腰椎管狭窄症诊断与治疗

腰椎管狭窄症是指各种原因造成骨性或纤维性结构增生，导致一个或多个节段腰椎中央椎管、侧隐窝（神经根管）狭窄，产生以下肢麻木、无力、间歇性跛行为特征的一系列症候群。临床上多部分病人伴有不同程度腰椎间盘突出，因此，可以伴有腰部或及下肢疼痛。

（一）病因

1.先天性椎管狭窄：随着生长发育，各种先天性因素造成椎管狭窄，可出现临床症状，也称发育性腰椎管狭窄症。

1)先天性小椎管：先天性椎弓根短、内聚，椎管矢状径、横径小。

2)软骨发育不全症：在发育过程中逐渐发生狭窄并出现临床症状。

3)先天性椎弓峡部不连和腰椎滑脱：椎弓峡部软骨增生、椎体滑脱均可造成椎管狭窄。

4)先天性脊柱裂：脊柱裂处瘢痕组织增生和粘连造成狭窄。

2.退变性腰椎管狭窄：最常见。中年后椎间盘髓核含水量减少，物理缓冲作用减弱，应力集中造成椎体后缘骨赘、骨骺离断、后纵韧带骨化、关节突增生内聚、黄韧带增生肥厚、椎管内瘢痕组织增生等导致中央椎管狭窄。椎弓根和关节突关节增生导致侧隐窝狭窄。

3.骨病和创伤造成的腰椎管狭窄：骨病如脊柱结核、脊柱化脓性感染、肿瘤、椎间盘突出等。腰椎爆裂骨折骨折块后移压迫硬膜囊为创伤性腰椎管狭窄。

4.医源性腰椎管狭窄：由于暴力牵引、复位、按摩、手术创伤等原因造成椎管内瘢痕组织增生及粘连、腰椎不稳继发关节突增生、硬膜外粘连。

（二）临床表现

1.症状：多见于40岁以上中老年病人，男性多见。起病缓慢，常有慢性腰痛史。中央型腰椎管狭窄症在腰痛后逐渐出现下肢酸胀、麻木、疼痛、无力，疼痛不重，多不是放射痛，即使出现放射痛，也不是典型的坐骨神经痛。当合并椎间盘突出时出现典型的坐骨神经痛。最典型的症状是间歇性跛行，即病人步行几步、十几步即出现下肢疼痛、麻木、酸胀、无力等症状，当坐下休息一会后症状减轻或消失，又可继续行走，但行走不远症状又出现。间隙性跛行的原因是神经根充血、水肿、血流不畅，神经组织缺血缺氧。症状在病人腰椎伸直、后伸时加重，前屈时减轻。

侧隐窝狭窄症根性痛症状较严重，持续性、不缓解，间歇性跛行不明显。常合并中央椎管狭窄症。

2.体征：症状重、体征少是腰椎管狭窄症的特点。下肢感觉、肌力、腱反射等大多正常。严重狭窄者可引起神经支配区感觉减退、腱反射减弱或消失。侧隐窝狭窄症可有直腿抬高试验（+）。

（三）辅助检查

1.腰椎正侧位X片：可发现腰椎变直、椎间隙狭窄、关节突肥大、增生内聚、神经根管狭窄、椎体后缘骨质增生、骨骺离断、退变滑脱等征象。

2.CT：可清楚显示椎间盘突出、黄韧带肥厚、关节突关节内聚、中央椎管和侧隐窝狭窄的程度，并能精确测量。三维CT重建能立体显示狭窄的部位和程度。

3.MRI：对骨性结构显示不如CT，但对硬膜囊、硬膜外脂肪、脑脊液、脊髓、马尾神经的显示非常清楚。能排除椎管内肿瘤、脊髓肿瘤、脊髓栓系。

（四）诊断要点及鉴别诊断

根据典型病史、临床表现、X片、CT多可确诊，必要时作MRI。主要应与合并椎间盘突出鉴别。后者有放射性坐骨神经源性疼痛、脊柱肿瘤、椎管内肿瘤相鉴别。

（五）治疗原则

1.非手术治疗：卧床休息、理疗、按摩、应用脱水和神经营养药物等。能够缓解症状，但不能解除狭窄。不提倡硬膜外封闭。

2.手术治疗：手术的目的是既充分减压解除神经根和硬膜囊受压、又尽可能保留腰椎脊柱的稳定性。常采用保留部分关节突关节的椎板开窗减压、单侧半椎板切除、保留棘突和棘间韧带的双侧半椎板切除术。全椎板减压术后引起后凸畸形、硬膜外粘连，已经不用。对腰椎失稳、退变滑脱病人可在减压同时行椎间植骨融合内固定手术。经皮化学溶核术有严重并发症如瘫痪的可能性，不宜使用。经皮髓核切吸术不能切除突出压迫硬膜和神经的椎间盘组织，仅靠吸出部分中央椎间盘组织降低椎间盘压力，疗效差，仅适用于凸起型椎间盘突出症，而此类病人均可通过保守治疗缓解。椎间盘镜髓核摘除术（MED）可在直视下切除突出的椎间盘组织，但对于合并腰椎管狭窄、侧隐窝狭窄、中央型腰椎间盘突出症操作、暴露困难，宜开放手术。开放手术的切口和创伤并不比镜下手术大多少。镜下手术需极其熟练，否则有损伤神经根和硬膜外静脉、形成硬膜外血肿的危险。

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图1a,b腰椎关节突增生肥厚致腰椎管狭窄及侧隐窝狭窄。c椎板切除椎管减压椎间Cage植骨融合钉棒内固定术后

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图2a,腰椎管狭窄并腰椎间盘突出术前。b,椎间盘髓核摘除并椎间Cage植骨融合椎板减压钉棒固定术，术毕透视显示椎间高度恢复、Cage及钉棒位置良好。