脑外伤昏迷患者的康复之路

冰轮杯第三届氧与健

网络科普大奖赛参赛作品50

病例分享：杨某，男性，34岁，年7月乘坐汽车过程中发生车祸，具体受伤经过及伤后情况不详，医院急诊科，经过相关检查，诊断为：1.创伤性蛛网膜下腔出血，2.硬膜下血肿，3.硬膜下积液，4.双侧髋臼骨折，5.肺部感染。患者住院期间行气管切开，经过治疗病情逐渐好转，年08月11日经多方打听知道高压氧治疗可以改善意识障碍，遂就诊于我院并收入心身医学科治疗。入院时意识不清呈嗜睡状态，轻拍时可睁眼，四肢偶有不自主活动，左侧肢体活动优于右侧。给予脱水降颅压、抗感染、营养神经及其他对症支持疗法，同时-08-12请我科会诊。会诊评估：（1）PVS（南京标准）评分：1分，植物状态；（2）四肢肌力查体欠合作，双侧肢体可见不自主活动，但右侧较左侧差；（3）肌张力：正常；（4）鼻饲管进食；（5）气管切开；（6）Barthel指数0分。目前患者需要解决的问题：（1）促进意识恢复；（2）改善双侧肢体运动功能，提高日常生活能力。根据患者病情制定康复促醒方案：（1）高压氧治疗：压力2.0ATA，升压30min,稳压吸氧60min，减压25min，稳压中间休息10min，其余时间全程吸氧，1次/日；（2）高压氧舱内康复治疗：音乐治疗、正中神经电刺激；（3）舱外康复治疗：小脑顶核电刺激、经颅直流电刺激，四肢电刺激、下肢智能训练系统。经过30次治疗后：患者听相声或笑话可被逗笑，PVS评分2分（微意识状态），对疼痛刺激可定位。经过60次治疗后：患者意识状态较前好转，可回答简单问题，于气切处行说话瓣膜治疗，发音良好。经过90次治疗后：患者神清，可回答简单问题，间断言语内容混乱，注意力、记忆力、计算力差，高压氧治疗出舱后于舱外行认知功能训练。经过次治疗后：患者神清，间断言语内容混乱较前好转，患者烦躁，MMSE评分欠合作，BI评分80分（进食5分、洗澡0分、修饰0分、穿衣10分、大便10分、小便10分、上厕所10分、床椅转移10分、行走15分、上下楼梯10分），步行能力可独立步行。

说话瓣膜治疗

坐位于氧舱吸氧

病房行智能下肢训练

经颅直流电刺激治疗

认知训练治疗

认知训练治疗

高压氧次后恢复状态讨论：意识障碍是临床面临的重大难题之一，近些年由于急诊与重症医学的发展，死亡率明显下降，但是昏迷病人比例越来越高，在这种情况下如何正确诊断治疗，早期预警，减少发病率和病残率，是目前临床亟待解决的问题。意识障碍（DisordersofConsciousness，DOC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态(Vegetativestate，VS)和微意识状态(Minmallyconsciousstate，MCS)。慢性意识障碍（prolongedDOC，pDOC）指意识丧失超过28天的意识障碍。脑外伤是pDOC的首位病因，非外伤病因主要包括脑卒中和缺氧性脑病(如心肺复苏后、中毒等)。专家共识中提到关于pDOC的治疗除药物治疗外，还包括高压氧治疗、神经调控治疗等，其中高压氧治疗可以提高脑组织氧张力，促进脑干-网状结构上行激动系统的兴奋性，促进开放侧支循环，有利于神经修复、改善认知，是pDOC治疗中广泛使用的一种方法，专家建议在pDOC早期1~3月开始实施，具体治疗次数尚无定论。本病例于脑外伤后1个月开始介入高压氧治疗，并在高压氧治疗的基础上结合康复促醒治疗，如正中神经电刺激、经颅直流电刺激、音乐治疗、小脑顶核电刺激、肢体电刺激、下肢智能训练系统等，并在患者病情好转的基础上介入认知知觉功能训练改善患者认知，其中正中神经电刺激是将周围神经电刺激产生的信号经脊髓到达脑干、丘脑，并最终投射到大脑皮层，通过增加大脑血流灌注，直接兴奋大脑皮质、增加相应神经递质分泌等达到治疗作用。经颅直流电刺激可以调节大脑皮层的兴奋性，主要是依据刺激的极性不同而引起静息膜电位去极化或超极化改变从而影响自发神经元活动的皮质兴奋性改变。脑外伤后引起的功能障碍多种多样，因此需要针对患者存在的功能障碍，有计划地、针对性地安排康复治疗。后期患者的康复治疗目标：最大限度地恢复患者的运动、感觉、认知、语言等功能和生活自理能力，提高其生存质量。认知是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。脑外伤的认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍及思维障碍等。针对患者的认知障碍进行针对性的认知知觉功能训练，而随着疗程的增加患者的病情得到了明显的改善，改善了患者的预后，减轻家庭和社会负担。氧是生命之源氧是治病之本

作者：医院康复医学二科，池林

主办：中国康复医学会高压氧康复专业委员会

承办：医院，医院第六医学中心，医院，安徽省中科大附一院，内医院，医院。

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