10kHz高频脊髓刺激治疗慢性疼痛澳大利

文章来源：PainPhysician-05编译：孙晨力医院疼痛科

目前，腰背痛已经在澳大利亚所有负担中位列第一，而在世界范围内位列第六。它为患者、家庭、社区、医疗系统、产业机构以及政府机构带来了巨大的经济负担。减轻以慢性腰背痛为主的疼痛已经成为了一种挑战。脊髓电刺激（SCS）对于慢性疼痛患者而言是一种可行的治疗方法。既往研究表明：接受SCS治疗后，患者反馈疼痛、生活质量和运动能力都有所改善。另外，镇痛药物的使用也有所减少。然而，传统的电刺激治疗可能会导致感觉异常。因此，10kHz高频电刺激（HF10疗法）应运而生。该技术是一种新型神经电刺激治疗，它使得SCS在治疗慢性疼痛方面取得了明显的进步。同传统电刺激治疗一样，HF10SCS也能够克服诸如非理想的痛性电刺激以及体位改变所致的电刺激休克在内的一些副反应。已有研究对HF10SCS的安全性已进行了评估，称其不良反应的发生率与传统SCS相似，且在治疗后24个月时仍未发现神经功能受损或障碍。该疗法的作用机制涉及宽动态范围（WDR）神经元活动。WDR神经元在慢性疼痛发病机制中高度活跃；它们受到初级传入神经元发出的各种刺激，若受到反复刺激，它们的反应性和疼痛信号传递就会增强。高频电刺激可能抑制WDR神经元的反应性，从而可以改变脊髓慢性疼痛的信号传递。本文所介绍的这项研究旨在报道澳大利亚在HF10SCS治疗各部位慢性顽固性疼痛方面的临床经验，而这些患者常规治疗方式难以奏效。作者团队采集并分析了自HF10SCS在澳大利亚获批以来3家当地疼痛诊疗中心的数据。年6月至年12月期间，共计名患者接受HF10SCS试验，如试验成功，则进行永久植入式治疗。作者分别在初始、试验后以及植入后3个月和6个月时进行疼痛评分（数字疼痛量表-NPRS）和功能评估（Oswestry功能障碍指数-ODI及活动耐受时间）。患者年龄分布在19到91岁之间。初始情况详见表1。研究中所使用的Senza可充电式HF10SCS系统是由Nevro公司（位于美国加州MenloPark）研发的。年6月在澳大利亚获批用于治疗躯干和/或四肢的慢性顽固性疼痛。该设备将双股导丝置于硬膜外腔，并利用脉冲发生器发出电刺激，频率可达10kHz。0.1-3.0mA振幅、10kHz的电刺激不会引起感觉异常。在X线透视下，将2枚临时电极置于背侧硬膜外腔内的正中线处，交叉覆盖靶点。根据制造商的建议，治疗腰腿痛时应将导丝放置在T8到T11节段，主要的解剖靶点在T9/10椎间盘处。根据临床经验，颈臂痛的解剖靶点在C2/3椎间盘和C3、C4椎体。检查阻抗并确保导丝能够达到皮层以连接体外设备。术中没有进行感觉异常的测试。根据患者情况进行程序的初始设定。然后，对患者进行7到14天的HF10SCS治疗。试验期间若镇痛效果不佳则调整程序。在拔除导丝时，绝大多数患者接受了胸椎或颈椎的平片检查以证明导丝是否移位。如果总体疼痛程度较初始减轻50%以上则认为试验成功。然而，实际治疗时并不像临床试验，患者如果在试验期间镇痛效果、功能改善和/或药物使用减少较为显著，则可以进行植入式治疗；其他临床指标如果合适也可采用。患者没有感觉任何明显改善则认为试验失败，也不会进行植入式治疗。Senza脉冲发生器的永久性植入也是通过类似上述的方式，将导丝经皮置于靶点。检查设备并调整导丝位置以确保可以在X线正侧位像上观察到。将导丝固定于棘突的韧带上，然后穿过组织将导丝连接至脉冲发生器上；根据医生的判断，将发生器置于腹部两侧或者前腹壁的皮下组织中。最后，冲洗术区并逐层关闭切口。术中未进行感觉异常测试。在之后的1到2天中观察治疗效果，并要求患者在之后的6周内避免进行重体力劳动以防导丝移位。名患者中，有人（73%）表现为阳性实验结果并且进一步植入了电刺激装置。腰腿痛患者的试验成功率最高（81%），其次是单纯腰背痛患者（72%）。在所有患者中，那些采集到数据的患者平均缓解了50%的疼痛，该效果在植入后6个月时仍能维持。传统SCS治疗失败的的患者中有68%的人试验结果为阳性，他们在6个月时疼痛缓解程度平均达到了49%（p0.）。此外，还能够观察到所有患者的功能有所改善。植入后3个月时ODI平均降低7分，而植入后6个月时ODI降低了8.6分（21%）。这与6个月时的NPRS呈明显正相关（r=0.，P0.）。还能够观察到坐、站立和行走的耐受程度有所改善。在6个月时坐的耐受程度中位数改善了40分钟，而站立和行走耐受中位数改善了15分钟。植入后6个月时的NPRS还与站立与行走耐受程度呈负相关。由于数据是回顾性采集，因此丢失不可避免；主要原因在于未进行数据的统一采集，还有部分患者没有随访到。此外，患者群体具有差异性也会对结果产生影响。患者还对那些疼痛没有减轻的患者进行了原因分析，可能的原因包括混杂的病理因素（新发和/或陈旧）、试验前NPRS偏低、试验成功与否是根据患者获益而非疼痛定义、设备/固定位置疼痛、导丝移位、组织再生填充（损伤后）以及感染。设备编程和检修等更为详细的方面不在讨论范围之内。尽管如此，该项研究仍能够表明HF10SCS对慢性顽固性疼痛患者的的疗效获得了明显提高。相较传统SCS是一种可行的治疗选择，且该疗法不会造成感觉障碍且成功率高。从而也说明该疗法对上述部位疼痛的治疗有效，尤其是对那些传统SCS难治的患者。而对那些既往传统SCS治疗失败的患者而言，这项技术也能使他们的疼痛得到缓解。

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