脊髓损伤的康复病例讨论

病史资料提供：陈勇副主任医师

病历摘要

患者：张xx，男，26岁，外出务工工人，住院号：。

主诉：外伤致肢体活动障碍4小时。

现病史：患者于4小时前不慎由楼梯摔倒，随即四肢及躯干活动障碍，无不省人事，无意识模糊，无逆行性遗忘，无呼吸困难，无血尿、无恶心、呕吐，无头晕、头痛不适。遂由同事送其到“医院”，查CT考虑颈椎骨折，予激素冲击、甘露醇脱水、补液及多巴胺、去甲肾上腺素维持血压，考虑右下肢骨折，予右下肢石膏托外固定处理后，为进一步治疗呼我院急救车送回我院，急诊予完善头、胸、颈椎、胸椎、骨盆CT，收入我科进一步抢救治疗。伤后患者精神差，未进食，急诊带入尿管、右下肢石膏托外固定。

专科检查：神清，颈部颈托外固定，四肢肌力0级，肌张力减弱，感觉平面锁骨下缘，神经反射消失，病理反射未引出。右下肢石膏托外固定。

治疗经过：入院后予完善各项检查于-10-06送手术室全麻下行颈椎前路Ｃ4/5、C5/6间盘摘除、Ｃ5椎体次全切除、椎管减压、钛网植骨植入融合、前路钢板内固定术+右股骨骨折切开复位、钢板内固定、同种异体骨植骨术，术程顺利，术后安返病房，继续予脱水、激素冲击、营养神经、抗感染、高压氧及针灸等治疗于-11-1日转入我科。

转入查体及简单评估：神志清，生命体征平稳，全身皮肤未见明显红肿、皮下出血、瘀斑及皮肤缺损。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部稍胀，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。

关节活动度检查：右膝关节屈曲受限，屈曲90度，余关节正常；

运动检查：四肢肌肉普遍萎缩，下肢明显。徒手肌力检查：双上肢肱二头肌5级，伸腕肌（桡侧伸腕长短肌）2级，肱三头肌2级，中指深屈肌1级，小指外展肌0级，双下肢肌力0级。

感觉检查：感觉平面C5以上针刺觉及轻触觉正常，C6以下针刺觉及轻触觉减退（其中左侧T12以下深浅感觉完全消失，右侧保留）。

留置尿管导尿。肛门深部压觉（DAP）存在，未触及肛门括约肌自主收缩。

平衡能力：没有坐站平衡。

日常生活能力：barthel指数0分，完全依赖。

辅助检查：

入院时（磁共振检查，-10-3））：C5椎体粉碎性骨折伴相应水平椎管狭窄并C4-6椎体平面脊髓挫裂伤；C1～C4椎体前间隙积液、积血；椎旁软组织挫伤。

患者于-10-06送手术室行：

颈椎前路Ｃ4/5、C5/6间盘摘除、Ｃ5椎体次全切除、椎管减压、钛网植骨植入融合、前路钢板内固定术+右股骨骨折切开复位、钢板内固定、同种异体骨植骨术。术后复查右侧股骨X光片：

颈椎CT片及三维重建图

转入诊断：

1.第5颈椎粉碎性骨折并颈髓不完全性损伤(ASIA分级B级，损伤运动平面：C5,感觉平面C5)神经源性膀胱神经源性直肠2、右股骨中段骨折（术后）

转入我科后予营养神经、改善循环、抗凝、止痛、补钙及综合物理因子、针灸及运动康复等治疗后，患者精神状态稍改善，右膝关节活动度改善，但患者直立位头晕明显，斜床训练仅能在40度维持短时间，患者胃钠欠佳，夜间睡眠差，康复主动性不高，情绪欠稳定。并于-11-13日出现发热，最高体温38.5度，伴有留置尿管引出混浊尿液，查尿常规有白细胞（+++），考虑存在泌尿系感染，于当天加用左克抗感染治疗，3天后患者仍有发热，予连用头孢噻亏舒巴坦1.5q12h应用，患者于-11-17日出现体温降到正常，但仍有体温波动，患者夜间睡眠差，诉双下肢麻痹不适难受。

患者一周的体温波动情况

患者部分长期医嘱

患者转入后实验室检查：

血常规（-11-13）：白细胞13.06x10^9/l,中性粒细胞86.20%，血小板及红细胞正常。

CRPmg/L

血常规（-11-16）：白细胞5.85x10^9/l,中性粒细胞61.50%，血小板及红细胞正常。

CRP49.84mg/L

凝血功能（-11-13）：PT-INR4.83

凝血功能（-11-16）：PT-INR1.43

电解质（-11-16）钠.54mmol/L钾4.91mmol/L氯91.79mmol/L。

患者讨论的目的：1、患者考虑为泌尿系感染，诊断是否明确，抗炎治疗是否需要改变。

2、患者是否存在焦虑抑郁，目前治疗方案是否需要改变。

3、患者的康复目标应该怎么定才合理。

4、下一步治疗需要如何改进。

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