骨转移了,还能做手术吗综述

两分钟了解《骨转移手册》

编者按

当癌症患者发生骨转移了，手术也是一种重要的治疗方式。因为处理这个时期的患者，医生比起治愈患者，更加在乎患者的生活质量，恰恰手术能够较好地解决症状问题。此综述通过解剖结构和其他知识点分开阐述骨转移的手术治疗，接下来将为各位读者一一解读：

1.手术指征

2.骨盆和髋臼

3.股骨近端

4.骨干

5.上肢

6.脊柱和脊髓压迫

7.术前栓塞

8.微创手术

9.预测病理性骨折的风险

10.长骨的其他治疗方法

一、手术指征

手术治疗骨转移的常见指征是什么？

预防性固定濒临骨折的长骨；

病理性骨折或主要关节的固定或重建；

脊髓/神经根减压和/或脊柱不稳定的固定。

对濒临骨折进行预防性治疗要好于骨折发生后再进行治疗，因为患者术后恢复更快，并发症更少。溶骨性病变是病理性骨折最常见的原因。然而，混合性病变和成骨性病变也可因为骨质异常而导致骨折。多数病理性骨折可通过一些手术干预手段获得最好的治疗（图1）。手术的一般指征是负重骨（如股骨）骨折后预计生存期大于1月，或者非负重骨（如肱骨）骨折后预计生存期大于3月。当缓解疼痛、恢复功能或改善生活质量的其他方法都行不通或无效时，也应该考虑手术。

图1.手术

当选择手术作为干预手段时，应考虑下列问题：

单发还是多发骨转移；

患者的身体状况；

转移部位；

骨折情况；

原发肿瘤的生物学行为。

一般说来，让病理性骨折患者快速缓解疼痛、恢复功能的最有效方法是内固定术或关节假体置换术，利用骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，polymethylmethacrylate，PMMA）可进一步加固。

切除肿瘤病灶在治疗病理性骨折中也起着重要作用。切除策略包括:病灶内刮除、边缘切除和广泛切除。通常建议，需要切除导致骨折的肿瘤中心病灶，即使需要暴露骨折部位。切除肿瘤可以达到局部控制肿瘤，从而使得如术后放疗等辅助治疗能进一步提高肿瘤局控率。切除肿瘤后还可以使用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥有效填充缺损，提高稳定性，防止此部位肿瘤进展。

骨转移治疗最常用的是病灶内刮除术。然而，在特定情况下，病灶外广泛切除术也可以提高肿瘤的局控率。特别是有孤立转移灶的患者，因为在治疗原发灶和发展为骨转移之间有一段较长的时间间隔，所以可以应用该术。此外，该术还适用于预后较好的患者。

当骨折通过外固定和辅助治疗即可治愈，或者仅行固定即可改善患者预后时，可以使用闭合性骨折固定技术。

二、骨盆和髋臼

髋臼病理性骨折一般采用手术治疗，适用于临床表现为不可缓解的急性症状、负重受限、持续性疼痛和关节功能障碍的溶骨性髋臼病灶。此类疾病常伴有髂嵴或髂前/后上棘骨折，可采用对症治疗和/或放射治疗等非手术治疗手段。

骨盆转移瘤的手术重建基本原则:

重建骨缺损区；

保留皮质骨及软骨下骨；

切除肿瘤；

获得轴向、内侧及周边结构支撑，使用坚强的内固定和骨水泥。

髋关节在多数日常活动中受力较高。股骨近端受力在行走步态中期可达体重的3.5倍，爬楼梯时可达7.7倍。骨转移所致的髋臼结构不完整可根据骨缺损的位置和严重程度进行分类。为了在术前确定病变的解剖位置，进行影像学检查、评估以制定合适的手术计划是十分必要的。

三维CT重建是影像学检查的首选，通过三维CT能够确定残留骨总量并评估骨盆结构的完整性，检查中尤其应当注意评估髋臼顶部和内侧壁结构。合理的髋臼病变分类应当结合病理解剖学及治疗方案来制定。凯文·哈灵顿（KevinHarrington）创建的分类系统可以评估髋臼转移瘤的骨缺损程度（表6-1）。

如果髋臼结构完整，可以考虑行传统的全髋关节置换术。聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥能够在髋臼内侧壁破损的情况下提供有效支撑。当髋臼内侧壁大范围缺损时，手术治疗可以通过突出长柄将负重应力从缺损区传导至结构完整的髋臼缘。当更广泛的髋臼骨缺损存在时，如同时累及髋臼内、外侧壁时，可采用内植物进行髋臼重建，比如采用斯氏针联合聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥固定突出长柄。股骨近端和髋臼重建的技术要求往往较高，器械失败的情况并不少见。

某些情况下如果不能进行重建，骨盆破坏可以通过髋臼和骨盆切除、下肢截肢进行治疗。还可以采用德尔斯通（Girdlestone）髋关节切除成形术来缓解疼痛，尤其是当患者预后较差时。

三、股骨近端

股骨颈、股骨头或转子间濒临骨折或病理性骨折的治疗通常采用人工股骨头置换术（图2）。如果涉及髋臼，则需要进行全髋关节置换术。股骨粗隆间病变也可以使用髋螺钉联合侧方钢板并以聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥固定的方式进行稳定。术前需拍摄股骨全长X线片以确保侧方钢板能否覆盖病变累及的范围。

图2.原发性肾癌患者接受骨水泥型双动头人工股骨头假体置换进行预防性治疗

股骨转移病灶直径如2.5cm、小于皮质直径的50%并处于低风险部位（即不在股骨转子下），可通过非手术方法治疗。股骨转子下为自小转子至骨干交界的近中1/3处。这段股骨承受了体重带来的巨大轴向应力和股骨头偏心负重造成的巨大弯曲应力。内侧骨皮质受到压应力而外侧骨皮质受到张应力。

四、骨干

当肿瘤累及股骨骨干，使用髓内装置固定是为了固定股骨全长（图3）。第二代和第三代髓内钉是最常用的，可以固定股骨头。

图3.（A）一例溶骨性转移病变伴股骨转子间骨折的前后位X线平片；（B）接受髓内钉重建并固定股骨头手术后的前后位X线平片

当肿瘤累及股骨近端时，可采用髓内钉予以固定。濒临骨折时，应使用远端引流孔使骨髓流出从而减少脂肪栓塞的风险。

五、上肢

在上肢骨折中，无论是濒临骨折还是病理性骨折，其治疗方法和预后并无很大差别。肱骨骨折可使用钢板或髓内钉进行内固定（图4）。Atesok等研究表明，非扩髓肱骨髓内钉可以提供即刻的稳定性和疼痛缓解，有助于早期手臂功能的恢复。对肱骨病理性骨折使用髓内钉和加压钢板内固定的结果进行比较后，Dijkstra等也得到类似结论。

图4.（A）左肱骨的髓内钉内固定；（B）左肱骨病理性骨折；（C）左肱骨病理性骨折的钢板内固定

六、脊柱和脊髓压迫

脊柱转移的手术指征

病理性骨折导致的脊柱不稳定、脊柱畸形进行性加重和/或神经功能受损（图5）；

骨转移导致明显的神经压迫症状；

对放疗、化疗或者激素治疗均不敏感的肿瘤；

肿瘤导致无法忍受的疼痛，或其他治疗（放疗、化疗或者激素治疗）均无效。

图5.66岁乳腺癌患者:颈1、部分颈2椎体上部和齿状突侧方的溶骨性破坏，接受枕部至颈3的融合内固定术

由于合并疾病或免疫抑制的原因，脊柱手术往往伴随严重的并发症。选择手术时需要考虑患者的预期生存、年龄、原发肿瘤类型、身体一般状况和受累脊椎节段数量等。

Finkelstein等对例患者进行建模以研究影响生存率的潜在因素。他们定量研究了术后并发症发生率和与较差生存率、较差功能相关的显著危险因素。术后一个月的死亡率为9%，术后三个月的死亡率为29%。原发肿瘤为肺癌（相对危险系数2.65）、患者年龄（每年相对危险系数1.04）是造成患者术后一月内死亡的主要危险因素。

原发肿瘤的类型是决定患者生存率的主要因素。原发肿瘤为乳腺癌和前列腺癌的骨转移患者具有较好的生存率（一年生存率分别为83%和78%）。相反，原发肿瘤为肺癌和胃癌的，一年生存率仅为22%和0%。对危险因素进行定量研究，可以为患者、家属和医生选择治疗措施及更好地理解手术风险、治疗结果提供客观数据。

研究者对脊柱转移患者接受手术治疗后的生活质量改善情况进行了研究。Wei等使用Edmonton症状评估系统（EdmontonSymptomAssessmentSystem，ESAS）（修订后的9个方面关于症状改善的指标）来评估脊柱转移瘤手术对提高患者生活质量的效果。研究显示，手术可以明显减轻患者的疼痛，并且在其他6个方面有显著改善且无反复。手术的主要好处在术后一个月内即可显现并可稳定持续到术后6个月（随访时间）或患者死亡。

腰背痛是晚期肿瘤患者的常见症状，其中10%的腰背痛是脊柱不稳定引起的。这种由机械运动引发的疼痛往往十分剧烈，只有平卧才能缓解。这种疼痛往往需要接受稳定手术才能减轻。尽管手术会造成一定的并发症的发生或增加死亡率，但对于适合手术的患者来说，效果往往非常理想。

研究还评估了术前神经功能损伤对并发症发生率和生存率的影响，并指出术前神经功能受损患者的术后感染率是71%。术前放疗往往会造成患者神经功能受损。其他研究也指出术后感染率的增加和术前放疗存在一定关系。

总之，计划为脊柱转移患者进行手术前，应当了解肿瘤在椎体的位置、脊柱节段、放疗情况、神经功能受损情况和累及脊椎节段等因素。

脊髓压迫的治疗

20世纪80年代早期，手术是解决脊髓压迫的主要方式。无论转移瘤在脊柱的哪个位置，均采用后路椎板切除术。当脊柱前柱受累时，往往会造成脊柱的不稳定。回顾性和前瞻性研究显示，单独放疗和放疗联合椎板切除术的疗效是相似的，但椎板切除术往往会带来高死亡率和高的并发症发生率。因此，那时传统放疗就成了主要的治疗手段。脊髓压迫常来自脊柱前柱部分，椎板切除术适用于脊柱后部的病灶。

近年来，随着手术方式的飞速发展，完全可以实现在减压的同时进行脊柱结构和稳定性的即刻重建，于是手术仍是脊髓压迫患者一种很好的选择（图6）。

图6.（A）胸椎磁共振显示胸8节段脊髓受压；（B）CT矢状位显示脊柱胸8及多节段转移至骨破坏；（C）术后正位片；（D）胸8侧后方开放减压及椎体成形术后的侧位片

年，Patchell等首次比较了减压手术联合放疗与单纯放疗对脊柱转移脊髓压迫的影响。随机试验表明，手术联合放疗与单纯放疗相比能使更多患者可以行走（84%vs.57%），且保留行走功能的时间更长（dvs.13d）。此外，与单纯放疗相比，手术联合放疗使更多治疗前不能行走的患者重新恢复了行走能力（62%vs.19%）。

每一位患者的手术入路需要根据肿瘤位置、病理类型及需要重建并稳定的方式来选择。不管是前路手术（如经胸、经腹膜后）、后路手术（如椎板减压、经椎弓根、肋横突切除、外侧入路）或者是前后路联合手术，都可以选用。很多研究都显示了手术治疗脊髓压迫的有效性。Wang等和Chen等进行的前瞻性研究，采用侧后方经椎弓根入路联合前路PMMA加斯氏针重建的手术方式对患者进行治疗。这种手术方式分别可以使大部分患者减轻疼痛（96%的患者）并改善或稳定神经功能（80%的患者），均可以使75%术前不能行走的患者重新获得行走能力。

研究表明，前后路联合手术对于胸椎、腰椎肿瘤来说是安全有效的，可以改善患者的疼痛（96%的患者）和神经功能（62%的患者）。Abel等对34例胸椎转移并脊髓压迫患者的研究表明，后路减压固定可以阻止48%的患者的神经功能损伤，改善39%的患者的神经功能。平均生存时间为15.1个月。这些数据比其他文献报道要差一些，作者认为这主要是因为该项研究纳入患者的功能状况较差。

脊柱转移瘤的术前评分系统

为了方便制定脊柱转移瘤的治疗方案，专家们建立了很多预后评分系统（表6-2）。手术适用于预期生存较长的患者（如6~12个月），以更有效地达到长期改善和保持生活质量的目的。而对于预期生存小于3个月的患者，可能不仅不能从手术中获益，反而会增加死亡率和相关并发症。针对患者的生存期，一项包含例各种类型脊柱转移瘤患者的回顾性研究检测了7个评分系统。结果显示，先放疗再手术患者的手术效果较差，因此治疗方式的选择必须着眼于长期目标，这点是很重要的。每个评分系统将患者分为3~4个预后亚群，不同评分系统对各预后亚群的分析有明显差异。

Bauer和改良Bauer评分系统根据预后将患者分为三类:差、一般、好。而其他评分系统仅显示预后差分别与预后一般、预后好之间有明显的统计学差异，但是缺少对预后一般和预后好的群组间分析。因此，Bauer和改良Bauer评分系统是对脊柱转移瘤患者预计生存时间的值得信赖的方法。改良型Bauer评分系统相对简单，仅有4项阳性预后因素，本文作者推荐使用改良Bauer评分系统（表6-3）。

七、术前栓塞

脊柱或四肢转移性肾癌的固定常常伴有大量出血，通常需要输血。虽然其他肿瘤同样会出现血行转移，但是肾癌的血运更丰富，更容易经血行转移。越来越多的证据表明，在骨转移手术治疗前先行术前栓塞是一种安全可靠的能够减少术中失血的方法（图7）。栓塞方法包括使用聚乙烯醇（polyvinylalcohol，PVA）、弹簧圈和泡沫凝胶。操作应在血管造影室进行，之后应在48~96h内行手术治疗，否则栓塞血管会再通。Roscoe等研究了肾癌脊柱转移患者术前栓塞的疗效，8例患者接受术前栓塞，20例患者未接受术前栓塞。这8例患者的平均失血量是mL，而非栓塞组则是mL。类似文献也报道指出，在脊髓减压内固定术前进行栓塞是一种安全有效的方法。

图7.（A）栓塞前血管造影显示肱骨近端肾癌转移的血运丰富，有溶骨性病变和濒临骨折；（B）栓塞后血管造影显示新生血管明显减少；（C）使用非扩髓交锁髓内钉治疗骨折的术后X线平片

八、微创手术

近来，微创手术如椎体成形术（PercutaneousVertebroplasty，PVP）和椎体后凸成形术（PercutaneousKyphoplasty，PKP）已替代开放性手术，成为治疗脊柱转移瘤的可选择方法（图8）。这类微创手术的目的是恢复脊柱的稳定性，进而减轻不稳定导致的疼痛。对于因合并疾病、多节段病变或严重神经损伤而无法接受有创性脊柱手术的患者，这可能是比较好的治疗选择。

图8.手术：椎体成形术

PVP在静脉麻醉下进行。通过椎弓根旁或经椎弓根入路，在实时透视下将PMMA注射入椎体内。PMMA采用半液体状态，可以使渗漏和椎体内压力降至最低。

近来，开放性手术常联合PKP或PVP进行。手术减压后，使用PMMA来增强脊柱前柱支撑力。对于部分病例，使用PMMA还能取代后路内固定术。患者无论是否接受过放疗或耐受情况差，均可以通过单病灶减压联合椎体成形进行脊柱稳定。这样可以消除内固定失败的风险。这种简化方法改善了治疗结果，使得更多患者可以接受手术，而以往多节段固定的并发症发生率却不尽如人意。

转移瘤PVP治疗的并发症发生率约为10%，包括骨水泥渗漏到神经根孔或椎管，导致神经根或脊随受压等。全身并发症包括肿瘤、骨髓脂肪或骨水泥进入血液循环而引起栓塞。无论如何，通过双平面透视、注射期间“实时”影像监测、增加钡剂浓度以便于观察、骨内静脉造影、限制填充量、轻柔缓慢注射和使用高黏性骨水泥等多种方式，PVP操作相关并发症的发生率已降至最低。虽然采用了以上多种措施，骨水泥渗漏仍常有报道。不过，大部分渗漏较少且实际上并不引起神经症状。

九、预测病理性骨折的风险

年，Mirels提出了一项能够预测四肢病理性骨折风险的评分系统。他对78处长骨转移瘤病变进行了回顾性分析，并提出了4项可量化指标（表6-4）。

十、长骨的其他治疗方法

外固定、石膏/支具制动或截肢是治疗骨转移致长骨病理性骨折的可选择方法。前两种方法适用于严重局部病变无法进行内固定，预期生存期较短、通过非手术治疗可以达到充分止痛效果，或因合并疾病而存在手术禁忌的患者。截肢适用于无法重建的四肢病变，尤其是当病变位于肢体远端、特别是足部时，通过安装假肢可以较快地实现症状缓解和功能康复。

参考文献（向上??滑动）

[1]Alvarez，L.，Perez-Higueras，A.，Quinones，D.，etal(.)Vertebroplastyinthetreatmentofvertebraltumors:postproceduralout