胸椎管狭窄症的手术策略

本文原载于《中华骨科杂志》年第1期

胸椎管狭窄症（thoracicspinalstenosis，TSS）多见于45～65岁的中老年人，慢性发病多见，发病率男多于女，文献报道胸椎管狭窄症男性占病例总数的83.8%［1］。TSS的病理改变常以某一病变为主，同时伴有其他组织结构的退变。导致TSS的常见病因分为两大类：（1）原发性病理因素，包括黄韧带骨化（ossificationofligamentumflavum，OLF）、胸椎间盘突出（thoracicdischerniation，TDH）、后纵韧带骨化（ossificationofposteriorlongitudinalligament，OPLL）、椎体后缘离断或椎体后缘骨内软骨结节；（2）继发性病理因素，包括由弥漫性特发性骨肥厚（diffuseidiopathicskeletalhyperostosis，DISH）、强直性脊柱炎、氟骨症等继发的黄韧带骨化和后纵韧带骨化［2］。

TSS的发病率尚未见权威统计学数据。亚洲国家报道较多，就分布节段的统计显示，胥少汀［1］报告TSS发病以下胸椎为主，累及T6～T12节段者占87.1%。黄韧带骨化常见于胸椎，好发于胸椎下段；胸椎后纵韧带骨化主要见于中胸椎，发病率为0.8%，低于颈椎后纵韧带骨化的3.2%［3］。TSS常导致严重的脊髓神经功能损害，且一旦出现脊髓神经功能损害，手术是唯一有效的治疗方法。TSS常合并颈椎、腰椎疾患，临床表现复杂，易于误诊或漏诊，加之胸椎手术操作复杂、风险大，特别是上胸椎椎管狭窄症更是棘手的问题，严重影响TSS的治疗效果。本文以“胸椎管狭窄”、“黄韧带骨化”“后纵韧带骨化”、“胸椎”、“thoracicspinalstenosis”、“ossificationofligamentumflavum”、“ossificationofposteriorlongitudinalligament”、“thoracic”作为关键词，在CNKI、维普、Pubmed、ScienceDirect数据库进行检索，并重点选择近5年文献，对本领域的相关研究进展作一综述。

一、TSS的病理、生理特点

脊髓胸段的血供与脊神经分布一样，呈阶段性，吻合支少，侧枝循环供血能力差，容易发生缺血。其中脊髓上胸段及胸腰段是不同来源血供的移行区，易出现缺血损伤。这些血供特点，导致胸段脊髓对缺血耐受极为脆弱，手术操作和病理占位对根动脉的牵拉和对硬膜周围血管网的破坏均可能导致神经损伤及术后神经功能恶化。

胸椎活动度小，存在生理性后凸，椎管容积相对颈椎和腰椎均较小。黄韧带骨化、后纵韧带骨化、硬膜骨化等多种致病因素常同时存在导致胸椎管狭窄。目前，骨化发生的确切病理机制尚不清楚。我们对韧带骨化的病理过程研究显示，胸椎黄韧带骨化发生于退变基础之上，在元素氟、骨形成蛋白等因素的诱导和调控下，胶原合成代谢增强，钙沉积增加［4-5］。骨化的黄韧带可在椎板背侧°范围内对椎体后缘形成压迫，严重者可与椎间盘和椎体后缘接触。此时的脊髓形态常为扁平状，甚至与椎弓根接触，或走行扭曲，功能处在崩解的临界状态［6］。此外，硬膜及神经根周围有丰富的静脉丛，在受压情况下静脉怒张，术中出血较多，止血困难。这些因素均加重了胸椎管狭窄的手术处理难度。

与手术风险较大的颈椎管狭窄手术相比，胸椎管狭窄术后疗效差于颈椎术后疗效［7］。其原因包括：（1）胸椎存在生理性后凸，椎板切除减压术后脊髓后移有限；（2）胸椎受压部位脊髓血液供应相对较差，对于损伤的耐受性更差；（3）因胸廓的存在而致前路手术受限［7-8］。尽管多种手术方式被用于TSS的外科治疗，但是患者术后神经功能下降甚至瘫痪的风险依然较高，对于不同病理表现的胸椎管狭窄，其手术方式的选择尚未达成共识［7-10］。

二、TSS的手术治疗策略

胸椎管狭窄脊髓受累多为“钝”压迫所致，保守治疗一般无效。胸椎管狭窄一旦出现症状，多呈持续进展，延迟时间越长，预后越差。因此，一旦发现临床症状与对应的影像学表现，应尽早手术治疗，避免脊髓进行性受压导致更严重的不可逆性脊髓损伤。手术方式的选择依据胸椎管狭窄的压迫因素、狭窄的节段数、是否合并颈椎或腰椎疾患及患者的全身情况而确定。

（一）以胸椎黄韧带骨化为主的后方压迫致胸椎管狭窄

王全平和陆裕朴［11］报告，84%的胸椎管狭窄患者有黄韧带骨化。对于以胸椎黄韧带骨化为主的脊髓后方压迫，主要采用胸椎管后壁切除减压术［12-13］。“揭盖式”整块椎管后壁切除减压法［14-16］是治疗胸椎黄韧带骨化最为广泛的方法（图1）。通过高速磨钻沿关节突中线开槽，横向减压应包括椎板、双侧关节突的内侧1/2，上下减压应超过受压水平的1个节段，以获得脊髓后方的彻底减压，并且双侧开槽处的外缘应正对脊髓侧方，避免术中严重损伤脊髓。雪原等［6,17］报告采用层揭薄化法，并利用根黄通道减压治疗胸椎黄韧带骨化合并脊髓病，患者术后括约肌、运动JOA评分显著改善，恢复率平均89.7%，疗效优良率95.9%，作者认为经根黄通道游离骨化组织是相对安全、便捷的减压方法。王欢等［18］报告采用经椎弓根后侧方整块切除，避开硬化的皮质骨和骨化的黄韧带，经松质骨两侧由椎间孔开槽和切断椎弓根侧方整块切除后壁、双外侧壁（图2）；该方法不进入椎管，可避免对脊髓的干扰，减压充分，但应防止神经根损伤，剥离硬膜粘连时应避免牵拉和挤压脊髓。

（二）胸椎的后纵韧带骨化或椎间盘突出等前方压迫致胸椎管狭窄

对于胸椎后纵韧带骨化或胸椎间盘突出导致的脊髓腹侧压迫，一般认为手术直接切除致压物进行直接减压是治疗腹侧受压型TSS最理想的手术方式。

到达胸椎管腹侧的入路大致可分为以下几类：（1）经胸或经胸膜外的前入路。该入路可直达病灶，显露好，特别是治疗巨大或突入硬膜内的胸椎间盘突出的首选［3］；但开胸手术创伤大，需保护肺脏和大血管等，术后并发症较多，如肺炎、肺不张、肋间神经痛等［19］；对于上胸椎病变还需要经胸骨入路，术中组织分离难度大，手术创伤大，操作空间狭小，文献报告术后脊髓损害即刻加重接近30％［8,20-22］。（2）经胸腔外的侧前方入路。该入路可充分显露硬膜囊腹侧，用于一期脊髓腹侧病灶切除和腹侧内固定。通过切除肋横关节和肋椎关节，将胸膜剥离，肋骨牵向前外方；切除相应椎弓根和关节面、部分椎板、椎体后缘1/3，暴露硬膜囊腹侧面。病灶切除后，酌情作椎间孔植骨内固定重建稳定性（图3）［7］。该入路深入解剖间隙，虽然技术难度大，手术时间长，但对暴露脊髓腹侧优于其他外侧和后外侧入路［23-24］。（3）后路减压矫形融合术被广泛用于后纵韧带骨化的治疗［9,25-26］。Tokuhashi等［27］对采用后路减压治疗胸椎后纵韧带骨化的疗效进行评估，提出骨化后凸角的概念，即以后纵韧带骨化最凸处为顶点，分别向头侧及尾侧椎体后缘划线，两线夹角定义为骨化后凸角（α）。作者认为当骨化后凸角度＜23°时后路减压有效，骨化后凸角过大时，应考虑前路减压切除致压物（图4）。Yamaza?ki等［26,28］报告采用后路椎板切除减压、钉（钩）棒内固定原位融合治疗胸椎后纵韧带骨化，并与单纯后路减压、前路后纵韧带骨化切除减压进行对比研究，认为尽管前方后纵韧带骨化压迫依然存在，后路减压内固定原位融合也可取得满意的神经功能恢复，且风险低、术后并发症少，值得推荐。张宏其等［29］在后路减压的基础上，采用矫形融合治疗上胸椎后纵韧带骨化，即先行椎管后壁切除，然后采用“弓弦原理”行后路钉棒内固定矫形融合，人为造成“去后凸”，以减小胸椎后凸角度及骨化后凸角度。作者认为矫形成功的关键是解除脊髓前方压迫。需要说明的是，这种手术术后前方的后纵韧带骨化压迫依然存在，远期效果不确定，脊髓损害有术后即刻加重的风险［28,30-31］。

对于上胸椎后纵韧带骨化导致的胸椎管狭窄，可采用“涵洞塌陷法”脊髓减压［32］。由于前大根动脉不能延伸至上胸椎，所以脊髓上胸椎段属缺血区，易发生脊髓缺血而导致脊髓功能损害。此外，上胸椎具有生理性后凸，如对后纵韧带骨化患者仅单纯行后方减压，则脊髓向后漂移有限，而前方压迫依然存在［7］。刘晓光等［32］报告使用“涵洞塌陷法”，通过椎体后壁两侧深层去除椎体后1/4～1/3的松质骨，将作为洞顶的椎体后壁及悬空的后纵韧带骨化压塌，并从侧后方取出后纵韧带骨化块，完成脊髓前方的减压（图5）。作者采用此法治疗26例TSS患者，术后除2例有短暂脊髓功能加重外，其余24例均恢复；平均随访14个月，所有患者症状及Frankel分级均明显改善，无一例发生双下肢瘫痪。该手术方式从后方一次去除脊髓前、后方压迫，对脊髓进行°环形减压，可有效避免脊髓损伤等并发症，属于直接减压，术后疗效肯定。但对于连续型且超过4个脊椎节段的胸椎后纵韧带骨化，为防止脊髓缺血，此方法为相对禁忌证［32］。

（三）胸椎黄韧带骨化合并胸椎间盘突出或后纵韧带骨化致胸椎管狭窄

有数据显示上胸椎椎管狭窄症（T1～4）的病理学改变主要是黄韧带骨化，但有20％～30％合并后纵韧带骨化；67%的TSS（T5～8）同时合并黄韧带骨化与后纵韧带骨化［32-33］。对于胸椎黄韧带骨化合并胸椎间盘突出或后纵韧带骨化的患者，可根据压迫情况选择手术方式。对于脊髓前方压迫较轻者，可选择胸椎管后壁切除减压、椎管成形术。对于脊髓前方压迫重者，可选择前后路联合减压手术、环形减压术及胸椎管后壁/侧前方减压联合“涵洞塌陷法”治疗［33］；该类患者脊髓前后方同时受到骨性压迫，慢性损伤严重，术中、术后并发症发生率高，手术总体有效率偏低。

采用后路行环形减压的最大优点是一次手术即可前后方同时减压。既往研究［7,33-35］虽然报道了后路环形减压的良好效果（图6），但在分离硬膜与骨化后纵韧带粘连时，很容易加重脊髓损伤症状。如果存在硬膜骨化，这种分离操作则难免损伤硬膜囊。对连续型后纵韧带骨化患者，尚需将骨化的后纵韧带分段取出。这些操作均增加了硬膜撕裂、深部感染、脊膜膨出等并发症的风险［9］。Takahata等［34］采用后路切口环形减压治疗后纵韧带骨化并平均随访8年，发现40%的患者出现硬膜撕裂，10%的患者出现深部感染，33%的患者出现术后神经功能下降；同时作者认为环形减压节段越长（≥5），术后效果越差。

Li等［9］对胸椎黄韧带骨化合并后纵韧带骨化的病例分别采用后路椎板切除减压、环形减压及后路减压融合内固定方法进行手术，发现后路减压融合内固定组神经功能恢复率（62.7%）与环形减压组患者（65.1%）相近，均优于单纯后路减压组（46.5%）；与环形减压组相比，后路减压内固定组术中、术后并发症发生率更低，远期随访疗效满意。这些结果提示，后路减压融合内固定是治疗胸椎黄韧带骨化合并后纵韧带骨化的安全、有效方法。

三、TSS合并颈椎管狭窄（后纵韧带骨化）

文献报道胸椎黄韧带骨化病例中48.8%合并脊髓型颈椎病（cervicalspondyloticmyelopathy,CSM）或颈椎后纵韧带骨化，颈椎后纵韧带骨化合并胸椎黄韧带骨化的比例为5.99%～7.36%［15,36］。因此，在诊疗过程中应警惕TSS合并颈脊髓病的可能性。对仅有下肢上运动神经损害表现而无或仅既往有上肢神经损害表现者、经颈椎手术后上肢神经损害症状明显减轻或消失而下肢症状加重者、影像学检查发现多节段尤其是下颈椎的连续型或混合型后纵韧带骨化者、合并弥漫性特发性骨肥厚症者需进一步行胸椎MR检查。另外，颈椎MRI发现上胸椎黄韧带骨化时应进一步行胸椎MR检查［15,36］。

无上肢神经功能异常的脊髓型颈椎病与TSS表现相似，病变责任节段不易区分。由于神经病变范围和受累结构不同，所以脊髓型颈椎病的临床表现不一，肌力减损不易从客观上辨认，而且感觉异常多无相应的整齐平面，不像严重的脊髓损伤常因有较清楚的感觉和运动障碍平面及反射异常而容易定位。为判定目的椎间的确切部位，此时更需要细致的影像学资料，MRIT2WI脊髓受压区高信号是病变重要的证据［37］。

TSS的治疗必须考虑到上述特点，只有综合分析颈、胸、腰段所有致病因素制定手术方案，才能获得最佳疗效。陈仲强等［15-16］认为，当胸椎黄韧带骨化合并脊髓型颈椎病时，如果上、下压迫均较严重，原则上先行颈椎减压，二期行胸椎管后壁切除减压；如果黄韧带骨化位于上胸椎，则上胸椎减压可与颈后路椎管扩大成形术同期进行；如果下肢症状严重而上肢症状轻微，则先行胸椎减压手术。值得注意的是，该报道提示分期术后神经功能恢复优良率（50%）低于一期手术（90%）［15］，这可能与分期手术延长了术前病程有关，而术前病程与手术疗效密切相关［38-39］。因此，对于颈、胸段均需减压的病例，在患者一般状况、减压范围等条件允许下，应尽量考虑一期颈椎后路减压及胸椎管后壁切除减压［15］。

四、TSS合并腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症

胸椎管狭窄的早期症状多以下肢麻木、无力和间歇性跛行为主，与腰椎管狭窄症表现相似，尤其是发生于下胸段的胸椎黄韧带骨化。当患者同时存在腰椎管狭窄或椎间盘突出时，容易忽视对下胸段的进一步检查，从而造成下胸段TSS漏诊，延误诊断与治疗［40-41］。对于胸椎黄韧带骨化程度严重、减压节段长（超过4节椎板）者，应先行胸椎管后壁切除减压，再行腰椎后路减压；当合并严重的神经根或马尾损害者，可先行腰椎后路减压术；对于胸椎黄韧带骨化程度相对轻者，可一期行腰椎后路减压（或联合植骨融合内固定）与胸椎管后壁切除减压、植骨融合内固定术［42］。我们对合并腰椎管狭窄症的下胸椎黄韧带骨化患者一期行胸椎管后壁切除减压、腰椎后路减压、植骨融合内固定术，并进行平均42个月的随访，发现患者术后视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）均较术前明显改善［42］。

五、其他注意事项

（一）手术责任节段的判定

由于脊髓有一定耐受压迫和适应变形的能力，所以影像学显示的脊髓狭窄部位不一定是神经功能障碍的病变所在。因此，TSS的诊断必须依靠影像学狭窄和相应的神经功能异常双重证据。由于中上胸椎的神经走行近于水平，且椎管面积和容纳的脊髓相对狭小，所以常有清晰的与病变脊髓节段相对应的感觉障碍（皮节）平面。下胸椎病变可为单纯脊髓、单纯马尾或混合受累，神经功能异常表现多样，此时肌腱反射异常有重要的定位价值［37］。

对于多节段的胸椎后纵韧带骨化，刘宁等［43］对胸椎黄韧带骨化侵占椎管面积与神经损害的关系进行研究，认为CT椎管面积残余率＜80%可以作为胸椎黄韧带骨化引起脊髓损害的影像学标准。近来有研究者介绍用硬膜外导管电极刺激下段胸脊髓，并记录脊髓诱发电位，同时通过位于颈部皮肤表面的生物磁力计（biomagnetometer）测量脊髓的诱发磁场，根据传导速度及幅度的下降情况评价脊髓损害，有望用于定位胸椎管狭窄责任节段［44］。

胸椎管狭窄责任节段的准确定位是治疗胸椎管狭窄的前提，有助于提高手术的精确性，减轻创伤。陈仲强等［15-16］认为，对于连续型的胸椎黄韧带骨化应尽量一次全部切除减压；对于跳跃型的胸椎黄韧带骨化，如果对脊髓均有明显压迫，应一期或分期手术减压，若其中某一节段的黄韧带骨化仅压迫硬脊膜，则可予以保留，以减少手术创伤。

（二）融合内固定的使用

胸椎后凸畸形和节段间失稳是导致术后胸脊髓神经功能恶化的一个重要原因。Yamazaki等［28］通过研究不同术式治疗TSS的远期效果发现，一期后路椎板减压、内固定融合术后胸椎后凸维持好，远期效果理想，并认为应用内固定有如下作用：（1）联合前路植骨可减少局部后凸形成，从而间接减压；（2）预防术后后凸畸形，防止对脊髓形成“弓弦”样压迫；（3）在植骨融合前稳定脊柱并增加植骨融合率。陈仲强等［15］回顾性总结例“揭盖式”胸椎管后壁切除术治疗胸椎黄韧带骨化病例，对其中资料完整的13例胸腰段减压患者分析发现，在平均58个月的随访中，7例出现胸椎后凸加重，Cobb角平均增大10.3°，且角度变化均发生于减压节段。我们对下胸椎黄韧带骨化合并腰椎管狭窄患者进行回顾性研究也发现，患者下胸段Cobb角较术前明显增加，出现病理性后凸，尤其在女性患者进展较快。因此，我们认为对下胸段胸椎黄韧带骨化合并腰椎管狭窄的女性患者，应同时对减压的下胸段应用植骨融合内固定以恢复胸腰段的张力带结构，从而维持胸腰段的生理性曲度，避免病理性后凸加重［42］。

Palumbo等［41］对12例胸椎管狭窄患者进行平均62.4个月的长期随访发现，其中5例早期恢复良好，随后因脊柱畸形/不稳、复发狭窄而导致神经功能恶化。Yamazaki等［28,31］对单纯椎板切除减压术后神经功能恶化的患者再次行后路融合内固定术，术后患者神经功能逐渐改善。因此，作者建议对后纵韧带骨化者行后路椎板减压同时应行后路融合固定。Matsumoto等［45］研究发现，后路减压后器械固定是影响胸椎后纵韧带骨化术后疗效的影响因素之一，故作者认为椎板减压术后应行器械固定。这些结果提示，后纵韧带骨化行后路减压术时，后路器械融合固定有助于达到理想的神经功能恢复。

总之，TSS一旦明确诊断应尽早手术，并应根据患者病理因素，并结合影像与临床症状选择合适的手术方式。综合研究结果显示，椎管后壁切除减压植骨融合内固定术、“涵洞塌陷法”脊髓环形减压术是安全、有效的手术方式。当胸椎后纵韧带骨化合并黄韧带骨化、胸椎管狭窄合并颈椎和（或）腰椎管狭窄时，应依据脊髓损害症状分期手术，但预后相对较差。

参考文献(略)

（收稿日期：-09-25）

（本文编辑：闫富宏）

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