术后第一天患者起床数秒钟后出现剧烈的体位性头痛，平卧数秒钟后缓解，头痛以枕部和双颞部为主，伴恶心、呕吐，以及耳闷和颈部僵硬感。

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问题：

1，是什么原因导致体位性头痛等一系列症状？

2，如何进一步处理？

这个不是很常见吗

病例分析

患者在腰硬联合麻醉出现了典型的体位性头痛，伴恶心、呕吐，以及耳闷和颈部僵硬感等一系列症状，符合颅内低压（低颅压综合症）的临床表现，在与主管麻醉医生沟通后，操作者陈述腰硬联合麻醉的操作过程非常顺利，无明显穿破硬脊膜迹象，亦未见脑脊液的漏出，但由于患者的体位性头痛等症状出现在椎管内麻醉后，我们仍然首先考虑为继发性脑脊液漏（没有其它特定原因），头痛暂时定性为硬膜穿破后头痛（PDPH），这可能由于蛛网膜下腔穿破后导致的脑脊液漏，同时也不完全排除可能存在隐性硬脊膜穿破导致的脑脊液漏，

综合这些考虑，我们对患者实施了严格保守治疗方案，即嘱患者绝对卧床休息以及液体补充，保守治疗后2天。

两天后，患者仍然感觉严重的体位性头痛及耳闷，颈部僵硬感。

有点不常见哦

嘱患者绝对卧床休息以及液体补充，保守治疗后4天，在我们的陪护下让患者尝试起床，患者仍然感觉严重的体位性头痛及耳闷，颈部僵硬感，恶心感觉一定程度缓解。

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问题：

1，保守治疗四天无效，有否存在其它原因存在其它原因？

2，如何进一步处理？

病例分析

患者严格保守治疗4天后，症状无明显缓解，仍然存在典型的颅内低压症状，鉴于我们以往的临床经验，我们考虑该患者是否合并了自发性脑脊液漏所导致的颅内低压，我们同时也考虑患者产后情绪较激动，在与患者及其家属充分沟通后，我们对其实施了全脊柱MRI水成像和颅脑增强MRI检查，结果如下。

颅脑增强MRI显示：增强冠状位图像双侧慕上广泛的、厚度均匀、光滑的硬脑膜强化，未见其它明显异常。

进一步排除颅内器质性病变！

全脊柱MRI水成像显示：颈胸交界处脑脊液漏出（C5-T3），椎旁液体积聚（左），腰段区域（穿刺部位附近）未见明显脑脊液漏出（右）。

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问题：

1，腰部的穿刺，为何出现颅脑硬膜的强化和脊柱颈胸段区域的脑脊液漏出？

2，如何进一步处理？

病例分析

患者颅脑增强MRI显示了增强典型的硬脑膜强化，这是颅内压力下降后颅脑血管的一种代偿性表现（血管扩张），符合颅内低压的特征，但这只说明颅内压力下降或曾经下降过，无法鉴别导致颅内压力下降的真实原因。

我们给患者做的全脊柱MRI水成像则告诉了我们真实的原因，颈胸交界处脑脊液漏出，椎旁液体积聚，腰段区域（穿刺部位附近）却未见明显脊髓脑脊液漏，这表明患者出现的脑脊液漏部位，与穿刺部位并不在同一个部位，全脊柱MRI水成像检查没有发现脊柱L3-4节段及附近有脑脊液漏出迹象。

因此我们考虑该患者的所有颅内低压的临床表现源于一个高位脊柱节段的自发性脑脊液漏，这才是导致患者出现一系列颅内低压表现的罪魁祸首。

诊疗方案

诊断依据：自发性脑脊液漏（亦自发性颅内低压，脑脊液容量减少症，脑脊液漏出症）是一种由于人体脊柱节段硬脊膜先天发育不良（存在结缔组织发育异常或合并结缔组织疾病），在硬脊膜上形成了囊肿、憩室等薄弱的结构（如下图）。这些结构最常见于脊柱的颈段和颈胸交界处（如本病例患者），该疾病的年发病率约为5／10万，疾病高峰年龄在40岁左右，女性患者更常见（女性：男性约为2：1）；对于这些“易感”人群，一旦发生风吹草动（比如咳嗽，便秘，颈部推拿，练瑜伽，摔倒，蹦极，开赛车，过山车，驾车紧急制动，竞技比赛，性生活，椎管周围骨刺等一切可能导致身体发生较强烈震荡的剧烈运动或事件），就有可能导致这些硬脊膜上的囊肿、憩室的突然破裂或硬脊膜的撕裂，从而导致了脑脊液的大量漏出，从而出现无法站立，只能卧床不起的局面，当然更常见的临床情况是患者没有任何诱因，而突然出现硬脊膜的破裂，脑脊液的漏出。

分析本患者的诱发因素，是否由于蛛网膜下腔穿刺或硬膜外注射药物（液体），以及硬膜外测压等造成的硬膜外腔和蛛网膜下腔压力梯度改变或剖腹产胎儿在娩出时候的腹部挤压，产妇的屏气用力，所导致腹部压力的剧烈改变引起的的椎管内压力的改变诱发了患者本身薄弱的硬脊膜的破裂等等，都需要进一步研究来明确，但产科椎管内麻醉后头痛的较高发生率，提示我们思考胎儿娩出过程是否是一个不可避免的高危因素。

治疗方案：对于自发性颅内低压的治疗，目前没有确定的药物可以治愈自发性脑脊液漏，是一种“无药可救”的疾病，尽管有些药物或治疗，如镇痛药或枕大神经阻滞对于缓解稳定型颅内低压患者有一定作用。

启动治疗我们首先考虑保守治疗，如卧床，补液等，对于本例患者，在明确了脑脊液漏的部位，且为多节段的脑脊液漏（往往保守治疗效果差，治疗周期长，容易出现并发症，一旦决定手术也影响手术治疗效果，增加手术风险），也鉴于患者保守效果不满意和鼓励哺乳的需要，我们与患者沟通后实施了硬膜外腔造影。

并在X线指导下硬膜外脑脊液漏的靶向介入修补手术（采用自体静脉血造影剂混合物共14ml）。

X线指导下硬膜外脑脊液漏的靶向介入修补手术

由于患者在第一时间我们对患者采取了严格卧床等保守治疗，患者暂未出现颅内出血，血肿形成等并发症，在围手术期我们注意心电监护，做好急救准备，预防脊髓压迫所导致的循环呼吸的抑制，手术经过较顺利。

对于该病例（多节段脑脊液漏出），保守治疗虽然不能显著促进破裂的硬膜修复，但可以减少脑脊液漏出量，减少保守过程出现的硬膜下出血，血肿形成，脑疝等合并症的发生，同时脑脊液向硬膜外腔的漏出减少，还可以大大降低高位脊柱节段硬膜外腔粘连的发生，降低修复手术（自体血或生物蛋白胶）的手术风险（如撕裂硬膜，压迫脊髓和神经，椎管狭窄，硬膜外腔粘连后空间的消失导致的硬膜外的无法识别以及远期的根性疼痛麻木等）。

操作中该患者硬膜外腔负压消失（硬膜外腔一定程度粘连或狭窄），出现背部的短时的胀痛及一过性根性疼痛，未出现明显的肌力下降，肢体麻木等脊髓压迫症状，硬膜外腔造影显影良好，未见明显大范围狭窄，围手术期也未出现的突发头痛（反弹性颅内高压，及视力、听力等的改变），术后48小时后让患者逐步起床，体位性头痛等症状基本消失，残留轻度颈肩部僵硬感，出院至今随访无复发，恢复正常生活。

思考

椎管内麻醉后体位头痛不一定是硬膜穿破后头痛（PDPH），也可能是自发性脑脊液漏（颅内低压）所造成，这是一种完全不同于既发性颅内低压的疾病，尽管二者临床表现相似（后者临床表现更严重），但所采取的治疗策略却不一样，后者治疗过程更复杂，特别是多区域脑脊液漏，往往保守治疗效果不显著，需要实施硬膜外脑脊液漏修补术。

硬膜外脑脊液漏修补术（自体血或生物蛋白胶）尽管存在较多潜在的手术风险，特别是高位脊柱节段脑脊液漏的治疗，如脊髓压迫，脊髓穿透伤，粘连的硬膜外腔组织撕裂，脑疝形成或加重，血液机化后的椎管狭窄，围手术期反弹性颅内高压等等，但这是针对顽固性颅内低压脑脊液漏的一种积极的手术方案，通过合适的影像学学检查确定脑脊液漏节段和范围，然后针对不同脑脊液漏节段，不同脑脊液压力，不同颅脑MRI表现，不同颅神经受累情况以及不同硬膜外造影状况，制定个体化手术方案（包括多区域脑脊液漏的周期手术治疗），实施脑脊液漏靶向微创修补手术治疗以及远期根性痛的治疗，可以促进患者的快速康复，减少保守治疗并发症和手术并发症的发生。

诊疗思路：椎管内麻醉后——出现低颅压头痛系列症状——保守治疗4天——未缓解——排除颅内疾病，警惕自发性脑脊液漏——全脊柱MRI水成像——脑脊液漏靶向微创修补手术

如何预见-预防-预警-应急硬膜外置管误入血管？『中国行麻醉群』讨论实录5月26日凌晨0:31曹学明-医院麻醉科

胡灵群，胡教授及各位前辈好，请教有没有可减少硬膜外导管置入血管的操作技巧？我的操作已经很轻柔，而且穿刺部位也在正中，但这几天每次置入导管时都见有回血，请教大家有没有更好的办法和技巧可以减少这种情况的发生？胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科有，概括起来有六点。曹学明-医院麻醉科

胡灵群，谢谢胡教授，请指教。5月26日凌晨02:50胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科研究发现，有五点可以减少硬膜外置管时置入血管内的方法:1）患者侧卧位穿刺；2）置管前给生理盐水扩张硬膜外腔；3）使用单孔管；4）使用软管（加强型硬膜外导管）；5）置管不超过6cm。5月26日凌晨03:23胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科图一：对避免产科硬膜外麻醉时置管误入血管的策略评估---一项对随机对照性研究的系统综述点击图片，可查看大图胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科图二：患者体位对导管误入血管概率影响的试验结果点击图片，可查看大图胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科图三：置管前通过穿刺针预充液体对于导管误入血管概率影响的研究结果点击图片，可查看大图胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科图四：单孔和多孔导管对于硬膜外置管误入血管概率影响的试验结果点击图片，可查看大图胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科图五：有金属包埋的聚氨酯导管和经典的聚酰胺导管对于置管误入血管概率比较的结果，已经发表和未发表的随机对照研究点击图片，可查看大图胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科图六：置管深度≤6cm和＞6cm对置管误入血管概率影响的比较结果点击图片，可查看大图胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科注：IV=血管内，CSE=腰硬联合麻醉，SBP=收缩压aOxford体位是一种改良的左侧卧体位，由3个L型的充气袋放置于肩下，同时3个枕头支撑头部，使胸廓的中部呈向上的斜坡型。点击图片，可查看大图胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科第六：永远别忘记试验剂量。5月26日凌晨03:27胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科我们提倡预见-预防-预警-应急机制，即，预见-知道可能会血管内置管；预防-现在我们讨论的内容；预警-试验剂量；应急-各项防备措施。5月26日早上07:25廖飞-医院麻醉科有一点不是太理解，为什么单孔管比多孔管可以减少血管内置管？胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科因为试验剂量的时候容易出现假阴性。给了3ml，结果有一部分注射到血管外，心率变化没有达标。廖飞-医院麻醉科单孔管比多孔管容易判断是不是置入了血管，这点我可以理解，因为多孔管有可能部分孔段在血管内，部分在血管外。但是,置管时候单孔管比多孔管可以减少置入血管的原理是什么呢？胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科这是因为如果置入血管内，单孔容易被发现，而多孔不容易被发现。杨锡权-广州市越秀区妇幼保健院麻醉科我的理解是单孔的管子一旦进入血管内，注射药物肯定会出现局麻药中毒反应；而多孔的管子，即使置入血管内，假如前段被血凝块堵塞了，在血管外的侧孔还可以使用，一旦前段的血块通了，就容易出现局麻药中毒的症状。单孔管比多孔管能更早地被发现是否置入了血管。廖飞-医院麻醉科我想曹学明医生想问的问题是如何减少管子置入血管的技巧吧？杨锡权-广州市越秀区妇幼保健院麻醉科但是同样的置管技术，我觉得单孔管并不比多孔管容易置入血管。胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科不一定，管子头端的设计非常重要。杨锡权-广州市越秀区妇幼保健院麻醉科即使是普通的胶管，管子的头端也是圆滑的。廖飞-医院麻醉科我们用的单孔和多孔管，末端都是封闭的圆头。杨锡权-广州市越秀区妇幼保健院麻醉科我现在使用的是加强型的管子，头端是开放的。廖飞-医院麻醉科个人感觉，置管时，阻力较大的容易置入血管；而阻力小的、容易通过穿刺针头端的，基本不会置入血管。杨锡权-广州市越秀区妇幼保健院麻醉科对于普通的胶管，放在包装盒里的前5cm都是比较直的，我会用手顺势捋一捋，让其自然地弯曲形成微小的弧度，以适应穿刺针头端的弯曲，这样置管会容易些，也会减少其穿入血管的几率。杨锡权-广州市越秀区妇幼保健院麻醉科虽说是经验之谈，那也是通过摸索研究才得出来的，关键是行之有效。5月26日凌晨07:56廖飞-医院麻醉科

杨锡权，如果预先弯了，那么以后是否有可能造成打折的几率增高？杨锡权-广州市越秀区妇幼保健院麻醉科没有折弯，只是小弧度捋一捋。石辉-昆明安琪儿妇产麻醉科

廖飞，穿刺包里的导管一般都是盘在一起的，本来就有个弧度。准备置管时，我习惯先在硬膜外腔推注5ml生理盐水，然后使导管的弧度与硬膜外穿刺针出口一致后再置管，效果还可以。廖飞-医院麻醉科

石辉，嗯，我也是先预推生理盐水扩充硬膜外，然后顺着弧度置管。胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科这些都是大家的经验之谈，需要提升到理论和推广应用，需要高质量的研究。胡灵群-美国西北大学芬医院麻醉科产房包括麻醉医生24小时进驻在内的多学科团队快速反应、严密的监控及气道管理，还有齐全的抢救药品包括20%脂肪乳剂，是亡羊补牢、避免恶性事件，并保障母婴安全、确保万无一失的最后一道预见性医疗防线。硬膜外脊髓电刺激镇痛

硬膜外脊髓电刺激镇痛

临床单位：湖北医院湖北医院

先导：年Shedy等发现电刺激猫脊髓后索，疼痛刺激反应被抑制。此后在6名患者脊髓后索直接植入电极，用0.3ms矩形波、50～Hz、0.3～3.0V进行电刺激，全部病例疼痛消失或缓解。

年日本学者下地恒毅、年中国学者郝建英等利用硬膜外导管，在其腔内通过～μ的钢丝，尖端露出5mm制成导管电极，应用连续硬膜外穿刺技术，把导管电极经皮置入到与疼痛部位相对应的脊髓节段背侧硬膜外腔。以硬膜外导管电极为负极，以体表为正极，进行脊髓电刺激，以使病人疼痛获得缓解。最初采用高频或直流电，其后发现低频(1～5Hz)电刺激镇痛效果也显著。但由于该法电极一端直接暴露于体表，电极较难固定且有感染的危险，使该法的应用受到限制。最近，随持久性无线硬膜外间隙通电埋入器(PISCESR)的发明，硬膜外脊髓电刺激(epiduralspinalcordstimulation；ESCS)镇痛在临床上被广泛应用。

摘要

目的：探讨电刺激脊髓背侧对脊髓电位(spinalcordpotential,SCP)的影响。

方法:ESCS主要有两种。一种是经皮的电刺激法，即把导管电极(在硬膜外导管内通过~μ的钢丝，尖端露出5mm)或市售的脊髓电位硬膜外导出用电极与便携式电刺激器连接进行ESCS的方法。该法易于拔出或再置入电极，但由于一端直接暴露于体表，长期留置时电极较难固定，且有感染的危险。因此，此法仅适用于晚期癌痛等安静或只需短期治疗的患者，也用于施行埋入法前的效果确认。另一种是埋入式无线电刺激法，该法使用的PISCES装置由埋入性白金电极、接收器、体外刺激装置和发射天线构成。发射天线与信号接收器之间用电磁诱导传送无线电刺激。只需调节体外刺激器即可确定刺激频率、时间和强度。本装置的刺激范围为0.1～1.0ms、5～Hz，最大输出电压10V。

结果：ESCS对慢性疼痛患者的治疗效果，各家报告不一，平均20%的患者疼痛完全消失，35～60%的患者能够满足镇痛需要，两者合并55～80%的病例可获成功。疗效的差异可能是由于病例的选择和刺激方法不同，观察时间不同所致。

结论：综合所述，电刺激脊髓背侧，使下位抑制性后角中间神经元活化，产生PAD，进而抑制节段性后角神经元活动；另外，诱发的节段性PAD一过性抑制后，产生持续较长时间的促通。这些事实表明：在人类硬膜外腔电刺激脊髓后索，由于驱动下行性冲动，使脊髓后角二次神经元以及中间神经元活动的抑制(高频刺激时)和突触前抑制(较低频率刺激时)同时增强。以上述SCP为指标的研究说明硬膜外脊髓电刺激的显著镇痛作用具有明显的时相(phasic)抑制机理。但这种时相抑制机理尚不能解释低频刺激时和刺激后的残存镇痛作用。

讨论研究

慢性疼痛患者脑脊液中的去甲肾上腺素浓度是正常人的1.5倍，ESCS后显著减少。

ESCS镇痛多采用1ms以下的矩形波，但对刺激频率要求却不同。由于Hz以上的高频刺激虽有镇痛效果，但有肌张力亢进和下肢上举，而难以应用。因此，刺激频率一般由患者自行在1～Hz之间选择一镇痛效果最好的频率数，以有轻度电刺激感(50～Hz的高频时)或轻微肌颤搐(50Hz以下的低频时)的刺激强度为好。一般认为电极位于脊髓表面时刺激域值为0.5V，位于硬膜下间隙时刺激域值为1～3V，而位于硬膜外腔时则需2～6V的刺激强度。埋入式电刺激过程中病人可自由行走，膀胱和直肠功能不受影响。用50Hz以下的低频刺激，受刺激节段支配部位有推拿感,伴有快感、感觉缺失和减退区，有从受刺激节段向颈部扩散的倾向。

ESCS镇痛安全、有效，无严重合并症，且可保持良好的生理状态。村山等报告一例ESCS有效镇痛8个月后，因原发疾病(肺癌)死亡患者的电刺激部位的组织影像学检查,除硬脊膜肥厚外，无其它组织学改变。但近来有因置入电极引起感染和神经损害以及电极断裂的报告。因此，必须注意电极置入时的无菌操作，应缓慢置入，同时密切注意患者反应。另外，还应提高电极强度，限制每根电极的使用次数。

“二胎时代”来了！剖宫产和无痛分娩都用的硬膜外有多危险？大家好，我是57chao，手术包里都是健康科普知识，每周末更新，您可以先订阅以后再看。上篇文章《“二胎时代”来了！剖宫产在腰上打麻醉就是腰麻吗？》我讲了打在腰上但不是腰麻，不光能手术还能分娩镇痛，更可以用来和麻醉医师对暗号的硬膜外阻滞，是不是很神奇呢？（请联想岳云鹏）由于硬膜外安全性高，用途广，现在越来越多的麻醉医生选择这种方式了。说不定，在你家宝宝出生的时候，也需要硬膜外来做剖宫产或者分娩镇痛呢。硬膜外和腰麻不同，风险当然也不同了，小5我今天就来讲讲硬膜外的风险吧。关于腰麻的风险，可以看《“二胎时代”来了！剖宫产要打腰麻，腰麻有多危险？》腰麻和硬膜外的区别1、硬膜外穿刺针和脊髓还隔着两层膜（硬膜和蛛网膜），损伤神经的几率小。2、硬膜外置入导管可以小量多次给药，麻醉药过量的可能性小。3、硬膜外置入导管，有导管难以拔出和折断的风险。每次跟大家说医疗风险，我都觉得为难，说重了大家觉得恐怖，轻描淡写的话就失去了科普的意义。我试着尽量客观说，能找到发生率的我都会写出来，也请大家理性的看。医疗风险虽然可怕，但是发生率低，并且能得到及时治疗的话后遗症更少。一旦风险发生，如果有麻醉医生在身边，能及时发现及时补救的话，就不是那么可怕了。所以这次风险分两方面说，有麻醉医生在身边的（自己就不要害怕的），和没有麻醉医生在身边的（自己要多加注意的）。有麻醉医生在身边的异常广泛阻滞硬膜外麻醉药不是直接打在神经旁边，而是和神经隔着两层膜：硬脊膜和蛛网膜。麻醉药要渗透过才能起麻醉作用，所以需要的麻醉药比较多，是腰麻的5~8倍。每个人硬膜和蛛网膜的渗透性不一样，硬膜外间隙的容积不一样，因此注射相同量的麻醉药麻醉的范围大小不一样。麻醉医生一般会根据身高给药。孕妇大肚子压迫硬膜外间隙，老年人脊柱老化萎缩，都会是硬膜外间隙容积变小，这样同样的药物产生广泛的麻醉效果。病人就会感到胸闷、呼吸困难、烦躁不安，甚至无法呼吸。这时一定要冷静，告诉麻醉医生你的不适，同时大口呼吸，经过麻醉医生处理，很快就会好转。麻药误入蛛网膜下腔发生率0.24%。硬膜外阻滞是要把局麻药打在硬膜外，不能穿破硬脊膜和蛛网膜。而这两层膜是薄薄的，又紧紧贴在一起。穿刺时，医生一不小心穿深了，或者病人在关键时候动了一下，都可能穿破，局麻药就会进入蛛网膜下腔。大量的药可能会把整个脊髓麻醉，这是“全脊麻”。全脊麻时病人神志丧失，需要抢救。麻药误入硬膜下间隙发生率0.17%。硬膜和蛛网膜本来紧紧贴在一起，但仍有可能把药打在两者。本来很窄的间隙里麻醉药迅速扩散，产生和全脊麻类似的结果。局麻药全身中毒反应在硬膜外腔里有很多血管，如果不小心把导管放入血管或者血管破裂，大量的局麻药进入血液。局麻药本来只麻醉局部的神经根，进入血液后，就会通过血液循环作用于全身。大脑和心脏对局麻药最敏感，会发生昏迷和心脏骤停。不过这时都是在手术室，麻醉医生会及时迅速的抢救，一般很少有严重的后果。导管折断发生率0.%~0.2%。硬膜外麻醉都会在硬膜外腔留一根导管，这样就不用一次加很多药（一次加药过多可能引起异常广泛阻滞），还能保证随时加药（保证长时间手术的麻醉效果）。这样在提高安全性的同时也保证了麻醉的效果。但是导管有可能在放置和取出的时候折断。曾经一个放置导管三天术后镇痛的病人，脊柱将导管夹的紧紧的。导管又细，我也不敢用力拔，结果折腾了一下午，请来好几个主任，等拔出的时候导管被拉长了2倍。如果导管折断，需要请脊柱外科医生评估，如果不影响病人生活，可以不需要拔出，否则需要手术取出。没有麻醉医生在身边的头痛硬膜和蛛网膜毕竟只是薄薄的两层紧紧贴在一起的膜，在穿刺的时候有可能会穿破。硬膜外穿刺的针会比腰麻穿刺的针稍微粗一点，穿破硬膜后脑脊液流出的也比腰麻多，因此会发生头痛。一旦出现头痛，应立即保持平躺，同时联系你的管床医生。神经损伤硬膜外穿刺是有创操作，穿刺的位置又是神经丰富的位置，难免有可能损伤神经。穿刺对神经的损伤来自两方面，一是穿刺直接损伤神经，二是穿刺损伤了血管。血管损伤后，有的是营养神经的血管阻塞，造成神经营养不足；有的是出血，血凝固后形成血肿压迫神经。这些一般都发生在出手术室以后。所以我们自己要注意，如果在出手术室后4个小时腿仍不能动或者腿能动后又突然不能动了，要及时联系你的管床医生。硬膜外分娩镇痛到底对哺乳结局有影响吗？一项混合产次的前瞻性观察性队列研究给我们的提示背景

母乳喂养是一个非常重要的公共健康问题，可给母亲和新生儿带来很多近期和远期的益处，如促进子宫复旧、减少产后出血、减少母亲心血管疾病及糖尿病、乳腺癌、卵巢癌的发生率、降低产后抑郁症的风险。目前椎管内分娩镇痛在临床上应用越来越广泛，但其对哺乳的影响众说纷纭。年有一篇纳入23项研究的系统评价探讨了椎管内分娩镇痛和母乳喂养结局的相关性，然而其结果是不确定的[1]。究其原因可能是纳入的研究中只有3项为随机对照研究，其余均为观察性研究，有些纳入研究的效能较低,很多可能影响结果的混杂因素无法控制,例如很少有研究考虑到产妇的哺乳意愿、产次、哺乳经验和工作状态等对哺乳的影响[2]。

AnesthAnalg最新在线发表了一篇以色列拉宾医疗中心Orbach-Zinger等[3]的前瞻性观察性队列研究，纳入了4名经阴道分娩的产妇，探讨了有哺乳意愿的产妇接受分娩镇痛后对其产后6周哺乳成功率的影响，结果值得我们重视和思考。

方法

孕周大于37周的阴道分娩产妇被纳入本研究，年龄小于18岁、有分娩镇痛的禁忌症、服用溴隐亭、不能填写问卷、不能理解希伯来语以及新生儿入ICU的产妇被剔除。

硬膜外分娩镇痛方案：负荷剂量为15ml的0.1%布比卡因+ug芬太尼，维持剂量为10ml/h的0.1%布比卡因+2ug/ml芬太尼,PCA剂量为5ml，锁定时间15min。若发生爆发痛（疼痛评分4）,给与5~8ml的0.25%布比卡因或1%利多卡因。

哺乳启动方案：包括母婴抚触和产后教育支持。所有的新生儿娩出后立即放在母亲胸口皮肤紧密接触20min。哺乳专家在产后每天巡视并指导，此外，医院每天有一小时的关于母乳喂养的讲课。所有时间内都可做到母婴同室。

所有产妇无论是否接受分娩镇痛均被纳入。记录产后3天及6周的哺乳情况，主要观察结果是产后6周的哺乳情况。评估的时间点包括：产后18小时之内，产后3天，产后6周。在产后2小时之内，询问产妇哺乳的意愿及对哺乳重要性的认识，询问经产妇是否有成功哺乳的经验，记录是否实施了分娩镇痛。无哺乳意愿的产妇不纳入最终的研究。产后3天电话随访是否哺乳，对哺乳的产妇进一步询问是否单纯母乳喂养或混合喂养。产后6周电话随访哺乳情况及是否单纯母乳喂养。

比较有无接受分娩镇痛的两组产妇产后3天和6周哺乳情况。多因素回归分析研究产后6周哺乳的影响因素。记录硬膜外芬太尼的总使用量及缩宫素的使用情况。

结果

共例产妇入选，例完成了产后6周的电话随访，有例产妇由于无哺乳意愿而被排除，最终4例产妇纳入分析。其中例产妇接受了硬膜外分娩镇痛，而例未实施。产后6周总的哺乳率为76.9%；与未接受分娩镇痛的产妇（83.4%）相比，接受分娩镇痛的产妇哺乳率明显降低（74.0%，P0.）。使用包括年龄、种族、产次、催产素应用等14个协变量的多因素回归模型发现，分娩镇痛与产后6周哺乳率降低明显相关（OR值为0.60；95%CI为0.40-0.90；P=.）。产后3天的哺乳情况以及在这两个时间点（产后3天、6周）单纯母乳喂养情况也是同样的结果（表2）。

表2根据是否接受分娩镇痛来比较哺乳结局

例初产妇中84.9%接受了分娩镇痛，而经产妇（N=）中仅61.8%接受了分娩镇痛（P.）。经产妇与初产妇相比，产后6周哺乳率明显增高（80.0%vs70.6%;P.），单纯母乳喂养的比例更高(61%vs41.7%;P.)（表3）。

表3根据产次来比较哺乳结局

有哺乳史的产妇产后6周哺乳率明显高于无哺乳史的产妇(84.3%vs66.0%,P.0)。进一步分层分析，在有哺乳史的产妇中，接受分娩镇痛的产妇哺乳率与未接受分娩镇痛的产妇并无明显差别(82.3%vs87.3%，P=.08)。修正的多因素回归模型分析发现，仅之前的哺乳经验可以提高产后6周的哺乳成功率(OR,3.17;95%CI,1.72–5.80;P.)。

是否使用缩宫素并未发现影响产后哺乳率。

分娩镇痛过程中硬膜外芬太尼的总剂量与产后6周的哺乳率无关，但与产后3天的哺乳率相关，产后3天哺乳的产妇硬膜外芬太尼总剂量（μg;IQR,~）明显低于未哺乳的产妇（μg;IQR,~;P.）。

结论

该混合产次的前瞻性观察性队列研究发现，接受分娩镇痛与产后6周的哺乳率下降有关。然而对有哺乳史的经产妇，不论是否接受分娩镇痛，哺乳成功率并无差异。对没有哺乳史的产妇，为其提供个体化的哺乳支持手段和干预措施是简单有效的提高哺乳率的途径。

点评

5年Beilin等[4]发表在Anesthesiology上的研究引起了大家对硬膜外分娩镇痛是否影响哺乳的 　　关于经阴道分娩镇痛，目前的研究主要针对镇痛开始时间、药物浓度、给药模式三个方面。经阴道分娩产程主要分为三个阶段，第一阶段包括潜伏期和活动期，第二阶段分娩期，第三阶段产后期[1]。在不同的阶段，实施麻醉针对的部位也不同，从T10到L1，一直到骶椎段。产科分娩镇痛主要是硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉。CSEA与EA相比，主要的差别是硬膜上有穿通，即通过在硬膜外针管内插入腰麻穿刺针刺破硬脊膜将麻醉药物注入蛛网膜下腔。

　　一项发表于3年的报告，研究麻醉医师会如何选择分娩镇痛方案：麻醉医师倾向于对经产妇、疼痛剧烈产妇、产程后期产妇使用CSEA。跟EA相比，CSEA具有阻滞完善、起效迅速、局麻药用量小、人体组织损伤小、母婴安全度高等优点，但是CSEA更易使产妇产生搔痒，CSEA与EA对分娩模式的影响没有差异[2]。

　　在过去的十几年里，硬膜外麻醉镇痛是分娩镇痛最常用、最有效的方法。硬膜外麻醉镇痛不仅有很好的镇痛效果，而且可以在自然分娩失败时继续用于剖宫产的麻醉。同时选用适当的麻醉药物不仅阻断最敏感的感觉神经，而且不会影响运动神经，因此产妇可保持清醒合作，在不疼的时候还可以下地走动，尤其适合初次生产的产妇。

　　（一）分娩镇痛开始时间

　　关于分娩镇痛开始时间，其实学术界很多专家都讨论过这个问题。过去公认的是在分娩进入活跃期，就是宫缩已经很规律而且宫口开大接近或大于3厘米时开始施行分娩镇痛。也有专家学者认为在分娩潜伏期开始有规律宫缩的时候就可以为产妇进行分娩镇痛[3]。总体来说，椎管内阻滞（硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉）镇痛的时机不影响剖腹产率，只要产妇有镇痛需要即可进行椎管内阻滞。

周捷哈佛大学医医院医学博士（MD）

　　（二）分娩镇痛的硬膜外麻醉给药浓度

　　进入21世纪，美国和欧洲国家开始尝试低浓度的硬膜外麻醉。一篇0年发表在Anesthesiology上的研究报告，使用持续低浓度硬膜外阻滞（0.5％布比卡因＋0.％芬太尼）对比腰硬联合（2.5mg布比卡因＋25μg芬太尼），样本病例总量50例[4]。发现两种操作方案对运动阻滞、疼痛指标、产妇满意度、产妇和新生儿预后、麻醉医师被呼叫次数都无影响，差异点是腰硬联合起效迅速。

　　关于低浓度硬膜外阻滞的最新研究是年发表在Anesthesiology上由Sultan等做的荟萃分析（Meta－Analysis），该荟萃分析包含了例低浓度硬膜外阻滞（药物浓度≤0.1％布比卡因或≤0.17％罗哌卡因）患者和例高浓度硬膜外阻滞患者[5]。通过对比发现，低浓度硬膜外阻滞可以辅助阴道分娩，孕妇行走好，尿潴留减少，第二产程短，但搔痒发生多（在使用芬太尼的情况下）。两种方案在疼痛评分、母体恶心呕吐、低血压、胎心异常、第五分钟Apgar评分、新生儿窘迫等方面无差异，高浓度硬膜外阻滞组第一分钟Apgar评分较好。

　　另外一项年最新的研究，对例孕产妇使用低浓度0.5％布比卡因＋2μg/mL芬太尼实施硬膜外麻醉来观察镇痛效果，结果显示：第一和第二产程报痛率分别为38％和26％，总体超过20％的产妇认为镇痛效果不好[6]。我所在的哈佛大学医医院曾经一段时间内尝试使用低浓度硬膜外阻滞（0.5％布比卡因），有相当比例患者反馈镇痛效果不佳，我们又改回原来所使用的0.％布比卡因实施硬膜外麻醉，镇痛效果明显改善。即使使用低浓度局麻药实施硬膜外麻醉也不一定保证并发症减少。今年有病例报道在使用低浓度的局麻药物施行分娩镇痛也会出现很高位的阻滞[7]。因此，最佳的方案应该是要针对不同产妇的不同情况来制定麻醉方案确定麻醉药物浓度和剂量。

　　硬膜外阻滞局麻药中加入一定浓度阿片类镇痛药物，可以减少局麻药的剂量。此种操作对运动阻滞、疼痛指标、产妇及婴儿的预后都没有影响。所以在硬膜外麻醉里加入一定阿片类镇痛药物对于分娩镇痛是有必要的。

　　（三）硬膜外麻醉分娩镇痛的三种给药方式

　　1.持续硬膜外注入（CEI）：持续镇痛泵泵入或者硬膜外镇痛。

　　2.持续硬膜外注入加产妇自控（CEI＋PCEA）：在持续硬膜外镇痛泵泵入的基础上加患者自主控制注入。

　　3.产妇自控硬膜外注入（PCEA）：完全由产妇自主控制注入。

　　这里建议读者需要注意，很多文献中的PCEA是镇痛泵加产妇自控混合使用，绝大多数的美国文献中的PCEA指的就是持续硬膜外注入加产妇自控。与第一、第二两种方案对比，完全产妇自控注入可减少局麻药和阿片类药物的剂量，不影响产程、运动阻滞、疼痛指标、产妇和新生儿预后及产妇满意度等[8]。

二、分娩镇痛中硬膜外麻醉与腰硬联合的对比评估

　　（一）硬膜外和腰硬联合的Cochranereview2系统评价[9]

　　1.腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉对后续麻醉补救干预没有影响。

　　2.腰硬联合麻醉：起效迅速，有可能引起暂时性运动阻滞，可能出现胎心过缓（胎心过缓需要实施剖腹产）。为控制胎心过缓的发生，蛛网膜下腔注入药物不超过2.5mg布比卡因（参考合适剂量2.0mg布比卡因），高于此剂量引起胎心过缓的可能性会大大增加。

　　3.硬膜外麻醉：药物浓度≤0.％，加少量阿片类药物，如芬太尼2μg/mL，一般不引起严重的运动阻滞，可以考虑行患者可行走性的硬膜外阻滞。但这有一定的风险性，尤其是在没有医护保障措施和家属陪护的情况下，医院摔倒或者受伤。

　　（二）硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉对硬膜外置管失败率的影响

　　腰硬联合可确认硬膜位置，减少硬膜外盲置管的不确定性，同时椎管内给药减少麻醉或镇痛的不完全性，减少再次置管[10,11]。以前使用腰硬联合，可能最终无法确定管子的位置，现在随着技术的进步和硬膜外导管的改进，采用质地软的弯性导管头，已经基本避免血管内置管。腰硬联合麻醉置管总体失败率、镇痛不完全率、镇痛不完全再次置管率、再次及多次置管率均低于硬膜外麻醉。

　　（三）分娩过程中，如果需要把硬膜外导管从分娩镇痛转化为剖腹产麻醉使用的话，硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉两者转化的失败率有何差别？

　　一项发表于2年的研究报告发现：腰硬联合转变失败率（7.5％）和单纯的硬膜外转换失败率（8.5％）处于无差异水平，因此在硬膜外导管转变剖腹产麻醉使用方面，无法区别两种技术方法的优劣，同时研究还发现一个特别的情况：分娩镇痛转变为剖腹产麻醉的过程中，操作者是产科麻醉专业医师的失败率（3％）大大低于非妇产科麻醉专业医师的失败率（11％）[12]。该研究结果提示我们，可能操作医师对硬膜外导管的特点及给药浓度、剂量的熟悉程度会一定程度上降低硬膜外导管的转变失败率。因为在分娩镇痛转换为剖腹产麻醉过程中医师较大的时间压力，如果给药的种类、剂量、浓度控制不好可能就会导致误判和失败。

　　发表于9年《麻醉与镇痛》杂志上一篇对既往18个月由硬膜外镇痛转为剖腹产麻醉失败主要原因的回顾分析[13]，其主要原因有：1.传统单纯的硬膜外麻醉失败率较高，2.有大于2次的突破性疼痛需要医师处理的情况失败率高，3.长产程失败率较高。

　　关于硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉的硬膜外导管转变为剖腹产麻醉的失败率情况，最新的研究是发表于年《麻醉与镇痛》杂志上的一项报告，报告纳入例硬膜外麻醉（EA）（0.％布比卡因＋2μg/mL芬太尼）和例腰硬联合麻醉（CSEA）（3.mg布比卡因＋5μg芬太尼）[14]。对比发现：两者的重新置管率和转变失败率无差异，同时所有的腰硬联合第二产程时间都比单纯硬膜外阻滞的第二产程时间短，腰硬联合麻醉在麻醉完成时间和1小时后疼痛评估方面也明显优于硬膜外麻醉。

　　（四）腰硬联合麻醉中的硬膜外容量扩张

　　最近10年以来的文献提到硬膜外容量扩张（EpiduralVolumeExtension，简称EVE），在临床运用上是比较新的一个概念[15]。硬膜外扩张具体操作是先给予蛛网膜下腔药物，在硬膜外导管置管以后，向导管内不注入药物而是先注入一定容量的生理盐水，此时患者腰麻的层面就是蛛网膜下腔给药的麻醉层面会被提高。实施腰硬联合麻醉中，这种方法可以作为调整平面的一个实际操作技巧。

　　（五）硬膜外麻醉对体温的影响及其他不良影响

　　非妊娠患者的硬膜外麻醉区域血管扩张，加快患者热量散发，患者体温下降。但对于妊娠患者，硬膜外麻醉时体温升高。体温升高的具体原因目前研究还不明确，如果生产后产妇体温升高到一定程度，那么婴儿需要抽血检查是否感染，这是硬膜外麻醉镇痛需要密切 　　头转位的方法是麻醉医师与妇产科医师共同决定的，需要考虑转位以后预期是即刻分娩还是待产，因为这会影响到麻醉方法是做腰硬联合还是单纯腰麻还是其他简单的静脉给药[17]。即使转位完毕，也要考虑转位中可能发生的问题如发生胎盘剥离、胎心异常。一般妊娠后期产妇做体外头转位在手术室中进行，根据产妇情况进行腰麻或腰硬联合，并做好突发情况准备。

四、剖腹产麻醉

　　剖腹产的麻醉：神经轴索阻滞（硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合、蛛网膜下腔置管）和全麻。神经轴索阻滞中的腰麻，最近几十年在欧美国家非常普遍，除非产妇者有严重的禁忌证。神经轴索阻滞使产妇可以目击婴儿出生，避免困难气道及其他全麻问题（食道反流），术后镇痛效果好，减少胎儿药物暴露，减少出血。当产妇拒绝神经轴索麻醉（烦躁或精神异常）、产妇有神经轴索阻滞的禁忌证、产妇紧急情况急诊行剖腹产、医师时间压力大、胎儿特殊情况等可采用全麻。

五、产科相关病例介绍一例

　　24岁女性，年急诊全麻剖腹产，年开始有头痛、恶心呕吐、视力障碍，检查第六神经功能障碍，入院后侧后位腰穿，脑脊液压力超过25cmH2O，其他检查正常，需行第二次剖腹产。

　　诊断及麻醉：神经内科诊断为假性脑瘤，脑脊液的分泌和吸收出现障碍，产生的量高于吸收的量出现颅内高压。内科治疗方法是使用碳酸酐酶抑制剂，也可以行多次腰穿进行减压[18]。该病例剖腹放一定脑脊液缓解颅内高压。

液体管理/产妇脉压差与硬膜外分娩镇痛并发症的相关风险：一项随机对照试验

FluidLoading

83.LappenJR,MyersSA,BolenN,MercerBMandChienEKS:

MaternalPulsePressureandtheRiskofPostepiduralComplications:ARandomizedControlledTrial.

ObstetGynecol;:-.

Anarrowpulsepressuremightreflecthypovolemia.

InthisprospectiveRCTwomenwithnarrowpulsepressure(definedaspulsepressure45mmHgon2consecutiveadmissionbloodpressurereadings)wereallocatedtoreceivea-mL(n=)or1,-mL(n=)fluidbolusatepiduralrequest.

womenwithpulsepressure50mmHgwereevaluatedinthereferencegroupandreceivedmlfluidbolus.

Result:

The1,-mLgrouphadsignificantlyfewerpost-epiduralfetalheartrate(FHR)abnormalities(primaryout